肝脏影像报告和数据系统LR-M分类的研究进展

蒋芩琴，杨朝凤，李 杨,3（通信作者）

（1川北医学院附属医院放射科 四川 南充 637000）

（2广元市中心医院放射科 四川 广元 628000）

（3岳池县人民医院放射科 四川 广安 638300）

原发性肝癌是全球常见的恶性肿瘤，发病率及病死率较高，是我国慢性肝病患者发病和死亡的主要原因，严重危及人们的生命健康，且造成了较大的医疗负担[1-3]。影像学检查对高危人群早期发现、早期诊断和早期治疗肝癌起着至关重要的作用。与其他大多数癌症不同，肝癌的诊断可以通过无创的影像学检查确定，不需要病理证实[4-7]。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，iCC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCCCCA）三种不同病理学类型，三者在致病因素、临床特征、影像表现存在重叠[8]，而发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面存在较大差异，因此在临床实践中，将其区分分开来至关重要[9]。

肝脏影像学报告和数据系统（the liver imaging reporting and data system，LI-RADS）是由美国放射学会（America College of Radiology，ACR）在2011年提出，于2013年、2014年、2017年和2018年不断更新，并于2018年整合到美国肝病研究协会的2018版HCC临床实践指南中，目的是将高危人群肝癌的影像学诊断标准化，改善放射科医生和临床医生之间的沟通，更好地管理患者预后。系统中将肝细胞癌发生概率进行LR-1（绝对良性）、LR-2（可能为良性）、LR-3（中度可能为恶性）、LR-4（HCC可能性大）、LR-5（明确的HCC）分类。为保留影像学诊断HCC的特异性，同时保持其对所有恶性肿瘤诊断的敏感性，又引入了LR-M。本文就LR-M的研究进展进行综述。

1 LR-M背景

LI-RADS早期主要是为了提供肝癌高危患者HCC发生概率的量表。然而，肝脏内非HCC恶性肿瘤偏离了这一方法，它们既不能确定也不可能是良性的，具有恶性特征，但没有HCC的特异性征象（即非环形动脉期高强化、非边缘性廓清、强化假包膜）。为保持肝脏恶性肿瘤检测的高敏感性，同时不失去LR-5对HCC诊断的特异性，于LI-RADS 2013版中首次引入非HCC恶性肿瘤的概念，定义为LR-OM（其他恶性肿瘤），但没有指出明确的诊断标准，只是列出了肝硬化或其他HCC高危因素患者第二常见的恶性肿瘤即肝胆管细胞癌可能存在的影像和临床特征，包括动脉期靶样强化、门静脉期或延迟期中央强化、肝表面皱缩、与肿块大小不匹配的胆道梗阻、CA19-9及CEA升高。LI-RADS 2014版将这一类别重新命名为LR-M，定义为可能或肯定为恶性但非HCC特指。LR-M主要包括iCC、cHCC-CCA和具有非典型特征的HCC。与HCC特征相比，LR-M的影像学特征增加了在DWI、肝胆期显像和周边廓清的靶样表现，并且也列出了支持HCC的特征。LI-RADS 2017版对LR-M的诊断标准进行了重大修改，并沿用至LI-RADS 2018版，它旨在包含所有肝脏恶性病变。LI-RADS 2018版还提及了肿瘤标志物甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）与糖链抗原19-9（carbohydrate antigen，CA19-9）在iCC与HCC中的价值。AFP明显升高（≥200 ng/mL），则为HCC的可能性很大；AFP中度升高（≥100 ng/mL），则中度至高度可能为HCC。CA19-9明显升高（≥200 U/mL），则iCC的可能性很大；CA19-9中度升高（≥100 U/mL），则中度至高度可能为iCC[10]。

