激光手电致儿童双眼黄斑损伤1例△

姚帮桃 王蓓 赵孝贵 刘刚

(南京市溧水区人民医院 东南大学附属中大医院溧水分院眼科 南京 211200)

资料 患者男性，10岁，因双眼被激光手电照射后视力下降1 d来诊。该患儿在家中使用镜子反射观察激光手电被刺伤(图1)，即感双眼视力下降，伴眼前黑影遮挡。眼科检查：右眼裸眼视力0.1，-1.25 DS矫正无提高；左眼裸眼视力0.25，最佳矫正视力(best-corrected visual acuity, BCVA) -0.75 DS/ -0.50 DC×180°→0.4。双眼角膜透明，前房安静，瞳孔直径约2.5 mm，对光反射灵敏，晶状体透明。眼底示双侧视盘色淡红，边界清晰，右眼黄斑区见一椭圆形边界清楚的黄白色病灶(图2A)，左眼黄斑区见小片状黄白色病灶(图2B)。眼压：右眼15.0 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，左眼16.0 mmHg。频域光学相干层析成像(spectral-domain optical coherence tomography, SD-OCT)示右眼黄斑区椭圆体带(ellipsoid zone，EZ)及视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium, RPE)/Bruch层连续性中断、水肿，自外丛状层至RPE/Bruch膜的蘑菇状高反射信号，伴Henle纤维混浊(图2C)，左眼黄斑区外界膜、EZ及RPE层连续性中断伴水肿(图2D)。Amsler方格表检查示右眼中心暗点。明确诊断：双眼黄斑激光损伤。积极予以口服甲钴胺及复合维生素治疗。治疗后1个月随诊，患者视力提高，BCVA：右眼0.25，左眼0.6。SD-OCT示右眼黄斑区外丛状层、外核层、外界膜连续性恢复，水肿消退，EZ及RPE层连续性中断，伴一丘状高隆起信号(图3A)，左眼可见外界膜连续性恢复，黄斑区EZ及RPE层中断，伴一稍隆起信号(图3B)。治疗后6个月随诊发现患者视力进一步提高，BCVA：右眼0.4 (-1.25 DS)，左眼1.0 (-1.25 DS)。眼底彩照示双眼黄斑区黄白色病灶较首诊时明显缩小(图4A、B)。SD-OCT示右眼黄斑区EZ断裂，RPE层结构紊乱(图4C)，左眼黄斑区EZ及RPE层结构稍紊乱(图4D)。Amsler方格表检查右眼仍有中心暗点存在。

图1 激光手电设备照片 A.激光手电外观照；B.激光手电的标签图片，光源为红色激光，Ⅲ级，波长(650±10)nm，最大输出功率<100 mW。

图2 患者眼底彩照SD-OCT A. 右眼黄斑区见一椭圆形边界清楚的黄白色病灶；B. 左眼黄斑区见小片状黄白色病灶。C. 右眼黄斑区EZ及RPE/Bruch层连续性中断、水肿，自外丛状层至RPE/Bruch膜的蘑菇状高反射信号，伴Henle纤维混浊；D. 左眼黄斑区外界膜、EZ及RPE层连续性中断伴水肿。

图3 治疗后1个月SD-OCT A.右眼黄斑区外丛状层、外核层、外界膜连续性恢复，水肿消退，EZ及RPE层连续性中断，伴一丘状高隆起信号；B.左眼可见外界膜连续性恢复，黄斑区EZ及RPE层中断，伴一稍隆起信号。

图4 治疗后6个月眼底彩照和SD-OCT A和B. 眼底彩照显示双眼黄斑区黄白色病灶较首诊时明显缩小；C. SD-OCT示右眼黄斑区EZ断裂，RPE层结构紊乱；D. 左眼可见黄斑区EZ及RPE层结构稍紊乱。

讨论 发光二极管(light-emitting diode, LED)技术正逐渐取代传统的光源技术，并被广泛应用于娱乐公共场所，然而民众并没有意识到其对眼睛特别是视网膜黄斑的危害性。美国国家标准协会(ANSI)规定，在美国销售的作为“指针”使用的激光须归为ⅢA类，输出功率不可超过5 mW，可见光波长为400～700 nm以下[1]。近年来，由于网络购物的日益便捷，人们能轻易在网上购买到功率大且便宜的激光手电，而这些设备可能不符合ANSI关于危险标签和功率输出的规定标准。

