从《金匮要略》探讨自身免疫性疾病调治思路

白 星，陈翻娥，景燕燕，李卫强，2

（1.宁夏医科大学中医学院，银川 750004；2.宁夏少数民族医药现代化教育部重点实验室，银川 750004）

自身免疫性疾病是指机体自身免疫应答紊乱，从而引起抗原抗体复合物广泛产生，造成机体自身组织器官损害的病变。此类疾病多起病隐蔽、病程较长，诊断以自身抗体检测阳性为主，临床发病率较高，治疗主要应用非甾体类抗炎药物、激素和免疫抑制剂，但长期使用会产生诸多毒副作用，且部分患者会产生耐药，导致疗效下降，甚至无效，给患者带来较大的痛苦。中医学虽无自身免疫性疾病的病名，但其中许多类似疾病早在《金匮要略》中已有记载。本文就《金匮要略》中涉及自身免疫性疾病的方证进行归纳，并从中总结影响自身免疫性疾病的主要脏腑及中医核心病机，分析相关诊疗用药，以期为临床应用经方治疗此类病证提供思路。

1 方证探析

1.1 白塞氏病

白塞氏病（Behcet disease，BD）是一种不明原因的以自体炎症性血管炎为主的全身免疫系统疾病，可累及多组织脏器，其主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃烂及眼睛葡萄膜炎、皮肤病变等，发病机制尚不明确，可能与遗传因素的易感性、环境因素及免疫有关[1]。目前以临床表现为诊断标准，参以自身抗体检测，主要选用激素、免疫抑制和调节及局部对症药物治疗[2]。

BD 与《金匮要略》中所载之狐惑病临床表现相似，“狐惑之为病……蚀于喉为惑，蚀于阴为狐……甘草泻心汤主之”。“蚀于下部则咽干”，表明该病以咽喉及二阴的溃烂为主要表现。张仲景选用调和脾胃功能之甘草泻心汤为治，表明其发病由中焦脾胃阳气损伤，脾虚运化水湿无力，湿浊内生，久而蕴热，湿热于内灼伤脾之所主——肌肉四肢，而见疡证，即《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于火”，湿热火毒上达于口表现为脾所主之口腔溃疡。

同时，黄元御《四圣心源》曰：“脾为己土，以太阴而主升，胃为戊土，以阳明而主降。升降之权，则在阴阳之交，是谓中气……脾升则肾肝亦升”[3]，“脾气左旋，助肝气上升”，若脾胃气机升降失常，影响肝胆气机疏泄，临床可见湿热下注肝经则表现为肝经所循行之二阴溃烂、其所在之目窍“目赤如鸠眼”与“目四眦黑”等眼部病变。

1.2 虹膜睫状体炎

前葡萄膜炎（anterior uveitis）又名虹膜睫状体炎（iridocyclitis），虹膜发生炎症后常影响睫状体，故单独的虹膜炎或睫状体炎较少见，二者常同时发病，临床表现为畏光、流泪、眼痛、视物模糊，虹膜红肿热痛[2-4]。此病与自身免疫因素密切相关。目前主要使用激素及免疫抑制剂治疗。其病位在中医为黄仁，居风轮里层，即角膜之后，为足厥阴肝经所属[5]，其目赤肿痛症状与《金匮要略》狐惑病中赤小豆当归散证相似：“初得之三四日，目赤如鸠眼，七八日，目四眦黑。”

《素问·金匮真言论》曰：“东方色青，入通于肝，开窍于目”。又《灵枢·大惑论》亦有：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”，全身之精气可通过肝之疏泄功能上注于目，又肝藏血，“目受血而能视”，肝精血充足方可滋养目睛使其功能正常发挥[6]。

赤小豆当归散证之目赤肿痛因于肝经湿热，上犯于目，目睛失养而现火热之眼目肿痛流泪，甚则可瞳神缩小等症。张仲景选方赤豆当归散，化湿清热，解毒化脓，兼以养血柔肝。《金匮玉函经二注》曰：“用赤豆、当归治者，其赤小豆能消热毒，散恶血，除烦排脓，补血脉，用之为君；当归补血、生新去陈为佐；浆水味酸，解热疗烦，入血为辅使也”。赤小豆芽清热解毒而又能主肝气生发，遵叶天士之“忌刚用柔”，避免苦寒直折之弊。

