精神病人住院治疗综合康复模式新探索*

郭康林，霍小宁，杨小龙

（兰州市第三人民医院，甘肃 兰州 730050）

随着社会发展，人们对生活质量的要求越来越高，精神疾病的患病率呈逐年上升趋势，精神障碍成为最严重的公共卫生挑战之一，影响到个人、其家庭和社会。最近的一项全国精神健康调查显示，精神障碍的终生患病率为16.6%，其中焦虑障碍、情感障碍、物质使用障碍、冲动控制障碍和精神分裂症是最常见的[1]。近20%的疾病负担是由精神障碍和自杀造成的[2]。而且精神疾病复发率久居不下造成的社会矛盾日益凸显，精神疾病状况愈发严峻，精神康复成为国内外精神医学领域面临的重大挑战，受到社会各界的普遍关注[3]。一方面，随着社会的发展，人们对精神疾病逐渐有了科学客观的认识，然而，大众对精神疾病患者的偏见与歧视仍然存在，其就医率仍较低，甚至是拒绝就医。另一方面，精神病患者肇事、肇祸导致恶性事件的发生，给他人的生命和财产安全带来较大威胁。

2002年，卫生部、公安部、民政部和中国残疾人联合会签署了第一个国家精神卫生规划（2002—2010年），旨在建立一个由政府主导、其他部门参与和合作的有效的精神卫生保健系统[4]。服务模式由精神病院主导，综合医院的精神病科、社区保健机构和康复中心提供支持。2012年10月26日，颁布了《中华人民共和国精神卫生法》，以发展精神卫生领域，规范精神卫生服务，保障精神障碍者的合法权益[5]。根据这部法律，国务院提出了《国家精神卫生规划（2015—2020年）》。它包含了更具体的目标和要求，以改善精神健康系统和发展精神健康服务，继续完善精神卫生服务，为精神障碍的预防、治疗和康复提供服务，满足个人对精神卫生服务的需求[6]。《国家残疾预防行动计划（2016—2020）》强调，加强对易导致精神残疾的疾病如精神分裂症、阿尔茨海默症、抑郁症等筛查识别和治疗康复是主要预防行动之一。2018年，10部门联合发布了《全国心理社会服务体系建设试点工作方案》。这项政策强调了提高以社区为基础的精神卫生服务连续性的重要性。鼓励治疗和康复信息共享和信息技术的使用[7]。同样在2018年，民政部、财政部、卫健委等部门联合发布了《关于加快发展精神障碍社区康复服务的指导意见》。这两份文件意味着患者可以在所在社区获得涵盖疾病预防、治疗、康复和预防复发的医疗服务[8]。患者可以在医院和社区康复之间保持连续性的情况下，尽快开始康复治疗。随着国家对精神康复工作的不断重视，对精神病专科医院的精神康复工作也提出了更高要求。精神病康复领域的任务是帮助有长期精神障碍的人提高他们的功能，使他们在自己选择的环境中获得成功和满足，并尽量减少持续的专业干预。完成这一任务的主要方法包括发展患者有效运作所需的具体技能或发展加强患者现有功能水平所需的支持。精神疾病康复的重点是那些经历过严重精神障碍的人，限制了他们完成某些任务和功能的能力（例如，与家人和朋友互动，面试工作），以及他们履行某些角色的能力（例如，工人、学生）。

精神病人治疗后期综合康复不全是影响患者生活质量及病情复发主要的原因之一，精神病人病情的复发又是造成家庭、社会负担增重的重要因素，怎样提高精神疾病的治愈程度和减少精神疾病的复发成为目前精神医学研究的重点[9]。本院针对精神病人经住院治疗达“临床痊愈”后，疾病复发率高，多数患者仍然难以恢复长期有序的社会生活等情况，从精神病人后期综合康复不全导致患者生活质量及病情复发的角度出发，对精神病人的住院治疗模式进行不断探索，提出精神病人住院治疗达“临床痊愈”后融合系统的综合精神康复理念，建立完善的精神康复基地，在患者医学康复、社会功能康复的基础上，重点再进行对患者的心理康复，使患者身心机能尽快达到生物—心理—社会的平衡，形成让患者使用积极的认知来指导行为生活的良性循环，进而有效降低精神病人病情的复发，以达到提高患者生活质量，增强患者幸福指数，减轻家庭、社会负担的目的。现将兰州市第三人医院开展的住院患者综合精神康复的做法作介绍，共同探讨。

