真性红细胞增多症合并门静脉高压2例并文献复习

张丽丽 赵世娇 胡建华 勾春燕 吕文良

作者单位：100069 北京 首都医科大学附属北京佑安医院中西医结合中心(张丽丽，赵世娇，胡建华，勾春燕)；中国中医科学院广安门医院感染疾病科(张丽丽，吕文良)

病例1：患者，女性，59岁，主因“腹胀2个月余，加重伴间断腹痛半个月”入院，患者2个月前无明显诱因自觉腹胀，于当地医院就诊对症治疗后效果不佳，半月前腹胀加重伴有间断腹痛，现为进一步诊疗入我院。患者自发病以来精神差，食量减少，睡眠欠佳，二便不调，体重无变化。既往真性红细胞增多症病史5年，未系统诊治。查体：体温36.5℃，呼吸20次/min，脉搏64次/min，血压110/70 mmHg。神清，精神弱，面色晦暗，肝掌阳性，未见蜘蛛痣，皮肤巩膜轻度黄染。双肺呼吸音清，未闻及异常呼吸音及干湿性啰音。心律齐，腹软，无压痛，反跳痛阳性，肝脾触诊不满意，双下肢重度水肿，扑击征、踝阵挛阴性。辅助检查：入院实验室检查结果提示白细胞(WBC)24.25×109/L，中性粒细胞百分率(NRUT)91.1%，红细胞(RBC)6.16×1012/L，血红蛋白(Hgb)192.0 g/L，红细胞比容(HCT)55.2%，血小板(PLT)237×109/L，丙氨酸氨基转氨酶(ALT)10.4 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)28.3 U/L，总胆红素(TBil)86.9 μmol/L，直接胆红素(DBil)44.1 μmol/L，白蛋白(ALB)31.3 g/L，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)316 U/L，碱性磷酸酶(ALP)147U/L，肝炎病毒系列Anti-HBs(+)，Anti-HBe(+)，Anti-HBc(+)。腹部CT平扫提示：①布加综合征可能性大，门脉、肠系膜上静脉、脾静脉、下腔静脉栓子形成，大量腹水；②胆囊炎；③脾大，局部脾梗死伴钙化；④双侧少量胸腔积液。头颅CT提示：右侧小脑梗死可能性大。胃镜结果提示：食管静脉轻度曲张(Rc-)，食管溃疡(H1期)，胃多发溃疡(A1期)，十二指肠球部溃疡(A1期)，急性出血性胃炎。患者入院后完善相关检查，“乙型肝炎肝硬化失代偿期、真性红细胞增多症”等诊断明确，予保肝降酶、退黄、利尿对症治疗，羟基脲治疗真性红细胞增多症，患者多发栓子外科及介入科会诊后无手术及介入治疗指征，患者要求出院当地继续治疗，后自行出院。

病例2：患者，男性，44岁，主因“中上腹部不适伴发热5天，眼黄皮肤黄染3天”入院，患者5天前大量饮酒后出现腹痛，中上腹为主，表现为胀痛，伴反酸，呕吐4次，呕吐物为胃内容物，伴发热，体温最高39.4℃，发热时有畏寒、寒战，头痛、心悸。无皮肤瘙痒、灰白便、牙龈出血、鼻出血。就诊于当地医院予保肝、补液、抑酸、抗感染等治疗后，症状改善不明显。3天前出现眼黄、皮肤黄。现为进一步诊疗收入我院。患者上腹部不适，余未诉特殊不适，精神可，食量无变化，睡眠欠佳，二便正常。既往20年前诊断为真性红细胞增多症，每年定期放血治疗。饮酒史20年，白酒为主(≥42度)，平均5两/次/周。查体：体温36.5℃，呼吸20次/min，脉搏86次/min，血压118/91 mmHg。神清，慢性病容，肝掌阳性，未见蜘蛛痣，皮肤巩膜中度黄染。双肺呼吸音清，未闻及异常呼吸音及干湿性啰音。心律齐，腹软，中上腹压痛，下腹反跳痛阳性，肝脾触诊不满意，双下肢无水肿，扑击征、踝阵挛阴性。辅助检查：入院实验室检查结果提示白细胞(WBC)4.01×109/L，中性粒细胞百分率(NRUT)91.1%，红细胞(RBC)6.92×1012/L，血红蛋白(Hgb)180.0 g/L，红细胞比容(HCT)51.2%，血小板(PLT)98×109/L，丙氨酸氨基转氨酶(ALT)38 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)21 U/L，总胆红素(TBil)40.8 μmol/L，直接胆红素(DBil)27 μmol/L，白蛋白(ALB)34.9 g/L，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)206 U/L，碱性磷酸酶(ALP)90 U/L，肝炎病毒系列阴性。腹部CT平扫提示：①门脉右支远端栓子可能，伴肝右叶多发灌注异常；②肝右叶钙化灶，肝囊肿；③脾大；④十二指肠憩室；⑤腹主动脉附壁血栓可能。胃镜结果提示：食管静脉轻度曲张(Rc-)，食管裂孔疝，胆汁反流性胃炎。根据临床症状及检查，目前“酒精性肝硬化失代偿期、真性红细胞增多症”等诊断明确，予抗感染、保肝降酶、退黄、利尿、抗血小板对症治疗后症状及实验室指标改善，准许好转出院，定期复查。

