医保基金全面预算绩效管理方式的完善途径

崔建平 宣城市宣州区城乡居民医疗保险服务中心

引言

医保基金全面预算绩效管理工作涵盖内容众多，该工作模式主要是依据国家医疗卫生事业发展需要，以解决医疗建设现状中面临的困境为目标而出台的一系列政策与指导方案。再加上医保基金是我国医疗保健卫生服务工作开展的关键构成，是助推医疗防范管理的切实保障，特别是在如今医疗建设力度逐步加大的环境中，如果依旧忽视绩效管理和医疗风险防范，必定会出现各种各样的问题，从而影响正常的医疗卫生工作开展。因此，在全国范围内应逐步构建全面预算绩效管理格局，实现医保基金管理“高效、管用”的目标。

一、医保基金全面预算绩效管理的必要性

纵观我国医保制度的发展历程，虽然“全民医保”的推行如今已经能够解决大部分群众的看病就医问题，但是依旧迎来了许多挑战和承受着较大压力。尤其是随着新一轮的机构改革推行，对医保部门展开了职能方面的整合，也涌现出大量多样化的医保管理目标。要如何不断满足群众日渐提升的医疗健康需求，找准相关指标和参数构建科学有效的医保基金预算绩效评价体系，显得尤为必要。在《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中，明确提到了要科学编制医保基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理[1]。这一意见也为我国医保事业的改革与发展明确了目标。

此外，医保基金全面预算绩效管理也是推进医保治理体系与治理能力现代化的必然要求，更是深化医保改革，构建可持续、多层次医保体系的关键；是提高管理水平、优化医疗公共资源、节省公共支出成本、增强医保公共服务能力的必要措施；是夯实医保领域相关政策落实到位的基础保障[2]。所以，医保基金绩效管理需要明确以人民健康为核心目标，遵循“以收定支，收支平衡”的原则，依据各统筹地区的经济发展水平、基金承受能力，优选具有指导性、科学性的指标，构建考核易执行、评价结果易应用的绩效管理体系。

二、医保基金全面预算绩效管理的主要内容

在完善医保基金管理方式的过程中，要对主要内容进行精准把握。

第一，医保基金管理推行精细化管控，以中长期平稳发展为目标，依据不同统筹地区的医保基金管理情况展开分析，全面把握好平衡性情况，依据医保基金预算绩效管理中存在的困境，进行合理规划控制。

第二，职工医保基金配置结构与全面预算绩效管理存在一定联系，该项工作开展中一定要结合现实情况科学规划，才能最大程度凸显出工作价值。同时，在工作开展过程中，还需要加强预算绩效管理执行与医保保险资金的合并，进而降低绩效管理难度。此外，全方位了解城乡居民医保筹资标准，分析滞后原因，进行有效规范。

第三，在医保基金绩效管理中，参保人员首诊制度的建立极为关键，在实务工作中，需要结合现实情况助推医保基金全面预算绩效管理工作的开展，并且要对医保基金运作情况进行合理控制。

三、医保基金全面预算绩效管理中存在的问题

目前，我国医保基金管理方式与全面预算绩效管理的要求还存在不小差距，进一步完善基金管理方式尤为迫切，最基本的工作则是要清楚认识到目前医保基金预算绩效管理中存在的问题：

（一）精算平衡对全面预算绩效管理形成的影响

医保基金的精算平衡主要以中长期平衡为目标，所以会给统筹地区的医保基金运作管理留下充足空间，不管是当年医保基金的赤字还是结余，都不会违背中长期平衡原则。基于精算平衡背景，我国各地区医保基金运行表现出极度不均衡的情况，部分地区的医保基金存在低效、无效、闲置、浪费等情况[3]。同时，精算平衡也加剧了各地区设定医保基金绩效管理目标的不确定性，严重影响医保基金全面预算绩效管理工作的推进。

（二）职工医保基金配置结构提高预算绩效管理难度

在职工医保基金中，个人账户有着显著的纵向积累属性，执行预算绩效管理的难度非常高；生育保险与医疗保险基金全面合并，但生育险基金普遍存在跨年度申报与支付的情况，所以无形中也提高了医保基金全面预算绩效管理工作的难度。

