保肝利胆法治疗慢性乙型肝炎理论探讨

周婷婷，李喜香，王雪梅，崔旭辉，白兆娟，田 雨，韩胜男

（1.甘肃中医药大学药学院，甘肃 兰州 730101；2.甘肃省中医药科研制剂中心，甘肃 兰州 730050）

慢性乙型肝炎（简称慢乙肝CHB）主要是由乙型肝炎病毒持续性感染机体而引起的一种肝脏慢性炎症性疾病，根据相关资料证实其可以分为HBeAg阳性和HBeAg阴性两种，具有传染性。我国是病毒性肝炎的高发区[1]。2015年由世界卫生组织的统计与估计，全球总人口的3.5%，即2.57亿人患有慢性乙型肝炎（以下简称乙肝）[2]，其危害性较大，且数据显示每年大约有88.7万人死于乙型肝炎病毒（HBV）感染所致的急性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌。慢乙肝的主要表现形式为乏力、黄疸、肝区疼痛、肝脾肿大、肝掌及蜘蛛痣等。对于慢乙肝的西医治疗目前主要还是以抗病毒为核心，使用的药物主要包括核苷类似物（恩替卡韦、阿德福韦酯等）及干扰素。流感样症候群、精神异常等使用干扰素治疗会引起不良反应[3]。当停止使用核苷类似物时，患者的乙肝病毒DNA会出现反弹，甚至发生肝组织炎症并恶化危及生命[4]。中医药在治疗慢乙肝疾病上发挥着重要作用，历代治疗慢乙肝的方法有疏肝健脾法、清肝理脾法、益气解毒活血法等，这些方法有一定的治疗效果。笔者认为中医药以整体观的治疗及用药为指导思想，治疗方式具有多靶点、多途径的优势，在抑制病毒、调节机体机能、缓解临床相关症状等方面具有一定的优势，且中医药在治疗过程中不良反应以及副反应与西医相比较少，弥补了使用西医治疗的不足[5-7]。通过阅读大量文献及观察临床疗效时发现，保肝利胆法治疗慢乙肝也有较好的的临床效果，现将保肝利胆法治疗慢乙肝的理论做一简单的探讨。

1 慢乙肝的病因病机

慢乙肝在古代中医文献中没有具体的记载，根据肝功能的衰退、引起的一系列症状和体征以及疾病的演变过程，可在中医史书中找到记载的有“黄疸”“肝瘟”“肝着”“胁痛”等与其相似，其范畴里可以找到与本病相关的记载[8]。对于慢乙肝的病因病机各医学名家有不同的看法，史书记载也有不同，查阅相关文献，乙型肝炎病因主要是湿热疫毒邪气侵袭机体，由于人体正气亏虚不足，再加上情志不舒、劳倦、湿热、瘀血、痰浊等因素，导致湿热疫毒隐伏血分，致湿热蕴结证，气血失调，久病致瘀，瘀血入络等所致。《素问·六元正纪大论》中提到“褥暑湿热相搏……民病黄疸而为腑肿”，即我们可以了解到慢乙肝的病因病机认识从“湿热”开始，《金匮 要略·黄疸病》：“黄家所得，从湿得之”“有湿必有热，无湿不成疸”之记载[9]。《黄帝内经》中有谈到“正气存内，邪不可干”之说，如若正气先天不足，疫毒内侵则可引发诸如胁痛、黄疸、肝郁等病。《丹溪心法》中提到“一身气痛，及胁痛，痰夹死血。”指出胁痛与痰浊、瘀血阻滞肝经脉络有关[10]。近现代的名医世家也对慢乙肝的病机有一定的研究，大多认定慢乙肝病毒为多为湿热疫毒之邪。如马晓北教授提到慢乙肝大多以正气亏虚为发病的基础，湿热毒邪容易留恋脏腑而导致本病[11]；谢晶日教授治疗慢性乙型病毒性肝炎认为胁痛亦为脾虚与肝经湿热夹杂之证[12]；王伯祥教授提到湿热疫毒为慢乙肝病因，病机乃肝郁气滞[13]。由文献可知慢乙肝的病因病机记载较多，但归纳整理湿热是本病的主要病因，湿热之邪，困阻中焦，熏蒸肝胆，而导致脾虚肝郁，进而发展为肝肾阴虚或由于阴损及阳，日久则生痰、生瘀，后则会出现临床各类症状[14]。

