乡村振兴战略下农村儿童医疗救助政策的挑战及对策

刘梦茹

（天津理工大学社会发展学院）

2021年，我国已经全面建成小康社会，这是中华民族、中国人民、中国共产党的伟大光荣，是中国对世界做出的伟大贡献。“十九大”之后，国家陆续出台了一系列乡村振兴战略的具体意见和保障措施，十九届四中全会更是首次专门研究国家治理问题并作出改革，其中医疗保障和救助制度的改革是进一步减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。少年强则国强，少年健康则国昌盛。本文以农村儿童医疗救助为切入点，探讨乡村振兴战略给农村儿童医疗救助带来的政策挑战和发展机遇，以及推进农村儿童医疗救助的几点政策建议。

一、完善农村儿童医疗救助对于乡村振兴的重要意义

儿童是家庭的希望，是民族的希望，农村患病儿童是国家一直殷切帮扶的群体。新中国成立后，我国在农村儿童医疗救助和保障方面一直高度重视，在政策、资金、人力等方面进行了长期的实践和建设，经历重重困难取得了重大突破和突出成果。我国在1956年正式建立合作医疗制度，向农村公社成员包括儿童提供基本医疗保障。改革开放后，我国陆续实行儿童住院医疗互助金制度和新型农村合作医疗制度（简称“新农合”），并于2010年专门设立了针对儿童的大病救助机制。“十九大”以来，对儿童的救助模式从原有的医疗费减免、大病救助转向综合救助制度，新增了财政专项医疗补助、慈善医疗专项救助、患儿疾病预后跟踪服务等模式，救助来源也覆盖了政府、工会、社会捐赠、商业保险等多个方面。

医疗救助不仅仅是对儿童的资金救助，完善医疗救助体制对于乡村振兴具有重大意义。不仅可以防止因病返贫，进而有效促进乡村经济发展，加速实现乡村产业振兴。而且对于儿童的医疗保障具有较高的执行标准和完善举措，可以鼓励“三孩”政策落实，缓解我国人口老龄化困境。从长远意义来讲，医疗救助对于保障儿童权益，维护社会和谐稳定具有重要意义。在全面建成小康社会、有效衔接乡村振兴的战略背景下，返贫现象呈现出区域性、群体性、反复性等特征[1]，防止因病致贫、因病返贫是国家和政府民生工作的重点之一，对儿童特别是重大疾病患儿的医疗救助政策也在进一步倾斜和完善。乡村振兴涉及到乡村各个领域的革新与发展，挑战与机遇并存，农村患儿及其家庭由于其经济和文化的相对落后面临更多挑战，化解挑战、把握机遇，实现更优质的医疗救助，是乡村医疗发展的重要命题。

二、乡村振兴战略下农村儿童医疗救助的重大挑战

（1）不同地域发展水平差异显著，救助政策的流程和标准不一而足，资源配置的宏观调控难度加大。

乡村振兴战略基于党中央的统一领导，各省市针对不同地域的优势可以开展不同维度的建设和发展。按照现有乡村发展状况，乡村振兴战略的示范试点依然以经济发展水平较高和基础建设较完善的地区为主，这些地区的自然条件和社会治理都具有较高水平，更容易实现乡村产业振兴和社会保障政策落实。在农村儿童医疗救助政策制定和实施过程中，家庭环境及社区环境对患病儿童的健康影响不可忽视，偏远农村社区基础设施、医疗卫生服务状况与发达地区相比处于明显劣势，在物质供给、长期关注、资源链接层面都存在困难，长此以往会继续扩大不同地域和家庭间农村儿童健康状况的差距。因此，不同经济发展水平的地区及其城乡之间如何合理分层统筹基本医疗保险、大病保险、医疗救助之间的梯次减负关系，如何对现有救助标准和年度限额进一步调整细化，如何在广泛提高救助范围和水平的基础上提高精准度，如何优化商业保险对医保救助的补充力度，都对现行标准和执行过程提出了新的挑战。

（2）从全面小康到乡村振兴的实践模式还在探索阶段，儿童医疗救助政策衔接的节奏把控和效果考核存在现实困难。

从全面建成小康社会到实现乡村振兴，涉及多层次多领域的革新与完善。医疗救助领域与之对应的相关工作组织机制、责任机制、考核机制亦面临以乡村振兴为核心宗旨的改进或重构问题。据统计，2007年以来城乡每千人口拥有的卫生技术人员数、医疗卫生机构床位数都呈现上升趋势，但城市始终是农村的两倍以上[2]，那么乡村振兴下的医疗救助是应该在过渡期内因地制宜进行城乡问题的差异化解决，还是应该尽快统一乡村救助流程和标准以期更好的开展后续工作，以及如何建立健全新常态的医疗救助工作效能的长效考核机制和领导干部实绩评价模式，如何平衡防止患病家庭返贫的工作完善力度与基层社会治理难度和负担增加的局面，对于当地政府和职能部门是亟待解决的挑战。