（三）城乡居民医保筹资标准确定较为滞后

城乡居民医保个人账户缴费大部分在上一年度的第四季度开始，然而政府补助水平通常要在“两会”后确定，所以造成各地区无法遵循“以收定支”的原则确定医保基金年度管理目标，对预算绩效管理而言形成了一定的不确定性。

（四）医保基金预算绩效管理经办能力较弱

如今我国异地就医即时结算正在加速推进，但是首诊制度并未建成，所以会因为异地就医即时结算而徒增各地区医保基金支出的不确定性，影响医保基金预算绩效管理。同时，各统筹地区组建的医保经办管理机构还存在不同程度的人员短缺、专业水平较低等情况，难以达到全面预算绩效管理的工作要求[4]。

四、完善医保基金全面预算绩效管理方式的相关措施

（一）树立医保基金全面预算绩效管理意识

医保基金预算绩效管理工作内容众多，如此能促使管理效用及实际价值全面展现，因此一定要强化认知，树立并创新全面预算绩效管理意识，如此一来便能通过优化绩效管理制度和模式，有效提升全面预算绩效管理的工作质量，从而为后续工作开展夯实基础。此外，在医保基金管理中加强全面预算绩效管理，一定要做好宣传工作，面向相关工作人员开展教育培训活动，树立全体人员的预算绩效管理意识，确保医保基金相关政策文件落地生效，而且要全面学习且有机结合医保基金目前研究现状，加大研究力度，不断转变绩效管理理念。基于此，还要从政策导向、理念创新等维度全面优化，全面融入绩效管理模式，保证管理效能最大程度体现[5]。

具体来讲，首先，要强化对中央、省级、财政部门的政策文件的转化研究，通过观念意识层面的转变，提高对各级医保部门对预算绩效管理工作的关注度。其次，要求精准把握好预算绩效管理的理念与政策导向，在医保各项业务工作中全面融合预算绩效管理意识，并加强自身的绩效管理意识。最后，在预算管理、业务管理的全过程中渗透绩效管理理念、方法及工作要求，逐步形成“有绩效、比绩效、用绩效”的工作格局。

（二）强化医保基金全面预算绩效的目标管理

医保基金全面预算绩效管理包含的工作内容众多，如果未依据实际情况进行科学把控，则会产生一系列负面影响，导致多类工作难以协调控制，进而影响工作效果的提高，可见该项工作的系统性与复杂性。所以，为了最大程度上提高工作效果，一定要在加强思想认识的基础上，做好规范性控制，明确预算绩效管理目标，夯实医保基金全面预算绩效管理工作开展的基础。

为了实现医保基金全面预算绩效管理目标，则要科学设定绩效管理指标。鉴于医保基金管理链条较长、环节众多、利益覆盖面极广、管理层级差异性强的特点，在绩效管理指标选取方面需要重视如下几个内容：

第一，精准定位关键环节。医保基金全面预算绩效管理指标需要先处理好医疗保障的“四个内部关系”和“两个外部关系”，科学开展待遇保障、资金筹措、资金运行、医保支付、基金监管等重要工作[6]。比如，设置参保率、住院率、门诊就诊率等一系列指标，与同级别地区展开比较，衡量当地参保缴费、待遇保障政策的公平性与适度性；在医保基金监管工作环节中，设置医药机构检查覆盖率、违约金处罚数额变动等一系列指标，用于评估当地医保监督管理工作的监察覆盖情况；设置平台网络采购率、医保药品报销支付比例等一系列指标，对药品、耗材的价格保护、稳定供应成效进行评价，以期有效缓解患者就医压力。值得特别注意的地方在于绩效评价过程中，要结合实际情况合理引进第三方评价机制，通过“好评+差评”的制度以及“内部+外部”评价结合的方式，对医保服务质量进行评价，从而不断提高医疗保障公共服务质量。

第二，指标选择一定要“化繁为简”。对绩效评价指标的选择，一定要以问题、目标、结果作为指引，对眼下最为关键的工作进行衡量与评价。所以，要从对目前大量的数据和指标进行精简，找准各个指标间的内在关联性。