1.3 特发性血小板减少性紫癜

特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是发于免疫系统和血液系统的疾病，临床表现为皮肤黏膜出现瘀斑、瘀点以及内脏出血。因自身免疫功能受损而致血小板破坏、减少，进而引起出血性疾病，以糖皮质激素、丙种球蛋白等免疫抑制剂治疗为主，部分患者则以脾切除术治疗[7]。

《金匮要略》所论阴阳毒病与此病症相似：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹……阴毒之为病，面目青，身痛如被杖……”，此证以头面部及身体发斑为主症，与ITP 临床表现相似。从本证所用之升麻鳖甲汤方中药物升麻、当归、蜀椒、甘草、雄黄、鳖甲来看，本证当为肝经郁久化火，毒热深入血分，血损毒结，热迫血络而血溢脉外，症见身体皮肤之瘀点瘀斑。肝体阴用阳，以血为用，该病选用升麻鳖甲汤为主方，以当归滋养肝体阴血为基础，合以升麻、蜀椒、雄黄清散热毒，取火郁发之之意。鳖甲滋阴潜阳，引诸药入血分而散火、活血散瘀。诸药合用也体现出该病与肝经毒热相关，从肝而治之特点。

1.4 咳嗽变异性哮喘

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以咳嗽和支气管高敏性为特征的疾病，表现为阵发性夜间加重型干咳，遇冷空气后加重，高发群体为儿童。目前认为是由持续或间歇性过敏原暴露引起的慢性炎症性疾病，其机制与过敏反应和免疫反应失调相关[8]，临床以糖皮质激素及支气管扩张剂治疗，虽然可缓解症状，但长期使用会导致肝肾功能的损伤。

CVA 与《金匮要略》中记载咳嗽上气病相似：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”，“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满”[9]。从所论证候及方药来看，该病与肺脾气虚、痰饮稽留有关。脾为生痰之源，脾虚不能温化水饮，则饮邪内留，胃气不能助肺气下降，饮邪循经上犯于肺而见肺气上逆之咳喘，故曰肺为储痰之器。

射干麻黄汤重点在于生姜、细辛、五味子温肺散寒化饮，合以大枣、半夏健脾补气化痰饮。桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，重点在于干姜、细辛、五味子温脾宣肺，茯苓、甘草健脾化湿。二者均在治疗中应当紧扣肺脾本虚之机，注重健运脾胃后天之本从而调动自身正气以祛邪。

1.5 溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是主要侵及结肠黏膜的慢性非特异性炎症性肠病，临床表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便等[10]，其发病与自身免疫功能失调有关，主要采用激素、免疫抑制剂等结合对症或手术治疗。UC 从临床表现而言属中医学“下利”范畴，张仲景在《伤寒论》厥阴病篇专列下利治疗，《金匮要略》亦有下利专篇，表明其发病与肝之气机疏泄失常密切相关。

《灵枢·本输》中载：“大肠小肠，皆属于胃，是足阳明也”，即肠道属阳明胃腑，秉承胃腑气机通降之机。从张仲景在《伤寒论》《金匮要略》治疗下利所论之方来看，涉肝经阴寒之吴茱萸汤证、血虚肝寒之当归四逆汤及其类方、胆热下迫肠腑之小柴胡汤证、肝经湿热下迫肠腑之白头翁汤证以及厥阴寒热错杂证之乌梅丸证。结合以上方证，我们可以看到张仲景所论之下利，特别是与UC相似之白头翁汤证、乌梅丸证均属于肝热下迫肠道，火热灼伤肠腑而化疡疮，即《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于火”。其中白头翁汤中以白头翁、秦皮、黄连清利肝经湿热，凉血解毒止利。乌梅丸中以乌梅酸敛柔肝养肝，当归补养肝血，细辛、干姜、附子、川椒、桂枝、人参温脾补气散中焦之阴寒，黄柏、黄连泄下焦肝经之湿热。所以，对于我们临证中治疗UC，特别是难治性UC，从肝脾而治，养肝柔肝，健运脾胃，具有较好的借鉴意义。