2 慢乙肝的病位——肝胆脾肾

慢乙肝的发病病位可涉及到多个脏腑，“胁痛之痛，属肝胆二经……”是在《景岳全书·杂证漠·胁痛》中记载的，明确提到了胁痛之症在于肝胆，明·张介宾《景岳全书》中记载有“胆黄”证，其描述到“盖胆伤则胆气败而胆液泄”，以此认识到该病病位在肝胆[15]。“夫胁虽为肝位，而肝必克脾……”是在《辨证录·胁痛》中记载的，“胸胁痛者，由胆与肝及肾……。”是在《诸病源候论·胸胁痛候》记载的，这些都阐述了胁痛的发生病位脏腑还与脾脏、肾脏有关[16]。现代医学家潘洋[17]、张超[18]认为肝胆脾为慢乙肝的病位所在。李延[19]认为慢乙肝病位在肝胆脾肾。

3 慢乙肝的中医辨证分型及临床表现形式

由于慢乙肝的病因比较复杂，所以对其的分型有多种认识，临床表现也不同。《黄帝内经》所载“黄疸（瘅）”，即提出了目黄、尿黄、身黄、安卧为其主要的病症表现。《临证指南医案·疸》谓:“黄疸，身黄、目黄、溺黄之谓也”，充分描述了黄疸在机体的临床表现是以身黄、目黄、溺黄为主。八疸、五疸、九疸等分类法是在魏晋隋唐时期应用的一种归类方法；北宋韩祗开黄疸分阴阳之先河；明清时期，仲景医书中的黄疸论述以脏腑辨证、六淫辨证为代表，将症型分为寒湿发黄、脾虚发黄、病重入藏等；清末民初医家则认为黄疸病是胆汁入血，主张肝胆论治，清肝胆热[20]。世界中医药学会联合会肝病专业委员会[21]也根据相关症状将慢乙肝分为5种证型，每种证型也有不同的表征，分别为：肝郁脾虚证临床表现为情志抑郁、纳呆等；肝胆湿热证临床表现为身目发黄、尿黄、苔黄腻等；肝血瘀阻证表现为面色晦暗、肝掌、舌暗或有瘀斑；肝肾阴虚证的临床表现则为腰膝酸软、目涩舌红无苔或有裂纹；脾虚湿困证表现为腹胀、便溏、苔白腻。叶永安等[22]系统采集了全国范围内1 003例慢乙肝患者病例，通过观察患者舌象、脉象及有关中医症状，发现总结慢乙肝的临床症候与症型较多，患者的症型以肝胆湿热证、肝郁脾虚证分布较多，肝胆湿热症主要表现形式有困倦乏力，尿黄，口苦，胁肋（肝区）疼痛，苔色黄等,肝郁脾虚证为困倦乏力，胁痛，苔色白，尿黄，烦躁易怒等，由文章资料提示肝郁脾虚与肝胆湿热证患者肝功能各项酶学指标都具有统计学意义。从总体来看，各医家对证型的分类有相同的地方，也有很多不同之处，多种症型划分主要与慢乙肝的症状复杂多变以及中医辨证的独特性有关。查阅大量文献，肝胆湿热与肝郁脾虚占比较大，但临床之辨证并非单一证型，常常兼而有之。