2 LR-M成像特征

LI-RADS 2018版指南中，将LR-M诊断标准分为靶样肿块和非靶样肿块。

2.1 靶样肿块

定义为靶样的影像形态学特征，包括环形动脉期高强化、周边廓清、延迟性中央强化、靶样的弥散受限、靶样的移行期（transitional phase，TP）或肝胆期（hepatobiliary phase，HBP）表现。主要为iCC、cHCCCCA和其他非HCC的特征。环形动脉期高强化、周边廓清与HCC的主要征象即非环形动脉期高强化、非周边廓清相鉴别。从生物学上来说，iCC的肿瘤边缘由致密的癌细胞组成，血管丰富，而中心为排列稀疏的癌细胞和丰富的纤维间质成分，可能这种同心圆的组织学结构解释了病变的特征性“靶样”模式[4]。与周边肝实质相比，动脉期病变边缘强化呈高密度或高信号，随后门静脉期病变周围廓清，呈低、稍低密度或信号，延迟期或移行期造影剂在纤维间质中央迟发性或进行性堆积，呈高密度或高信号。靶样的弥散受限是由于磁共振弥散加权成像反映的是组织中水分子的扩散运动，由于肿瘤组织细胞排列紧密，细胞外间隙减小，水分子运动受限，因此外层肿瘤细胞密集区相对于中央细胞外间隙较大的纤维间质表现出更明显的扩散受限，呈等或高信号[11]。在使用肝胆造影剂后，因纤维组织血管外间隙较大，中央纤维组织造影剂滞留，而外周肿瘤细胞造影剂无滞留，从而中央区表现出中等、稍高或高信号[12]。在Kim等[13]的研究中指出，靶样特征诊断其他肝脏恶性肿瘤（非肝细胞肝癌）的敏感性和特异性分别为80%和78%，其中环形动脉期高强化是最敏感的LR-M特征。Kim等[14]对LR-M的meta分析中，研究对象分为HCC组与非HCC恶性肿瘤组，报告了LR-M肿瘤在MRI上出现靶样特征的频率。每个靶样特征在非HCC组发生率均明显高于HCC组；环形动脉期高强化在两组出现的频率均最高（分别为48.9%、9.8%），其次是延迟性中央强化和HBP靶样表现；周边廓清在非HCC组出现频率最低，而靶样弥散受限在HCC组出现的频率最低，这些影像学特征可能有助于鉴别HCC与非HCC恶性肿瘤。另外还有研究指出靶样特征，如环形动脉强化，是肝脏恶性肿瘤患者预后不良的征象[15]。病变的大小可能会影响对环形动脉期强化和延迟中央强化靶样表现的观察，小的非HCC恶性肿瘤（＜3 cm)可能不会出现靶样的影像学表现[16]，因此对于LR-M中对于小病灶（＜3 cm）的影像特征还需要进一步研究。

2.2 非靶样肿块

影像特征为浸润性表现、明显的弥散受限、坏死或严重缺血以及放射科医生判断的非HCC恶性肿瘤的其他征象（如肝表面回缩和瘤周胆管扩张）。浸润性表现是指没有明确边界且有浸润性生长模式的恶性肿瘤，相关的影像包括：弥漫性边界不清的肿块并常常累及一个以上肝段，肿瘤血管浸润，非慢性良性闭塞所引起的血管闭塞或血管模糊，密度/信号强度不均匀，T1WI呈轻-中度低信号、T2WI呈高信号、弥散受限，在一个或多个时相强化不均匀，出现多发的模糊的或边界不清结节，结构变形。其余的非靶样特征指南中没有给出明确的标准。Kim等[13]对55例肝脏其他恶性肿瘤（other malignancy，OM）和165例肝细胞肝癌研究中指出，浸润性表现是最敏感的非靶样特征，但表现出最低的特异性；明显的扩散受限和坏死或严重缺血在LR-M特征中准确率最低，这与以往研究发现OM和HCC在频率上没有显著差异[17-18]，这表明它们在鉴别诊断中意义不大。Kim等[19]回顾性研究经病理证实为原发性肝癌的165例肝癌患者（其中肝细胞癌113例，肝内胆管癌23例，混合型肝细胞-胆管癌29例）。两名放射科医生独立确定了每个肿瘤的LI-RADS分类，非靶样特征在LR-M肿瘤中分别为90.3%（56/62）和93.1%（54/58），在非LR-M肿瘤中分别为88.3%（91/103）和83.2%（89/107），说明LR-M非靶样特征敏感性较高，但特异性较低。该研究还显示最常见的非靶样特征是明显的弥散受限，且相对于靶样特征，对原发性肝癌中分配LR-M提供了的额外的价值，而对于非HCC恶性肿瘤，即使没有靶样表现，进行LR-M分配也可避免不适当或延迟治疗。另外，近期Shin等[20]一项meta分析中表明在非HCC恶性肿瘤的非靶样影像学表现中，坏死或严重缺血发生率最高，而放射科医生判断的非HCC恶性肿瘤其他征象发生率最低（如肝表面皱缩、瘤周胆管扩张）。以上多项研究说明LR-M的非靶样特征存在多变性，而且评估者间对非靶样特征的识别一致性有所差别，需要进一步改进和完善LR-M非靶样肿块影像特征的标准定义。

