首诊眼科的Takayasu动脉炎1例

刘轩 雷剑琴 陈丽 高宁 谢安明

(西安交通大学第一附属医院眼科 西安 710061)

资料 患者女性，26岁，以“双眼视力下降4 d”为主诉首诊眼科。4 d前无明显诱因出现双眼视物模糊，右眼视力下降更显著，伴眶周疼痛，就诊于当地医院，行荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)，结果显示右眼动脉充盈明显延迟。考虑右眼视网膜动脉阻塞，给予右眼球周注射(药物不详)，视力无明显改善遂来我院就诊。既往史：高血压(-)、糖尿病(-)，家族史(-)，药物史(-)；系统查体：体型偏瘦，未触及双侧桡动脉搏动，上肢血压测不出。

眼科检查如下。矫正视力：右眼手动，左眼0.3；眼压：右眼7.2 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼9.6 mmHg。双眼角膜透明，前房清亮，右眼瞳孔中等大，相对性瞳孔传入障碍(relative afferent pupillary defect，RAPD)(+)，左眼瞳孔直径约3 mm。双眼晶状体、玻璃体透明，右眼视乳头水肿，色淡，边界模糊，颞上方视网膜呈灰白色水肿，左眼视乳头色橘黄，血管走行正常(图1)。FFA显示：右眼视盘充盈缺损、边界不清，动脉充盈不全，以颞上最为明显，毛细血管前小动脉呈节段状，静脉尚未见充盈。视盘鼻侧可见小片呈三角形分布的脉络膜无灌注区。右眼FFA造影晚期可见静脉呈串珠样改变，周边视网膜见粟粒样微血管瘤，呈“满天星”样改变，可见2处视网膜新生血管。左眼可见静脉串珠及微血管瘤，程度较右眼轻，视盘及黄斑区可见小血管渗漏。左眼周围视网膜新生血管较右眼显著(图2)。光学相干层析成像(optical coherence tomography，OCT)显示：扫描线位于右眼视乳头附近，可见右眼视乳头水肿伴神经上皮下浆液性渗出；黄斑区视网膜呈现急性缺血性改变(图3A)；扫描线在视乳头下，可见视乳头下方神经上皮局限性增厚(图3B)；扫描线位于左眼黄斑区及视乳头，显示左眼黄斑部结构基本正常(图3C)。

图1 广角眼底照 A.右眼视乳头水肿，色淡，边界模糊，颞上方视网膜呈灰白色水肿；B. 左眼视乳头色橘黄，血管走行正常。

图2 FFA A. 0′27″显示右眼视盘充盈缺损、边界不清，动脉充盈不全，以颞上最为明显，毛细血管前小动脉呈节段状，静脉尚未见充盈。视盘鼻侧可见小片呈三角形分布的脉络膜无灌注区。B. 2′07″显示右眼造影晚期可见静脉呈串珠样改变，周边视网膜见粟粒样微血管瘤，呈“满天星”样改变，可见2处视网膜新生血管。C. 0′49″显示左眼可见静脉串珠及微血管瘤，程度较右眼轻，视盘及黄斑区可见小血管渗漏。D.3′28″显示左眼周围视网膜新生血管较右眼显著。

图3 OCT A.扫描线位于右眼视乳头附近，可见右眼视乳头水肿伴神经上皮下浆液性渗出；黄斑区视网膜呈现急性缺血性改变。B.扫描线在视乳头下，可见视乳头下方神经上皮局限性增厚。C.扫描线位于左眼黄斑区及视乳头，显示左眼黄斑部结构基本正常。

入院后初步诊断：疑似Takayasu动脉炎(Takayasu arteritis, TA)？右侧眼动脉阻塞？入院后24 h内请风湿科会诊，转入风湿科。

转入风湿科后行颈部血管超声：双侧锁骨下动脉、颈总动脉、颈膨大、颈内动脉起始端管壁弥漫性均匀性增厚，符合大动脉炎；四肢动脉彩超：右侧股总动脉关闭，节段性增厚，右侧胫前动脉显示不清，双上肢动脉未见明显异常。TCD：未探及右侧眼动脉、滑车下动脉及锁骨下动脉明显血流信号，符合动脉炎血流频谱表现。建议转入血管外科治疗。

转入血管外科后积极完善相关检查：于转入第2天行全脑血管造影备成形术，术中见头臂干、左锁骨下动脉、左椎动脉起始部、右颈总动脉、右锁骨下动脉均闭塞。术中用4- 150 mm，4-30 mm，4-150 mm球囊依次扩张左锁骨下动脉，左椎动脉，右颈总动脉闭塞段，再次造影显示闭塞解除，血流通畅。

术后再次转入风湿科，查体：双侧桡动脉搏动消失，双侧足背动脉未触及，双上肢及右下肢血压测不出，左下肢血压为97/53 mmHg,左侧颈部血管可闻及持续性吹风样杂音，右侧未闻及血管杂音。实验室检查如下。肝功能：白蛋白38.0g/L(参考值40～55 g/L)；电解质：钙2.08 mmol/L(参考值2.11～2.52 mmol/L)；红细胞沉降率测定：29 mm/h(参考值0～20 mm/h)；白介素6：27.53 pg/mL (参考值0～7 pg/mL)。自身抗体谱：抗核抗体(1：80)为弱阳性，余阴性。抗中性粒细胞胞质抗体阴性。数字减影血管成像(digital subtraction angiography，DSA)报告术后脑血流较前明显改善。

现根据术中血管内造影，影像学再一次明确TA诊断。与患者沟通治疗方案，选择IL-6拮抗剂 8 mg/kg iv；并长期服用泼尼松15 mg/d、阿司匹林0.10 g/d、氢氯吡格雷75 mg/d、瑞舒伐他汀钙10 mg/d。