4 保肝利胆法治疗慢乙肝的理论基础

4.1 肝胆互为表里

肝按照生理位置是居于右胁之下，胆属于六腑之一，肝胆经脉都广泛分布于两侧胁肋，胆管起源于肝，胆液为肝的余气所化生而成，肝胆相表里，故胁痛之病，主要为肝胆之病。肝体阴而用阳，肝体阴是指肝以阴血为体，肝阴不足素体阴液不足；肝用阳是指肝气主疏泄，能够梳理机体的气血、舒畅人体情志；还能促进脾胃脏腑升降纳运谷物的功能；还可以调节胆腑胆汁的分泌与排泄。胆肝相附经脉相连，胆又以通降为顺，有助胃腐熟水谷之功，胆汁的分泌与排泄受肝气疏泄的影响。若肝气郁结，则会影响胆的疏泄功能，继而影响脾胃的运化功能；如若胆气不舒畅，就会出现胁痛；胆气上逆，便可出现口苦，呕逆苦水；如若胆汁外溢，便会出现黄疸。临床上，肝病可以及胆，胆病可以及肝，二者都可出现胁痛，肝胆两个脏腑在生理位置上密切联系，在病理上也相互影响着。“胆伤则胆气败，而胆液泄……”充分说明了胆液外泄导致了黄疸的发生。《灵枢·经脉》:“胆，足少阳之脉……心胁痛”体现了肝胆病变则为胁痛的发生；又《张氏医通》中谈到:“有淤血发黄……腹肋、有块或胀”，更加说明瘀血阻滞胆道而为黄疸。“胆之汁反越出于胆之外，而黄病成矣。”来自于清代《辨证录》，更加体现了胆汁外溢体表肌肤导致黄疸的发生[23]。陈建杰[24]认为，肝的疏泄功由肝气影响，当肝气郁滞时，就可能会使得胆汁疏泄功能失常，即胆液不能遵循正常的通道，使得胆液外溢出肌肤，流至膀胱，继而就会引发出目黄、肤黄、小便黄之病证。

4.2 肝胆湿热

湿热致病是病毒性肝炎的病机所在，当机体被湿热邪侵扰时，其在体内相互作用，久而则影响多个脏腑，侵扰上中下三焦，出现湿热症状。湿热对于人体脏腑病变有不同的偏重，当热毒较盛则病重于肝胆，病变以黄疸为主，多见于黄疸性肝炎；湿毒盛则病重于脾胃，使得脾阳受困，运化失职，黄疸较少，多见于无黄疸型肝炎。《临证指南医案·疸》蒋式玉按:“病以湿得之，有阴有阳，在脏在腑”，明确说到黄疸、日久得病后致使淤血阻滞、湿热残留以致胆汁泛溢皮肤形成黄疸的原因[25]。李延认为，慢乙肝大多是因为疫毒侵袭机体，然而疫毒之邪又容易夹杂湿热，湿热蕴在体内，作用于肝胆使得肝失疏泄，即可见病变，机体便会感觉到胁肋胀痛或疼痛；机体情志失调，肝气郁结，使得体内气机阻滞，血行不畅，体内便可生淤血，继而临床表现特征即是出现两肋疼痛、口唇紫绀等。

4.3 保肝利胆法治疗慢乙肝

查阅古代的相关医籍，并没有“利胆”的说法；“利胆”一词是由近现代医家所认识并创造。依据一些解剖学、药理学等相关的知识研究，近现代医学家提出“利胆”这一治法，对胆腑的认识和利胆药的研究更为深刻，将“利胆”这一治法逐渐运用于临床[26]。民国医家张锡纯在医学著作中提到:“黄疸为胆汁妄行于中……”，说明并提出了在药物认识方面利胆对黄疸具有一定的治疗功效。“诸病黄家，但利其小便。”是张仲景在《金匮要略》中提到，体内存留湿邪，致使小便不利，从而导致了黄疸病的发生和发展，祛湿利小便为退黄的基本治法，退黄药大都具备利尿的功效，例如茵陈，有记载谈到其有“利小便，除头热，可清肝胆之功效也”，即可治疗全身发黄以及小便不通畅的病症[27]。此外,各种肝脏疾病的发生，都需要保护肝细胞，调节肝脏的疏泄功能、达到降低肝脏负担的目的，从而使得加速各种疾病的消退。现代有关利湿退黄药的药理学研究发现，茵陈、金钱草或可引起胆囊收缩等相关作用而排出胆汁，或能使肝脏分泌很多的胆汁使其拥有了利胆的作用。能够利湿退黄的药物，从药物归经分析，即是归肝经，对于茵陈、金钱草既可以归肝经，又可以归胆经[28]。所以在用药时其可直接作用于肝胆，从而发挥退黄作用。陈亚平[29]在治疗75例湿热型肝炎患者时，以清热利胆利湿为主，清泄肝胆郁热，利湿退黄，对于患者疾病的痊愈获得了理想的效果。杨宏华等[30]用保肝利胆、清热解毒、祛湿健脾等综合的方法治疗慢乙型肝炎肝胆湿热证患者368例，总有效率达到90.22%。以上都说明了保肝利胆法治疗慢乙肝有确切的疗效。