3 LR-M标准应用

LR-M分类的建立为的是那些高度怀疑恶性但缺乏HCC特异性影像征象的肿瘤，包括不典型征象的HCC以及非HCC的恶性肿瘤如iCC和cHCC-CCA。Van等[21]在使用LI-RADS 2014版和2017版诊断标准的LR-M分类荟萃分析中，指出LR-M中HCC与肝脏恶性肿瘤比例分别为36%和93%。Shin等[20]使用LR-RADS 2018版诊断标准对LR-M分类的荟萃分析中指出肝脏恶性肿瘤比例为96%，HCC和非HCC恶性肿瘤的比例分别为29%和67%，其余4%为良性肿瘤。证实了LR-M分类对恶性肿瘤性病变检测的高敏感性。对于两者研究结果有一定差异，可能与研究纳入指标的成像方式不同有关，前者包括CT和MRI，后者只包括MRI，多个研究证实MRI在肝脏病变的检测和表征方面优于CT[22-24]，且某些影像特征只能通过MRI检查才能观察（比如靶样扩散受限或者非靶样扩散受限、肝胆期表现）。

近年来多项研究证实LI-RADS LR-M分类标准有较高的临床应用价值，有助于区分LR-M中非HCC恶性肿瘤和HCC恶性肿瘤，特别是对ICC具有较高的诊断效能。对于非HCC恶性肿瘤，现有研究指出最常见的类型是cHCC-CCA，但报道中cHCC-CCA的LR-M分类的报告率有所不同[15,25-27]，换句话说，有相当一部分cHCC-CCA没有被分类为LR-M，进而出现HCC诊断假阳性结果，这将会导致LR-M标准的敏感性和LR-5标准的特异性降低。出现这种可变性的原因可能是由于cHCC-CCA的组织学异质性，即肿瘤内同时含有胆管细胞和HCC成分，以及病理学定义的不断演变和放射学术语的使用不一致的结果[28]，还有可能与研究中肿瘤的采样偏差有关[15,25-27,29]。因此，为了对原发性肝脏恶性肿瘤进行准确的诊断和分类，仍需要进一步研究cHCC-CCA的各种影像学特征。

目前大多数研究都是回顾性的，纳入的研究对象之间存在显著的异质性及偏倚风险，研究类型、MRI扫描仪场强以及良性病变的纳入是导致异质性产生的重要因素。因此，需要高质量的试验和/或纳入足够数量的研究对象的前瞻性队列研究，以更准确地估计LR-M类别中HCC和总体恶性肿瘤的百分比以及HCC和非HCC恶性肿瘤比例，可以让医生更好地给出更完善的管理决策。

4 LR-M报告及管理

在LI-RADS 2018版指南中提出，放射科医生应该在报告中指出每个LR-M类别最有可能的肿瘤类型，因为这些信息影响肿瘤的处理，包括是否需要穿刺活检。另外，在治疗方面，对于非HCC恶性肿瘤，手术切除是大多数机构的标准治疗方法，肝移植通常是iCC或cHCC-CCA患者的禁忌证，而在HCC患者中，肝移植是一种根治性的疗法。因此清楚地指出最有可能的肿瘤类型并进行多学科讨论可以更好地帮助患者确定下一步的诊疗方案。

总体来说，LI-RADS LR-M标准能准确诊断原发性肝癌为恶性肿瘤，且有助于区分非HCC恶性肿瘤和HCC恶性肿瘤，特别是对于非HCC恶性肿瘤中iCC的诊断效能较高，但由于cHCC-CCA影像表现的多变性，现有研究对cHCC-CCA的诊断率各有不同，因此对于cHCC-CCA的各种影像学特征还需要进一步探究。另外，靶样特征对于LR-M类别具有较高的诊断价值，对于非靶样特征，指南的模糊标准容易受到每个放射科医生的主观评价的影响，需要进一步改进和完善LR-M非靶样肿块影像特征的标准定义。