2 脏腑病机分析

人体的免疫功能是机体健康的重要保障，这与中医学所言之正气相似，即《素问·刺法论》所言：“正气存内，邪不可干”。从以上张仲景在《金匮要略》中涉及自身免疫性疾病的相关方证分析来看，此类病证主要涉及肝、脾两脏，兼及相表里之胆、胃。

2.1 从脾而论

《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。脾胃化生人体生长所需之精气，为后天之本，故《医宗必读》曰：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者，故曰后天之本在脾”。

脾为五脏之轴，胃为六腑之首，脾胃为水谷之海，气血生化之源，在气的生成过程中起着枢要作用。脾胃化生水谷精气，为生命活动提供物质基础，同时又参与宗气的生成，滋养先天之精气。因此，后天之本所化之气血是正气之源，发挥重要的防御作用。人体气和，则生机盎然，机能旺盛，抗病能力盛，故《医门法律·先哲格言》曰“气得其和则为正气”。若气不和则营卫不能各司其职，抵御外邪能力下降，易招邪气侵袭为病。故《医门法律·先哲格言》亦曰：“气失其和则为邪气”。人体之正气主要表现在气的防御功能上。

因此，在脾胃功能受损，气血生化乏源，无力运化水湿而湿浊内留，甚则蕴久化热之际，机体的免疫功能就会下降，对外邪侵袭反应较为激烈，进而呈现出免疫反应相关性病变。

2.2 从肝而论

《素问·灵兰秘典论》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉”，将军者，身负保家卫国防御之责，表明肝是机体防御的重要脏器。人体以气化而论，气机运行即体现出各脏腑之功能状态，朱丹溪《格致余论》“阳有余阴不足论”首次明确地提出“司疏泄者，肝也”。

人体是一个不断发生着升降出入气化作用的机体。肝主疏泄总关人体全身之气机的调畅，即气的升降出入运动。肝之疏泄，平衡协调着各脏腑组织的升降出入变化。故《读医随笔》云：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。因此，肝气以条达为畅，郁则病生。

又肝体阴而用阳，藏血，以血为用。肝之体阴与用阳为物质与功能的关系，相互影响，用阳以体阴藏血为基础，即肝藏血有度，肝体得阴血柔养则肝气不上逆、疏泄有度。若熬夜、久视所致眼睛干涩，正如清代刘鸿恩《医门八法》所言：“肝之盛血，如笔之含墨，墨少则豪毫岔，血少则肝张”。过度、情绪失调等致肝血耗损，阴不制阳，则会出现肝气疏泄失常，气逆上亢，且随肝血损伤加重，血不制阳，可逐渐出现阴虚阳亢、肝阳上亢等肝热表现。

因此，肝藏血有度，气机疏泄条达是正气温煦推动有力，机体免疫功能正常之必要。若肝血损伤，肝气疏泄失职，则易致机体免疫功能失调而发病。因此，张仲景在用药之际多在补养肝体阴血、柔肝养肝基础上，兼以疏肝理气、清泻肝胆湿热。

3 张仲景用药特点分析

3.1 补养脾气

从张仲景所用甘草泻心汤等方证来看，多以甘草、大枣、人参、茯苓、白术等健脾补气，调理中焦，增强脾气升发之性。脾胃为后天之本，得以健运则全身气血充足，正气充足可抵御外邪侵袭。现代药理学证明以上药物均具有调节免疫的作用。甘草的有效成分主要为三萜类、黄酮及多糖类，此类化合物多通过调节免疫细胞、树突状细胞和巨噬细胞的活性和增殖能力，刺激相关细胞因子的分泌，从而发挥调节机体免疫作用[11]。人参的主要成分人参多糖和人参皂苷可能通过细胞、免疫器官和免疫因子多种途径来发挥其调节免疫，增强人体免疫力的作用[12]。大枣的有效成分多糖类具有抗变态反应，提高人体免疫作用[13]。茯苓中的多糖成分能够促进脾细胞增殖，刺激白介素产生，诱导抗体出现从而发挥免疫调节作用[14]。体内实验证明白术内酯1 可能通过抑制JAK/STAT 信号通路修复自身免疫性肝损伤小鼠，逆转其肝功能[15]。张仲景用药与当代药理学研究成果相符合，因此经方在当代仍具有有效性，且应该积极运用于自身免疫性疾病的治疗中。

