男性原发性腹股沟斜疝患者TAPP术中改良残端疝囊处理方式的应用效果研究

杨志勇，刘悦，胡碧玲，郑丽燕

东莞市东南部中心医院普通外科，广东 东莞 523710

腹股沟斜疝为临床常见的一种腹外疝，对患者的工作和生活具有严重影响[1]。目前腹腔镜经腹膜前法(TAPP)术是临床常见的治疗方法，应用范围广，具有复发率低、手术时间短、创伤小等优点[2]。在TAPP术过程中，残端疝囊的处理方法尤为重要，若不及时进行有效处理，患者术后易出现阴囊积液、积血、肿胀等情况，严重影响预后[3-4]。目前，临床对于残端疝囊是否剥离尚存在争议。为进一步证实该两种处理方式对患者临床疗效及预后情况，本研究将主要探讨改良残端疝囊处理方式在男性原发性腹股沟斜疝患者TAPP术中的应用效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2019年12月东莞市东南部中心医院收治的50例男性原发性腹股沟斜疝患者纳入研究。纳入标准：(1)符合男性原发性腹股沟斜疝诊断标准[5]；(2)疝囊直径＜5 cm。排除标准：(1)合并有凝血功能异常、严重心肺功能障碍以及沟通障碍者；(2)有下腹手术史及腹腔内感染者；(3)双侧腹股沟斜疝者。按照随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组25例。观察组患者年龄51~69岁，平均(60.43±3.25)岁；病程15 d~15年，平均(7.43±1.42)年；疝囊直径(3.53±0.83)cm。对照组患者年龄50~69岁，平均(60.56±3.12)岁；病程14 d~16年，平均(7.56±1.36)年；疝囊直径(3.67±0.78)cm。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法两组患者均在全麻下手术治疗。具体方法：患者取仰卧位，往健侧倾斜约15°，并保持头低脚高15°，铺巾消毒后于患者脐下作一弧形切口，穿刺10 mm Trocar建立气腹，将气腹压维持在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔镜，于疝同侧麦氏点以及耻骨和脐联合中上1/3穿刺10 mm Trocar、5 mm Trocar作为操作孔，置入腹腔镜对腹股沟斜疝部位、大小等进行探查后开始手术。观察组患者在TAPP术中将残端疝囊使用改良残端疝囊处理方式，即疝囊免剥离法。具体操作方法：(1)手术过程中在离内环口下方1~2 cm处将疝囊横断，并完成精索腹壁化6~8 cm。(2)横断疝囊后对于近断端使用缝合封闭的方式，远端疝囊即旷置，但需将远端疝囊中的积血积液清理干净。(3)确认患者无活动性出血，在已充分游离后的腹膜前间隙，选择15 cm×10 cm的疝修补网片将整个耻骨肌孔覆盖，将网片固定后通过3-0连续缝合，关闭腹膜，手术完毕。密切关注患者术后情况，及时处理相应并发症及不良反应。对照组患者在TAPP术中将残端疝囊给予常规残端疝囊处理方式，即疝囊剥离法。具体操作方法：于内环开始将整个疝囊完全游离，并完成精索腹壁化6~8 cm。将已经游离的疝囊放回腹腔后，使用15 cm×10 cm疝修补网片将整个耻骨肌覆盖，将网片固定后通过3-0连续缝合，关闭腹膜，手术完毕。密切关注患者术后情况，及时处理相应并发症及不良反应。

1.3 观察指标与评价(检测)方法(1)手术情况：比较两组患者的手术时间、术后住院时间、下床活动时间和术中出血量。(2)疼痛情况：采用视觉模拟评分法(VAS)[6]评价两组患者术后1 d、3 d的疼痛情况，分数越高表示疼痛程度越重。(3)应激指标：比较两组患者手术前后的还原型谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)变化情况。分别于手术前后1 d取患者晨起空腹肘静脉血3 mL，离心后取上清液保存待检。通过DTNB直接显色法检测GSH-Px水平，通过硫代巴比妥酸比色法检测MDA水平，使用黄嘌呤氧化酶法检测SOD水平。本次试剂盒均由天津中新科炬生物制药有限公司提供，严格按照说明书操作。(4)并发症发生率及复发率：比较两组患者术后1周的并发症发生情况，同时比较两组患者随访3个月后的复发情况。

1.4 统计学方法应用SPSS19.0统计学软件进行数据统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术情况比较观察组患者的手术时间、术后住院时间、下床活动时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的手术情况比较(±s)Table1 Comparison of surgical conditionsof the two groups of patients(±s)

表1 两组患者的手术情况比较(±s)Table1 Comparison of surgical conditionsof the two groups of patients(±s)

组别观察组对照组t值P值例数25 25手术时间(min)33.57±4.62 42.38±6.35 5.609 0.001术中出血量(mL)3.21±0.68 4.68±0.84 6.800 0.001术后住院时间(d)3.46±0.83 4.38±1.04 3.457 0.001下床活动时间(h)7.06±1.23 7.97±1.72 2.151 0.036

2.2 两组患者术后不同时间点的VAS评分比较两组患者术后3 d的VAS评分明显低于术后1 d，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但术后1 d、3 d，两组患者的VAS评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者术后不同时间点的VAS评分比较(±s，分)Table 2 Comparison of VAS scores at different time points after surgery between thetwo groups of patients(±s,points)