第三，指标要保证综合性。对不同地区的经济发展水平、人均可支配收入、最低工资标准等一系列要素，选出综合性指标，比如GDP、城镇居民可支配收入等指标。

（三）加强医保基金全面预算绩效管理监控

在开展医保基金全面预算绩效管理工作时，为了保障绩效管理效能最大限度发挥，一定要提高对多项工作内容的关注度，特别是绩效管理监控体系的构建，唯有保证监控体系的有效建立，才能助推多项工作有效实施。所以，在全面监控开展前，一定要先了解清楚医保基金预算绩效管理体系，分析预算绩效管理执行报告，强化预算绩效管理工作的规范度与约束力，通过一系列手段保证医保基金预算绩效管理目标实现，并且要根据目标完成情况的偏离表现进行评判，制定出合理且有效的追究方案，引导医保基金全面预算绩效管理踏上正轨，避免受到多重因素的影响[7]。

具体来讲，在对绩效管理的监控中需要做好如下几点：第一，加强预算执行进度监控。推行预算执行月度分析报告相关制度，增强预算执行约束力，提升预算执行效率。第二，对绩效目标实现程度展开监控。推行医保基金预算绩效季度监控报告制度，并且依据年度绩效目标，分析目标偏离问题和原因，采取针对性举措进行纠偏。第三，对医保基金运行风险展开监控。推行医保基金运行分析制度，做好医保基金中长期精算工作，建立基金运行的风险评估、预警、防范机制，构建相关制度保证收支平衡。此外，更要健全医保基金精算报告制度，重点建设统筹地区医保基金风险预警、防范、处理能力，对隐性风险予以研判，做好资金储备与政策引导工作，最大程度提高风险应对能力。

（四）完善医保基金全面预算绩效考核与评价

在医保基金全面预算绩效管理工作开展过程中，绩效的考核与评价十分关键，一定要提高重视程度，所以在该项工作推进中，需要关注医保基金绩效管理的执行表现，优化内部考核工作，完善绩效考核、反馈相关机制的构建，对医保基金预算绩效管理中暴露出的问题进行及时处理，以目标、结果为导向进行评价，进而通过合理规划控制形成约束力，确保医疗改革政策契合各项标准，也为医保基金管理策略的优化形成指引。

预算绩效管理中的考核与评价属于后期工作环节，在开展过程中一定要重视协调把控，优选契合眼下形势的管理方案。此外，在完善医保基金管理方式的同时，还需提升医保基金预算绩效管理编制文件的合理性，以最大化发挥医保基金社会效益为目标，从而加强协调控制工作，防范因为某个因素而影响工作价值的情况出现。

（五）科学合理运用医保基金绩效评价结果

虽然部分地区在医保基金绩效管理前期，为了保证工作能顺利开展而更看重评价结果的公开，并没有作出名次排列和实施奖惩。但随着预算绩效管理的全面实施，则要逐步提高对医保基金绩效评价结果的科学合理运用。

首先，多方共识必须达成。医保基金预算绩效管理并非仅仅是医保部门的“单独事务”，需要多方力量的协调合作。对绩效评价信息进行共享和成果共用，能够有效促进多方认识层面保持统一，实现机制完善和同步发展的目标[8]。

其次，用评价代替考核。大部分省级医保基金管理工作主要内容为进行市级统筹、市区分级管理，所以指标设置会综合考量不同地区的经济发展水平、医疗资源发展水平的差异情况，在不同区县开展绩效评价，评价结果则不必进行刻板规定。

再次，加强各地沟通协调。利用相同绩效指标对不同地区情况进行对比分析，有助于各地区明确认识到自身差距，为补齐短板指明方向，最大化发挥绩效评价指引作用，将评价结果用在医保支付方式改革、药品耗材集中采购等各项实务工作中，能有效完善医保基金支出结构与工作程序，从而逐步提高参保人员的满意度。

最后，要组建一支精通绩效管理的人才队伍，全面提高人才队伍的综合素养与管理能力，保证医保基金全面预算绩效管理工作质量全面提高。

结语

综上所述，医保基金全面预算绩效管理工作是目前我国医保事业发展与改革的长期任务，创新与完善医保基金管理方式，加大预算绩效管理全面实施力度显得尤为必要。因此，在如今医保事业发展与改革背景下，需要对管理中遇到的问题清晰把握，始终坚持以问题、目标为导向，逐步强化绩效管理理念、完善绩效管理体系与创新绩效管理方式，切实解决群众就医就诊的难题，逐步实现医保基金稳定健康运行的目标，促进我国医疗保障事业的高质量发展。