（3）职能部门的观念和制度难以快速符合乡村振兴标准，实现更加优质高效的医疗救助存在挑战。

目前很多地区，特别是刚刚实现全面小康的欠发达地区，在城乡基础设施、公共服务和收入水平等方面仍具有较大差距，偏远农村“空心化”和“贫血症”问题突出[3]。部分职能部门的指导思想和重心依然停留在传统“三农”工作，在农村医疗救助层面也大多停留在资金救助。社会救助各部门之间没有形成统一的社会救助体系网络，导致在社会救助制度的制定和实施过程中，经常出现制度冲突、救助重复或漏救等问题[4]。乡村振兴工作的范围和要求需要打破现有人员的观念和工作方式，若不能及时得到政策解读和专业人员的指导培训，新型工作模式的建构将面临较大阻力。因此，医疗救助领域如何延续全面建设小康社会阶段各项人才的支持政策，并引导各类人才例如特岗全科医生长期留驻服务于乡村振兴长期事业，实现更高层次的医疗救治水平，是值得深入探讨的。

其次，乡村振兴建设和医疗救助范围的倾斜力度要合理把控，不能局限于少数特殊群体而忽视了原本不隶属于贫困儿童的医疗救助。从全面建成小康社会到实现乡村振兴是整个国家发展的衔接转型，要在充分提高社会救助可及性的基础上，提高救助的公平性和合理性。

三、乡村振兴战略下农村儿童医疗救助的机遇与策略

（1）提高资源配置宏观调控和精准帮扶水平，完善并细化现有政策和执行标准。

全面建成小康社会和乡村振兴的背景下，完善现有儿童救助机制，综合待救助家庭经济状况、自负医疗费用、当地医疗救助筹资情况等因素，建立健全分类分段的梯度救助模式，科学设定救助比例和年度最高救助限额[5]，开展更加精准的医疗救助服务，避免医疗资源浪费。要多倾听群众声音，及时召开座谈会和回访跟踪，针对新时期出现的困难及时优化救助流程，为人民群众做实事，要将救助制度的落实水平和困境家庭获得救助的公平性、可及性纳入乡村治理的考核标准[6]。

一方面，儿童患病种类繁多，严重程度不等，需要更加合理的统筹救助。例如，针对先天性重大疾病的医疗救助，可以及时链接相关资源，精简申报流程，开辟绿色通道，使患儿得到及时较高标准的有效救治，减轻给家庭带来的经济和精神打击；针对儿童慢性疾病，可以进行长期关注，在保障儿童得到有效救治的基础上可以适当分期提供资金和服务支持。另一方面，不同地区的医疗资源水平不尽相同，农村家庭应对重大风险的能力和实力也存在较大差异，医疗保障体系自身不平衡和不充分的发展与人民群众日益增长的医疗与健康需求之间的矛盾日益凸显[7]。在相对发达的地区可以进一步细化疾病严重程度分级，针对疾病预后所需要的人力、财力进行预估核算，结合家庭经济实力，推进精准化帮扶；而在欠发达地区，应该充分调动社会资源，例如工会基金、社会捐赠、志愿者服务等途径，缓解政府和医疗系统的财政压力，也能使患儿得到全方位帮扶，使有限的医疗救助资源，发挥更大的救助功效，也能有效提升制度的效用度和群众感应度。

（2）完善基层主动发现和上报机制，并以产业振兴促进医疗救助发展，设立专项基金，完善疾病早期诊断和干预机制。

在临床上，早期发现、早期诊断、早期干预，是延缓重大疾病患者病情进展、提高生活质量的重要手段[8]。由于儿童的身心发育变化较大，婴幼儿自主行为能力有限，大病儿童特别是罕见病患者被误诊的几率要高于成年人[9]。而乡镇医院资源和能力有限，患儿家长的医疗常识和疾病敏感程度较弱，容易出现延误诊断、获得药物困难或无力支付医疗费用的局面，导致相当一部分患儿错过最佳救治时间，给家庭造成沉重负担。

政府相关部门和当地村委应当完善基层主动发现机制，从被动接收求助和材料，转变为主动宣讲相关政策和参与患儿的医疗救助过程。同时对于年度儿童医疗费用较高的家庭及时进行研判和处理，对患儿家庭进行集中或单独的指导和答疑，并积极链接资源，为患病儿童家庭争取更多的医疗救助和相关服务，防范化解因病返贫致贫长效机制。