患者出院后1个月来我科复诊，眼科查体如下。视力：右眼指数；左眼0.5，矫正1.0。眼压：右眼12.1 mmHg，左眼15.6 mmHg。双眼前节未见异常，双眼瞳孔对光反射(+)，双眼眼底如下图(图4～5)。建议双眼周边视网膜弥漫性激光治疗。

图4 用药1个月后复诊眼底照 A.右眼视乳头边界清晰，色苍白；B.左眼视乳头边界清晰，色橘黄。

图5 用药1个月后复查OCTA A和B.右眼；C和D.左眼。

讨论 TA又称大动脉炎，是一种累及主动脉及其分支的慢性特异性炎症性疾病[1]；TA好发于亚洲年轻女性，无典型症状；病因尚不明确，可能与自身免疫性损伤，遗传和雌激素分泌相关。TA主要累及主动脉及其分支，炎症反应可致动脉狭窄和闭塞，造成远端组织低灌注伴全身缺血症状[2]。

TA的诊断仍沿用1990年美国风湿学会诊断标准[3]：①年 龄≤40岁；②患肢间歇性运动障碍；③单侧或双侧肱动脉搏动减弱或消失；④双侧上肢收缩压差≥10 mmHg；⑤单侧或双侧锁骨下动脉或主动脉杂音；⑥动脉造影异常。符合以上3项即可诊断TA。

TA临床表现包括全身症状，炎症标志物水平升高，无脉症；其眼部临床症状主要为慢性缺血性眼底改变及高血压性视网膜病变[4]，伴典型的无脉症。全身炎症因子检测可协助诊断，局部血管活检检查为相对金标准，其对于TA的诊断可靠性优于全身血管造影[2]。

TA患者的眼底表现主要为慢性缺血性眼底改变及高血压性视网膜病变，缺血性眼底改变主要与头臂干动脉狭窄或者闭塞，造成眼动脉供血不足有关；高血压性视网膜病变主要与腹主动脉或者肾动脉狭窄有关[4-5]。TA是一种少见病，在日本的发病率为百万分之40，在美国仅为百万分之0.9[6],且仅有13%的病例在眼科首诊[5]。TA在眼部主要表现为眼底慢性动脉缺血性改变，包括：视盘边界不清、动静脉比例异常、棉绒斑、微血管瘤等；在FFA上表现为臂-视网膜循环时间延长、“满天星”样微血管瘤、无灌注区、视网膜新生血管；OCT检查可以发现局灶性或弥漫性内层视网膜信号增强(缺血早期)，也可以表现为内层视网膜变薄(缺血晚期)。

对于TA的治疗，推荐使用大剂量口服糖皮质激素，或免疫抑制剂以及手术治疗。2021年出版的美国巨细胞血管炎及Takayasu 血管炎指南[2]中推荐：无论是初发的活动性TA或是恢复期的TA，免疫抑制剂效果优于长期大剂量口服激素。对于有严重并发症的，可行手术解除阻塞，以期短期降低患者死亡率，但是在炎症活动期施行手术治疗的患者，术后再狭窄率可达67%[7]。尚无证据表明对于慢性长期患病患者，手术效果优于免疫抑制剂。因此，免疫抑制剂仍为TA患者炎症活动期及恢复期的首选药物；对于活动性TA的治疗，有条件或者，除了免疫抑制剂的治疗，同时推荐使用小剂量阿司匹林或其他抗血小板药物进行治疗[2]。

对于TA伴发眼病患者的治疗，早期仍以治疗原发病为主，是否需要血管内介入需要风湿科及血管外科医师共同决策[2]。TA晚期患者会出现新生血管性青光眼、玻璃体积血、视网膜脱离、黄斑水肿及视神经萎缩等严重影响视力的并发 症[4]。对于出现新生血管性青光眼及眼底大片无灌注区患者，推荐使用全视网膜光凝[8-9]，对于严重的、无法控制的新生血管性青光眼，可行青光眼滤过术并玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子(VEGF)抗体以期缓解眼压水平。

对于TA患者的随访，推荐将血清学炎症因子作为随访指标，且推荐长期随访；对于有条件的地区，影像学检查也可作为长期随访的检查手段，但是不推荐血管内造影[2]。

本病例的主要特点为年轻、女性，以右眼视网膜动脉阻塞为主要临床表现首诊眼科。基于患者的年龄、无代谢性疾病史，应当怀疑伴有动脉受累的血管炎。作为鉴别诊断所考虑的病因包括：感染性因素，如梅毒、急性视网膜坏死；以及非感染性因素，如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、ANCA相关血管炎、Susac综合征和TA。尤其是后2种疾病在眼部都可以伴发视网膜分支或中央动脉阻塞。此病例有典型的无脉症，所以在门诊上高度怀疑TA，并最终通过颈部血管超声、DSA而确诊。

本病例的右眼出现了眼动脉阻塞的症状和体征——视力损害严重并且FFA提示视盘、视网膜和脉络膜的血供均有异常，DSA检查也证实了右侧颈总动脉闭塞。患者在经过颈动脉球囊扩张术后，右眼视力并未明显提高，应该与缺血时间较长有关，不过该手术对于预防脑梗还是有意义的。如果出现因动脉闭塞而并发功能障碍时，是可以考虑介入手术的，我院曾有给TA患者行介入手术后视功能恢复的成功案例。但介入手术并不能替代抗炎治疗，激素联合免疫抑制剂是该病的常规治疗方案。本病例在风湿科接受了小剂量激素联合IL-6受体拮抗剂(Tocilizumab)治疗方案，以规避免疫抑制剂可能带来的副作用，患者在治疗随访期病情稳定。眼科治疗仅针对视网膜新生血管行弥漫性激光光凝。