双表型肝细胞癌的临床病理分析

姚 瑶，范钦和，李红霞，朱 岩，宋国新，印永祥，肖 璇 (.无锡市妇幼保健院/江南大学附属妇产医院病理科，江苏 无锡 400；.江苏省人民医院/南京医科大学第一附属医院病理学部，江苏 南京 009)

双表型肝细胞癌(dual-phenotype hepatocellular carcinoma，DPHCC)于2011年被首次报道[1]，发生率约占肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的10%，属于新定义的亚型，临床上相对少见。DPHCC在组织病理形态学上与典型的HCC并无太大差别，但其特点是同一肿瘤细胞可同时表达任意HCC免疫表型和任意胆管细胞癌免疫表型，因同时具有HCC和胆管细胞癌的生物学行为，所以与普通型HCC相比，DPHCC的微血管侵犯、肝内外转移及术后复发率更高，临床预后更差。因此，准确诊断DPHCC对其临床治疗具有一定的指导意义。《原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015 年版)》将DPHCC纳入病理常规诊断[2]。本研究现结合文献复习对我院诊断的9例DPHCC患者进行回顾性分析，探讨其诊断及鉴别诊断的要点、免疫表型、相关治疗方法及预后特点，以期进一步提高对该肿瘤的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入2018年10月至2022年5月江苏省人民医院/南京医科大学第一附属医院病理学部诊断的DPHCC患者9例，其中男7例，女2例；年龄30～71岁，中位年龄54岁。收集患者的临床表现、影像学及血清学检查结果、手术方式等资料。所有患者对本研究知情同意。

1.2 病理资料

9例标本中，4例为穿刺标本，5例为局部或全肝切除标本，穿刺标本全部取材，局部或全肝切除标本采用肝癌“7点”基线取材法取材。

1.3 免疫组织化学染色

标本采用10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片，行HE染色制片及免疫组织化学染色。其中免疫组织化学染色采用EnVision法，DAB显色，苏木精对比染色。所用抗体包括CK19、CK7、Arginase-1、Glypican-3、AFP、Hepatocyte-1、Ki67，均购自福州迈新生物技术开发公司。CK19、CK7、AFP、Hepatocyte-1表达于细胞质，Arginase-1表达于细胞核和细胞质，Glypican-3表达于细胞质和细胞膜，Ki67表达于细胞核，相应部位显示棕黄色着色为阳性表达，同时设立阴性对照和阳性对照。

1.4 随访

9例患者均通过查阅电子病历及电话随访获取信息，每3个月随访一次，随访1～24个月，其中7例获得完整随访资料，2例失访。

2 结果

2.1 临床资料

9例患者中1例为门诊病例，8例为住院病例，均因“肝占位性病变”收治入院。5例表现为右上腹疼痛症状，4例为体检发现肝内实性占位。6例有乙肝病史多年，3例否认肝炎病史。DPHCC患者临床资料见表1。

表1 9例DPHCC患者的临床资料

2.2 病理检查

9例标本的肿块大小为2.3 cm×1.8 cm×1.5 cm～14.5 cm×10.5 cm×8 cm，切面灰白质硬，呈结节状，大体检查3例肿块紧邻肝被膜。镜下观察：肿瘤细胞排列呈粗梁状、假腺样及团片状，肿瘤细胞间有丰富的血窦样腔隙，纤维间质少；肿瘤细胞呈多角形，体积较大，胞浆丰富且嗜酸(图1),局灶见透明细胞及瘤巨细胞；肿瘤细胞核仁明显，核分裂象多见。根据Edmondson-Steiner分级，7例为Ⅲ级，2例为Ⅱ～Ⅲ级；其中3例见微血管侵犯(microvascular invasion，MVI)，均为2级，未见明显卫星结节；2例肿瘤累及但未穿透肝被膜(表2)。

图1 肿瘤细胞HE染色(×200)

2.3 免疫表型

9例患者的肿瘤细胞表达CK19(图2a)，其中4例患者的肿瘤细胞同时表达CK7(图2b)；8例患者的肿瘤细胞表达Glypican-3；5例患者的肿瘤细胞表达AFP；4例患者的肿瘤细胞表达Hepatocyte-1；7例肿瘤细胞表达Arginase-1(图2c)。Ki67为20%～60%(表2)。

表2 9例DPHCC患者病理及免疫组织化学检测结果

a：肿瘤细胞 CK19弥漫阳性；b:肿瘤细胞表达 CK7；c:肿瘤细胞表达Arginase-1

2.4 随访及预后

9例患者中，3例肝多发占位者均有不同程度其他部位转移，均未经手术治疗，其中1例入院行免疫及靶向治疗1个月余后死亡，2例放弃治疗出院后失访。其余6例肝单发占位患者中，只有1例仅行肝动脉化疗栓塞术、未切除肿块，住院治疗1个月余，出院5个月后死亡；另5例均经手术治疗且术后获得7～24个月随访，其中1例术后9个月复查发现肿瘤复发,术后14个月复查发现双肺转移，术后20个月死亡；1例术后15个月死亡；其余3例生存状态良好，暂未复发及转移。