3.2 温脾散寒

从所用方证来看，主要体现在姜类药物的使用上，特别是干姜，温中暖脾、散寒化饮，蜀椒温中散寒、加速体内凉气排出之力更甚。对于久病者，则通过添加附子补肾暖脾，增强脾运之能。实验证明干姜、附子、花椒对于动物热性模型的病理有加重表现，对动物寒性模型的病理有明显的改善作用，同时这些热药能够增加机体的能量储备，提高肝脏中酶的活性，从而提高自身免疫力，发挥对肝脏的保护作用[16]。

3.3 温阳化饮

对于脾虚饮停而致之症，多以生姜或干姜配伍细辛、五味子，辛散化饮兼以收敛防气耗损。此外，多以茯苓、白术、桂枝、甘草健脾化饮并调。实验表明五味子多糖能够激活小鼠单核巨噬细胞，促使其释放免疫调节细胞因子，对机体发挥免疫调节作用[17]。

3.4 柔肝养肝

此法体现在两个方面，一则是肝阴不足，以乌梅、白芍酸敛柔肝养肝。乌梅具有抗过敏、抑制变态反应作用；白芍总苷能够改善小鼠的免疫功能，其机制可能通过下调小鼠脊髓组织中蛋白表达，抑制mTOR/HIF-1α 通路的信号转导[18]。二则是肝血亏虚，多以当归养血柔肝、补养肝体。研究表明当归多糖具有改善贫血、保肝作用，并且能够促进免疫细胞活性提高免疫力[19]。

3.5 温肝散寒

张仲景在此法所用方证，主要以吴茱萸、细辛温肝散寒，桂枝则以温暖肝阳，助肝气生发。通过现代红外线热成像技术证实，在给大鼠用吴茱萸水煎液灌胃过程中，与正常大鼠相比较，其体表温度偏高尤其偏于腹部，体重也增加，这证实了吴茱萸性属热，具有温里散寒的功效[20]。细辛不仅具有抗过敏作用，而且能够提高机体的免疫力。桂枝的主要成分桂皮醛能够扩张血管，这与其温煦机体抵御外邪的作用一致。可见张仲景所选用的中药对于自身免疫性疾病的有效性。

3.6 清利湿热

从涉及方证来看，张仲景多以白头翁、黄连、秦皮、赤小豆芽清理肝经湿热，以黄连清泻脾胃湿热。同时其在用苦寒清热药物时，特别注意避免苦寒直折伤及肝气之用而变生他证，以赤小豆芽清利湿热而能升发肝气，保障肝之疏泄正常。动物实验证明白头翁提取物能够增加小鼠免疫器官重量，提高免疫器官指数，对特异和非特异性免疫均有调节作用[21]。黄连的有效成分黄连素能够通过调控T 细胞和巨噬细胞来发挥其对机体胃肠道黏膜的免疫调控作用[22]。秦皮的有效成分秦皮乙素，能够提高红细胞免疫黏附能力，其机制可能通过调节荷瘤小鼠红细胞膜的稳定性，从而增加红细胞的免疫能力[23]。

由上所述，张仲景在《金匮要略》中阐述了诸多现代医学自身免疫性疾病的诊治，且选方用药通过现代药理学研究多表现出免疫调节作用。我们通过深入研究，从中探寻出张仲景在诊治自身免疫性疾病时多从肝、脾而论，紧扣病机，同时秉承脏腑特性而选择用药，总结出其相关用药规律，为临床诊治自身免疫性疾病提供借鉴和思路。