表2 两组患者术后不同时间点的VAS评分比较(±s，分)Table 2 Comparison of VAS scores at different time points after surgery between thetwo groups of patients(±s,points)

组别观察组对照组t值P值例数25 25术后1 d 4.53±1.05 4.37±1.07 0.533 0.596术后3 d 2.48±0.67 2.62±0.73 0.706 0.483 t值8.229 6.755 P值0.001 0.001

2.3 两组患者手术前后的应激指标比较两组患者术前应激指标SOD、MDA、GSH-Px比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后1 d，两组患者SOD、GSH-Px水平均明显降低，MDA水平明显升高，但观察组患者术后的SOD、GSH-Px明显高于对照组，MDA明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后的应激指标比较(±s，U/mL)Table3 Comparison of stress indicators before and after surgery between the two groupsof patients(±s,U/mL)

表3 两组患者手术前后的应激指标比较(±s，U/mL)Table3 Comparison of stress indicators before and after surgery between the two groupsof patients(±s,U/mL)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。Note:Compared with thevaluebeforetreatment in thesame group,a P＜0.05.

组别观察组对照组t值P值例数25 25术前149.51±16.26 148.36±16.13 0.251 0.802术后1 d 128.28±10.06a 100.12±8.24a 10.827 0.001术前2.12±0.67 2.16±0.61 0.220 0.826术后1 d 4.16±0.84a 6.01±1.28a 6.041 0.001术前4.53±0.73 4.68±0.76 0.711 0.480术后1 d 1.87±0.52 0.91±0.23 8.441 0.001 SOD MDA GSH-Px

2.4 两组患者术后并发症及复发情况比较观察组患者术后1周的并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；术后随访3个月，观察组患者复1例发，对照组复发2例，但两组患者的复发率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 两组患者术后的并发症及复发情况比较[例(%)]Table 4 Comparison of complication ratesand recurrenceratesbetween thetwo groupsof patients[n(%)]

3 讨论

TAPP术是临床治疗男性原发性腹股沟斜疝的主要方法，具有并发症少、创伤小、疼痛轻等优点，广泛应用于临床[7]。残端疝囊的处理是现目前TAPP术治疗男性原发性腹股沟斜疝的核心，对手术效果及预后均有重要影响[8]。既往临床多通过疝囊剥离法，将残端疝囊完全剥离[9]。有研究表明，尿潴留、慢性疼痛、血肿清、暂时性感觉神经异常等为TAPP术后常见的不良反应[10]。对于男性原发性腹股沟斜疝患者，腹股沟斜疝疝囊附近解剖结构较为复杂，精索与疝囊常黏连，在TAPP术中进行疝囊剥离法，一定程度上增加了手术难度，造成手术时间延长、增加术后出现神经感觉异常、血肿清等不良反应的风险[11-12]。

近年来，随着医学水平的不断进步，改良残端疝囊处理方法逐渐应用于临床，即疝囊免剥离法，该方法不需要剥离组织，且操作难度更低，手术时间更短，可减少残端疝囊的创面，缩小腹膜前的间隙，从而提高手术安全，降低血清肿发生率[13]。本次研究结果表明，TAPP术中使用疝囊免剥离法的患者手术时间、术后住院时间、下床活动时间均短于使用疝囊剥离法的患者，术中出血量少于使用疝囊剥离法的患者。提示，对于男性原发性腹股沟斜疝患者在进行TAPP手术时，对于残端疝囊使用疝囊免剥离法效果更佳，术中出血量更少，对患者恢复效果更好。

MDA、SOD及GSH-Px是临床常见的应激指标。MDA主要用于机体脂质过氧化反应的评价，SOD属于抗氧化酶活性物质，可减少机体氧化应激损伤，GSH-Px则为过氧化物分解酶，广泛存在于机体中，可防止细胞膜结构被损伤。本次研究结果表明，在TAPP术中对于残端疝囊使用疝囊免剥离法的患者应激指标SOD、GSH-Px明显高于使用疝囊剥离法的患者，MDA明显低于使用疝囊剥离法的患者。提示，在对男性原发性腹股沟斜疝患者进行TAPP术时，将残端疝囊使用疝囊免剥离法效果较好，可减少患者应激反应。

血清肿、术后阴囊气肿、切口感染等是TAPP术后常见的并发症，其中血清肿最为常见，发生率高，其发生机制主要由于手术创伤所导致的渗液、渗血形成的，临床多表现为圆润光滑、质硬、孤立的包块[14]。研究表示，血肿腔患者出现感染的可能性更高[15]。本次研究结果表明，在TAPP术中对于残端疝囊使用免剥离法的患者并发症发生率、复发率均明显低于使用疝囊剥离法的患者。提示男性原发性腹股沟斜疝患者在TAPP术中将残端疝囊使用免剥离法可改善患者预后，降低血清肿发生率，安全性高。究其原因，疝囊免剥离法无需剥离组织，可缩短手术时间，且对医生操作要求较低，因而患者术后并发症发生率更低。但本次研究选取样本较少，且随访时间短，在后续临床工作中将加大样本继续深入研究。

综上所述，男性原发性腹股沟斜疝患者在进行TAPP术时选择改良残端疝囊处理方式，可促进患者术后恢复，减少应激反应，改善预后，安全性高。