乡村振兴是多层次、全方位的振兴，关键在于产业振兴。产业兴旺是乡村振兴的重要基础，是解决农村一切问题的前提[10]。可以以合适范围的区域为单位，依托产业振兴带来的经济效益，对育龄及有儿童的家庭征收一定比例金额设置专项基金，作为重大疾病医疗救助专项基金，并配备合理的发放标准。在新生儿患有重大疾病或儿童突发重大疾病时，按照制度规定及时发放救助资金。同时，鼓励家庭为儿童购买基本医疗保险之外的商业保险作为防范补充，有条件的村域，可以募集资金建设专有场地，进行定期的医疗、教育及与群众生活息息相关的政策宣讲。群众懂法律、懂政策，才能够主动配合相关部门维护自身权益，也能有效减轻基层执政的治理难度，促进相关行业健康发展。

（3）培养专业化儿童及医务社会工作人才，从传统经济援助转向以家庭为中心的综合救助。

一方面，要加快推进乡镇（街道）社工站建设，鼓励社会工作机构与志愿服务组织参与基层治理与服务。培养儿童及医务社会工作者参加基层儿童的疾病筛查、诊疗和随访过程。农村地区长期存在儿童疾病防治不及时、致死率高的重大公共卫生问题[11]，在医疗技术和医务人员有限的情况下，医务社会工作者是走好农村儿童医疗救助“最后一公里”的关键力量。要加大对医务社会工作者的财政投入和专业培训力度，按人口比例配备社会工作者，与医务人员协调配合，定期针对农村儿童组织开展免费体检和特殊疾病筛查，将重大疾病致贫的风险降到最低。而对于符合医疗救助的患儿，根据其身体状况科学制定行为干预及治疗计划，有效预防疾病恶化，也能有效减轻医疗系统的压力。

另一方面，要从对患病儿童医疗的关怀式救助，拓展为以增进和改善健康和能力为目标的发展性救助。加大对社会工作机构的支持与合作力度，通过政府购买服务等方式，促进专职社会工作者为患儿家庭提供必要的访视和长期照料服务。采取“物质+服务”的救助机制，为需要医疗救助的儿童及其家庭提供心理疏导、社会融入、资源链接等服务，帮助患儿对象构建家庭和社会支持网络。

在专业社会工作人才队伍建设过程中，针对儿童群体要制定专门的社会工作服务机构标准和规范，设置相应岗位吸纳高校毕业生与现有一线社会工作者，同时提高其专业素养和职业价值。发掘乡村振兴人才从事专职或志愿服务，实现“社会工作人才+志愿者”联动服务模式常态化，形成社会工作人才引领志愿者、志愿者协助社会工作人才开展服务的良性互动机制[12]。

（4）将医疗救助制度发展与数字乡村战略有效嵌合，完善现有救助和考核机制。

在医疗救助政策制定和执行过程中，依托互联网平台建立标准化、规范化审批和救助流程，对各地患儿的档案及救助记录实现电子可视化记录和分析，加强各部门信息共享，派驻专业人员专门负责进行入户探访主动发现、申报审批、落实救助等工作。杜绝审批标准不一致，救助落实跟踪评估困难等问题。针对实践过程中出现的困难和不完善的规章制度进行优化，建立长效考核和应变机制，提高基层社会治理的效率。

只有从时间角度对现有保障政策进行时序管理，从空间角度对农村儿童提供不同层次的救助标准，才能有效提高救助效率，节约社会资源。基层医疗机构的发展以及医保支付比例的调整可以引导群众实现基层首诊，提升群众就医的便利性，促进医疗服务资源更合理分配[13]。目前互联网发展日新月异，5G技术在医疗领域也得到了应用。很多医院都建立了长期帮扶基层医院的交流机制。有条件的地区可以充分利用互联网平台加强信息共享和人才交流，适度培养远程医疗指导系统的专业化人才。让农村患病儿童能够在基层医院就医诊疗，特别是一些突发重症疾病，儿童群体的抵御能力更差，转院导致的疾病延误治疗往往会使患儿耽误最佳治疗时机甚至失去生命。通过实时的互动和诊疗技术，能够实现优质医疗资源共享，缓解农村医疗资源缺乏的情况，提升患者就医的便利程度和生活质量，也能大大缓解三级医院的医疗资源紧张和患者看病难的局面。另一方面，借助互联网科技平台对农村患病儿童建立健全档案管理，实现患病儿童信息动态监测和救助进度管理等制度转型升级，根据疾病种类和严重程度进行分类管理和跟踪随访，在政策的执行和落实层面及时、全面、准确匹配有效资源和救助对象的需求，实现高效精准帮扶。从长远意义来讲，从局部帮扶、大病救助过渡到惠及农村儿童及更大群体的基本医疗保障和常态化救助制度，对于实现资源合理分配、增加人民福祉具有深远意义。