3 讨论

世界卫生组织将原发性肝癌分为HCC、ICC和混合型肝细胞-胆管细胞癌(combined hepatocellular cholangiocarcinoma，cHCC-CC )三类[3]。DPHCC是在HCC的范围内分离出的一种新亚型。目前DPHCC的发病机制主要有两种学说。一是肝祖细胞(hepatic progenitor cells，HPC)起源学说，HPC具有肝细胞与胆管上皮细胞双向分化的潜能，是肝的储备细胞，主要在肝受到损伤时发挥修复功能[4]，过去研究证实，HPC与 HCC 的发生密切相关[5-6]。由于DPHCC的肿瘤细胞能同时表达HCC和胆管细胞癌的免疫标记物，因此DPHCC的肿瘤细胞可能起源于具有双向分化潜能的 HPC。二是HCC去分化学说，以往的研究发现，虽然CK19可在部分HCC细胞中表达，但HCC的癌前病变中CK19是阴性的，表达CK19的细胞是成熟肝细胞在恶变的过程中逐渐去分化形成的，而非HPC来源[7]。还有研究表明，在低氧环境中，部分CK19表达阴性的HCC细胞可经去分化途径转变为CK19阳性[8]。 因此，DPHCC的发生也有可能是HCC部分细胞发生去分化的结果。

临床表现方面，DPHCC患者的发病年龄、性别、HBV感染史等与HCC患者无明显差异[9]，但部分DPHCC患者可出现血清AFP和CA19-9含量同时升高的现象，这是由于DPHCC细胞同时开放HCC管家基因AFP和ICC管家基因CA19-9，此现象常预示预后不良[1]。本组患者中，有3例出现了血清AFP和CA19-9含量同时升高的现象，且其中1例患者术后9个月和14个月复查分别发现肿瘤复发和双肺转移。研究还发现，DPHCC患者的血清AFP含量较HCC患者高，肿瘤细胞分化更差，且更易出现脉管内癌栓以及被膜侵犯[1]。本组患者中，有3例镜下可见脉管内癌栓；有3例大体标本检查时见肿块紧邻肝被膜，其中2例肿瘤累及但未穿透肝被膜。因此，我们认为AFP、CA19-9含量升高是导致DPHCC患者预后更差的相关因素。

在病理表现方面，DPHCC在组织学上与典型的HCC特征相似，如瘤细胞的生长结构可为梁状、实性或假腺样，周围可见肝窦样血管网，纤维间质少，瘤细胞胞浆丰富且嗜酸。因此，要准确诊断DPHCC，需行免疫组织化学检测。当肿瘤具有单一的HCC成分，在超过15%的肿瘤细胞中，有一种或多种肝细胞标记物表达呈强阳性，同时有一种或多种胆管细胞标记物表达也呈强阳性，可诊断为DPHCC[2]。本组患者肿瘤细胞的组织学形态均具有典型的HCC特征，免疫组织化学的表达情况也符合此诊断标准，因此诊断准确无误。此外，有研究发现在DPHCC的肿瘤标本中，CK7、CK19同步阳性的瘤细胞多分布在肿瘤的边缘，并且脉管内的瘤栓也依旧保留着双表型的免疫表达特征[10]。本研究中的标本也发现了类似情况，由此可以证明具有双表型特征的瘤细胞比一般的HCC细胞分化更差、侵袭性更强、更容易转移。近年来还有研究发现，DPHCC的肿瘤细胞还可表达HPC免疫标记物，如EpCAM、CD133等，EpCAM和CD133阳性的DPHCC患者预后相对更差，并且EpCAM和 CD133在肿瘤的发生和发展过程中具有协同作用，因此推测EpCAM和CD133的高表达也可能是 DPHCC早期复发率较高的原因之一[11]。

鉴别诊断方面，DPHCC主要需与典型的cHCC-CC相鉴别，后者一般是在同一个肿块内含有明确的HCC和胆管细胞癌两种组织学成分，并且分别各自表达HCC和胆管细胞癌的免疫标记物[12-15]。但DPHCC在同一个肿块内仅表现出单一的HCC组织学成分，而部分细胞呈双向分化和基因双向开放，这部分细胞同时表达HCC和胆管细胞癌的免疫标记物[3，16-17]。

DPHCC还需与肝中间细胞癌鉴别。肝中间细胞癌由2019年《WHO消化系统肿瘤分类》提出[18]，其镜下表现为单一的形态特征，在细胞水平上介于肝细胞和胆管细胞之间，形态学表现为肿瘤细胞较小，细胞质稀少，肿瘤细胞在丰富的纤维间质中排列成条索状、线状、小梁状，偶尔出现腺样结构。与DPHCC相似，肝中间细胞癌也双重表达HCC和胆管细胞癌标记物，但DPHCC细胞胞浆丰富且嗜酸，一般纤维间质较少，可相互鉴别。

治疗与预后方面，目前DPHCC患者的治疗主要以手术完整切除为主，必要时可辅助免疫治疗、靶向治疗、化疗等。研究显示，DPHCC患者的总生存期和无复发生存期均较普通型HCC患者低[11，19]。本组患者中，3例患者发现肿瘤时已有不同程度其他部位转移，失去了外科手术治疗的机会，其中1例入院1个月余死亡；5例经手术治疗的患者术后随访7～24个月，其中1例肿瘤复发且转移至双肺，术后20个月死亡；1例术后15个月死亡。本研究共9例患者，仅3例后期生存状态尚可。

CK19的表达是DPHCC的重要特征，有研究表明 CK19 与EpCAM 可共同参与 Wnt-β-catenin 信号通路，增强DPHCC的增殖活性和侵袭能力，促进肿瘤的复发与转移[20]。因此，CK19阳性表达是DPHCC预后较差的影响因素之一。 本组9例患者CK19的表达均为阳性。另外，CK19的表达与治疗药物的耐药性和敏感性相关，也可能是导致DPHCC预后更差的原因之一。