讨论真性红细胞增多症(polycythemia vera，PV)是一种相对惰性的骨髓增殖性肿瘤 (MPN)，其特征在于红细胞、骨髓和巨核细胞谱系的克隆性增殖，具有独特的分子特征(JAKV617F 突变或外显子12突变)[1-2]。该病患者因血液黏滞度增高，患者发生静脉和动脉血栓事件的风险较高，终身发病率为20%～30%[3-4]。

PV患者易形成门脉血栓，当PVT发生时，肝脏通过增加肝动脉流量进行补偿，从而维持正常的肝功能[5]。血栓形成的PV可能会发生海绵样变。这可能导致侧支循环形成、腹水、门脉高压型胆病、食管胃底静脉曲张、胃肠道出血等非硬化性门静脉高压的表现[6-8]。PV引起的门静脉高压属于肝前性非硬化性门静脉高压(non-cirrhotic portal hypertension，NCPH)。而肝硬化是门静脉高压症的最常见病因[9]。

肝硬化导致的门静脉高压往往因脾功能亢进出现红细胞、白细胞、血小板降低，但本研究纳入的2例患者均有脾大，但血象检查未见明显降低，病例1可见三系的升高，考虑PV病史在该患者的疾病中起到主要作用；病例2的红细胞、血红蛋白升高，PLT降低，考虑与基础酒精性肝病的影响相互抵消有关。本研究纳入的2例患者转氨酶处于正常范围内，ALB虽然降低但均高于30g/L，胆红素升高均在5LUN范围内，可见PV合并肝硬化患者的肝功能损伤相对较轻。2例患者GGT升高明显，淤胆现象明显，主要考虑基础肝病引起的胆汁淤积。

PV患者易形成门脉血栓且伴高凝状态，在没有肝硬化的患者中，系统性高凝状态通常与PVT有关[6, 10]。报道的 PVT 患病率因诊断方法和目标人群的不同而异，失代偿期肝硬化患者为 10%～25%，代偿期肝硬化患者为 1%～5%[11]。临床常见失代偿期肝硬化患者因肝脏合成功能下降，血浆中的凝血因子减少，脾功能亢进导致血小板降低，多种原因加重了患者的凝血功能异常[12]。本研究中2个病例虽为失代偿期肝硬化患者，但均表现出高凝状态，且影像学检查提示有门静脉血栓形成。2例患者均有脾大，病例1还伴有脾梗死，考虑主要与PV病史时间长有关。

尚有文献发现，PV是胃十二指肠病变的独立危险因素，潜在发病机制可能与黏膜血液流动和营养及组胺释放有关[13]。本研究中病例1伴有胃、十二指肠溃疡，与文献报道一致。本研究中患者的胃镜显示二者均有食管静脉曲张。既往文献报道，即使基线检查时无静脉曲张，非硬化性、非肿瘤性门脉血栓形成的患者1年后发生静脉曲张的概率为2%，5年后为22%[14]。一旦门脉高压出现，血液通过门静脉-门静脉侧支向肝窦流动，或通过门静脉系统侧支从肝脏流出，导致胃食管、异位或直肠静脉曲张出血。由此可见在确诊为PV后，应尽早、定期进行食管胃十二指肠镜(esophagogastroduodeno-scopy，EGD)检查，早期进行食管静脉曲张出血的一级预防措施尤为重要。

综上，这是首次对PV合并硬化性门静脉高压患者的病例报道。分析病例特点可见，PV与失代偿期肝硬化均可表现为门脉高压症的相关并发症(脾大、腹水、胆囊炎、食管静脉曲张)，但PV合并硬化性门静脉高压患者肝功能损伤较轻，血象检查因两种疾病相互抵消出现特殊表现。若PV患者积极行抗血栓治疗是否能延缓或阻止静脉血栓形成，进而减少器官梗死、腹水、静脉曲张出血等并发症尚未形成共识。在PV疾病过程中有意识提前预防门脉高压及相关并发症的形成，或可改善疾病的不良结局。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。