1 精神病人住院治疗系统的综合康复模式的推进

1.1 总结既往本院精神病人住院治疗精神康复模式及需要改进的问题

医院收治的对象为所有精神疾病的病人，患者病情发作后行为紊乱、社会生活能力和自理能力均明显下降甚至缺失，患者住院治疗经药物治疗（一部分患者联合物理治疗）控制急性症状后配合简单的心理治疗，最后在康复门诊进行技能训练达到患者康复目的后出院回归社会。这样医疗行为存在的问题有：①住院部医师未专门配备心理治疗师为患者进行心理康复的工作，医师通过自学或参加心理培训的形式获得一定的心理知识，心理知识的掌握情况良莠不齐，加之患者接受心理康复时未系统评价患者当前状态对接受心理康复的适宜性，不能够保障患者接受心理康复的有效性。②本院对住院病人社会功能康复方面主要开展的工作有病人生活自理能力训练、学习行为能力训练、情绪与兴趣的培养、劳动能力的培养及工娱放松训练等，能够满足患者社会功能的康复，但康复门诊的康复场所配备不充分，住院部各病区需要分别预约好时间由护理人员选送适合的患者进行社会功能康复训练，康复训练结束后再统一带回病房，一方面预约时间的间断性导致康复训练不能够无缝连接，训练成果不能够有效巩固及强化，另一方面需要康复的患者在住院部及康复门诊间反复转接的程序混乱。统计显示参与康复训练的住院患者覆盖率低（按每月统计覆盖率在10%～30%）且覆盖率的波动性较大，开展工作过程中既浪费医疗资源又不能达到患者全面精神康复的预期目标。

1.2 住院患者系统综合精神康复模式的探索

既往精神病人住院治疗主要是以消除精神症状、恢复社会功能为主。近年来，随着康复医学的发展，人们逐渐认识到心理康复在精神病人治疗中的重要性。心理康复的应用已经十分广泛，现已证实心理治疗对精神障碍患者的治疗起到积极作用[10]，但是精神障碍患者后期的复发率仍然不能够得到有效的遏制，考虑可能有一部分原因是患者心理康复的程度不够或心理康复没有得到持续的巩固。目前国内大部分精神专科医院均在住院治疗中配合心理康复，心理康复的目的主要是帮助患者精神症状的恢复，对于症状消除达“临床治愈”后的患者心理康复程度的关注不够，缺乏长期的随访跟踪。也有研究表明[11]，精神病人回归社会后的心理状态是影响精神疾病复发的重要原因之一。心理康复的不彻底使患者应对环境变化的应急能力相对变差，不能适应复杂的社会环境变迁导致病情复发，而良好的心理康复可以从根本上解决患者对各种社会问题的认知，进而指导患者的理性行为，有效减少精神疾病患者的复发。本研究在传统的精神疾病患者住院治疗模式中不断总结经验，探索新的精神康复模式，将系统的综合精神康复纳入住院治疗的环节，提升住院患者社会功能康复及心理康复的效果，有效减少患者病情复发。

1.3 系统的综合精神康复应用于临床的实施步骤

1.3.1 完善医院精神康复基地的配置

（1）康复基地工作环境配置。成立康复门诊、康复病区，医院精神康复基地依托于医院康复病区开展，病区康复工作的特殊设置有人际交往训练室、生活技能训练室、生活应急技能训练室、个体心理治疗室、集体心理治疗室、工娱活动厅等。

（2）康复基地人员配置。精神科执业医师、心理治疗师、康复治疗师、康复护士（师）。

（3）康复基地服务对象。各病区经住院治疗达“临床痊愈”的患者，知情告知后，患者和家属同意进行系统的综合精神康复者，转入康复病区；有系统的综合精神康复意愿直接来院接受精神康复住院治疗经评估适宜的患者。