5 保肝利胆法治疗慢乙肝的机制研究

慢乙肝最常见的证候之一为肝胆湿热症型，由之前的研究显示，在慢乙肝的整个发生过程中，湿热疫毒是其根本的致病原因，从初期的湿热内侵，逐渐变换为湿热内盛，再至末期体内的湿热余邪残留，湿热则是在人体内贯穿了慢乙肝发生发展的全过程。由现代医学研究可以了解到，慢乙肝中肝胆湿热症患者多表现为胆红素、谷丙转氨酶升高，湿热在体内的表现形式往往是以肝细胞损害的程度和阶段为基础；感染的病毒不断地复制与病情活动密切相关[31]。当HBV侵入肝细胞后，部分HBVDNA在细胞核内形成环DNA（cccDNA），肝细胞质中cccDNA复制转录，新转录的HBV基因组有核衣壳的包裹，使其能够逃脱机体固有免疫的识别，从而不断地感染机体[32]。杨宏华等在治疗慢乙肝肝胆湿热症型时，谈到慢乙肝是嗜肝性湿热疫毒入侵肝细胞核内所致，当人体感受到邪气，由于机体正气不足，邪气入血潜肝，病毒在血液中利用cccDNA复制模板反复复制，周期性发作，致肝细胞损伤、变性，其采用加味茵陈蒿汤进行治疗时，利用了清热解毒，保肝利胆，利湿消黄的方法能够让已经复制的乙肝病毒排出体外，尚未复制的病毒cccDNA模板及时得到杀灭和终止。

研究发现，辅助性T淋巴细胞（Th）17/IL－17炎症轴在慢性乙型肝炎的发生发展中起到一定的作用[33]。谢爱泽等[34]谈到清热解毒、化瘀利湿退黄，能够抑制机体炎症反应，减少对肝细胞的损伤，采用黄连温胆汤能够减轻肝胆湿热型慢乙肝炎肝纤维化患者的免疫反应，降低炎症因子水平，减少肝细胞损伤，其机制可能是通过调节Th17/IL－7炎症轴，而发挥治疗作用。王陆军[35]将慢乙肝的症型分为3种：肝胆湿热型、肝郁脾虚型、阴虚邪留型，其运用疏肝利胆，化湿清热的方法治疗肝胆湿热症型患者，结果疗效显著，其谈到在治疗时正确的进行辨证分型，采用灵活的施治原则，使用变通的药物配比,可以有效地控制乙型肝炎病毒复制,改善临床症状肝细胞功能。由大量文献得知，对于肝胆湿热型的慢乙肝患者的治疗方法较多，如清热利湿、清利肝胆、利胆退黄等等，总的治疗原则不外乎保肝利胆。保肝即是要疏肝，疏肝即是采取一些治疗措施使得发病部位肝得到疏通，当肝疏功能失调时，通过调节而使肝胆经气郁滞消除，使得对肝脏的损害减轻，保护了肝脏，其他牵连脏腑的功能也能改善，胆腑功能也能得到恢复；利胆则是针对胆腑分泌的胆汁不能遵循常道，胆汁外溢而采用疏利胆脏促进胆汁分泌与排泄，增加食量与尿量，引导胆汁遵循胆道排除[36]。

6 讨论

肝炎可能会发生在任何的年龄阶段，慢性乙型肝炎多发于中老年患者，我们可以认识到慢乙肝多由机体感受到湿热、疫毒之邪，而又由于机体亏虚等因素，而导致邪恋机体，困阻中焦，熏蒸肝胆，日久进而累及多个脏腑，继而出现临床各型症状。从古之黄疸、胁痛至现代各种肝病肝炎，中医药治疗历史悠久，具有特色，无论是采用什么样的方法治疗，旨在改善患者的临床症状，缓解机体功能，其在这一方面有较好的疗效，用药之后通过对机体多层次、多靶点、多途径起效，不仅能够提高患者的机体免疫功能，还能改善肝功能损害等，在其他牵连病变部位也同样发挥着非常重要的作用。古今对于慢乙肝的研究治疗方法较多，但由于慢乙肝病因较多，发病机制复杂，因此，对于中医药治疗慢乙肝的灵活多变，如何寻找临床上统一而有效的治疗方案还有待于进一步探索；对于各种治疗手段如何有机配合，发挥最大的疗效，也将是今后研究的主要方向。