男性儿童和青少年由于天生的好奇心理和缺乏激光对健康风险的认知，已成为近年来黄斑激光暴露灼伤的常见人 群[2]。Kavita等[3]流行病学调查发现，激光致视网膜损伤病例中，80%以上患者为青少年男性，21.1%患者双眼发病。Lim等[4]报道了1例与本例患儿激光暴露情况相似的13岁男童患者。Lee等[5]介绍了3例被手持激光灼伤黄斑的男童患者，均累及双眼。

激光引起的视网膜光损伤的主要机制为热损伤、机械损伤和光化学损伤等[5]。短波长的绿色和蓝色激光可能比波长稍长的红色激光更有害，因为短波长的光具有更强的热损伤和光化学损伤作用。然而，张燕等[6]报道中发现6例继发性黄斑裂孔患者均为红色激光损伤所致。值得警惕的是，激光设备中不可见光的辐射损伤更值得被重视[7]。

有研究[5]证明，400～1 400 nm之间波长的激光通过眼屈光介质传输至视网膜后，主要为视网膜RPE的黑色素和外层视网膜所吸收，从而导致眼底损伤。黄斑区是最易损伤的区域，且受损严重程度取决于激光强度、照射时间和照射频率[3]。 临床症状包括黄斑裂孔、视网膜内或视网膜下出血、脉络膜新生血管等[2,6]。患者SD-OCT常表现为EZ和RPE异常。激光继发性脉络膜新生血管多发生于受伤后2～3个月，该患者随诊6个月，均未见脉络膜新生血管迹象。有趣的是，其首诊时右眼SD-OCT显示黄斑区Henle纤维呈急性混浊状态，此类情况尚无国内文献报道。Henle纤维层为光感受器细胞轴索形成的放射状组织，位于外丛状层中的外侧部分，考虑激光致EZ损伤时可能通过神经传导至Henle纤维层，从而导致其局限性的急性混浊。该患者首诊时右眼黄斑区Henle纤维混浊水肿，外界膜及EZ层中断，故其右眼BCVA仅为0.1。说明外界膜和EZ的连续性与否是评价患者视力的重要指 标[2]。经积极治疗1个月后随诊，其Henle纤维混浊已基本消退，外界膜连续性恢复，故我们推测其转归预后良好。

多焦视网膜电图(multifocal electroretinogram, Mf-ERG)近年来用于评价黄斑区功能的检测手段，激光损伤患者常表现为振幅降低和峰时延长[8-9]。该患儿为10岁男童，Mf-ERG和眼底血管造影均为相对有创检查手段，故为患儿父母所拒绝。

目前针对黄斑激光损伤尚无统一的治疗方案。病情稳定者可密切随诊，但大部分学者主张急性期可给予糖皮质激素、维生素和改善微循环药物来促进眼底病变的恢复[4,8]。如患者发生黄斑裂孔伴周围组织牵引或囊样水肿者，须及时手术封闭裂孔[2,7]。有研究[10]发现，患者暴露于高输出功率(>5 mw) 的视网膜激光损伤均会造成永久的、不同程度的视功能损害。Liang等[8]应用口服药物治疗1例视网膜激光损伤的男性患者发现，其视力在1个月后复诊时完全恢复，但SD-OCT和mf-ERG检查仍显示异常。

本例患儿积极治疗6个月随诊，左眼BCVA为1.0，黄斑区SD-OCT仍显示EZ和RPE的中断紊乱，故我们推测此类患者视力的恢复尚不能代表光感受器细胞和RPE功能的完全恢复。

综上所述，我们报道1例罕见的红色激光手电致双眼黄斑损伤的儿童病例。包括SD-OCT和mf-ERG在内的多模式影像能够更好地了解评估黄斑激光损伤的临床特点和预后。眼部激光损害主要影响年轻男性，通常引起永久性的视觉损伤，严重影响儿童和青少年的身心健康。大功率的手持激光设备导致的视网膜损伤已成为一个重要的公共卫生问题，可能需要采取公共卫生倡议和政府立法，提高公众认识，以降低此类因激光意外致视力损伤的发生率。