（4）患者及家属的知情同意。以往精神疾病的治疗均以“临床痊愈”为出院标准，“临床痊愈”注重的是症状恢复，患者并未达到社会功能、心理层面全面的精神康复，后期复发的可能性就会明显增高。全面的精神疾病治疗应包含系统的精神康复环节，告知患者及监护人这样做的好处是可以减少精神疾病的复发，提高患者及家属的配合程度。还应告知患者及监护人部分病人会在系统康复期间出现精神症状“复燃”，这部分病人会影响其他病人的精神康复，应转回精神病区再进行症状治疗。

1.3.2 开展系统的综合精神康复

（1）康复病区的入院程序。在住院部进行治疗的患者待精神病性症状消除达到“临床痊愈”后评估其进行康复治疗的可行性，合适的患者在其监护人知情同意后转入康复病区进行系统的康复治疗；愿意直接来院接受精神康复治疗的患者先评估其进行康复治疗的可行性，合适的入住康复病区，不合适的根据患者评估情况指导患者到相应科室就诊。

（2）两步走，两步同行。第1步，对已住康复病区的病人，精神科医师继续按药物维持治疗方案对患者进行治疗；第2步，心理治疗师主导完成对患者心理认知层面的心理康复，心理认知康复的开展在个体化心理康复基础上实行集体心理康复。康复治疗师主导完成对患者进行系统的社会功能康复，内容有生活自理能力训练、学习行为能力训练、情绪与兴趣的培养、劳动能力的培养及工娱放松训练等。

（3）评估综合康复成果。病人经过系统的综合精神康复后，由康复病区医师或上级医师总体评定达到社会功能康复与心理康复标准后出院回归社会。

（4）后期随访。患者出院后半个月内进行首次随访，了解患者回归社会生活后的情况，预约复诊时间，康复门诊为出院患者按计划预约患者复诊巩固患者精神康复成果，患者复诊后详细记录患者情况并根据患者情况确定下次复诊时间，根据所定复诊时间在下次复诊日期之前再进行电话随访。

2 总结

本研究通过以上治疗模式，对康复病区接受系统的综合精神康复的患者进行资料收集，资料显示这部分患者回归社会后的社会生活能力得到提高，精神面貌得到改善，这部分病人病情复发情况较既往精神病人复发情况明显降低，达到了降低精神病人病情的复发，提高患者生活质量，增强患者幸福指数，减轻家庭、社会负担的目的。

3 讨论

精神康复主要是通过实施各种康复治疗与护理措施，使精神患者已经丧失的社会功能得到最大程度地恢复，同时能最大程度地降低患者精神致残程度，改善其社会生存能力，提高生活质量[12]。精神健康障碍知识的缺乏和病耻感意味着人们不愿寻求精神健康服务资源[13]。提高精神障碍知识的健康教育似乎不足以解决这一问题[14]。相反，需要更多的反耻辱干预措施和系统的健康教育，重点是改变态度，包括精神病患者的态度，以帮助减少耻辱和提高精神健康知识。

目前，我国的精神疾病专科医院存在康复理念和服务需求脱节的问题。精神病患者的康复服务是一个漫长的过程，但是传统医疗只注重患者生理需要以及病症困扰和减少副作用方面，忽视了精神病患者的康复是生理、心理、社会系统等各方面能力的协调。随着科学技术的发展，目前精神专科医院的治疗方式逐渐开始往生理—心理—社会治疗模式转变，然而这些转变的过程与速度却远远落后于患者的需要。

住院患者参与系统的综合精神康复的治疗模式，一定程度上延长了患者住院周期，短期内给患者家庭造成一定的负担，但从长久效益来看，患者参与系统的综合精神康复模式的治疗从根本上降低了患者病情复发的风险，提高了患者生活质量，减轻了患者家庭负担，节约了国家医疗资源，能够体现精神病人的可持续发展。通过实践证明，住院患者参与系统的综合精神康复模式的推行，能够达到病人治疗、康复、回归社会三位一体的目的，值得尝试。