178例真菌性角膜炎的回顾性分析

马小倩 刘昭升 吴护平

(厦门大学附属厦门眼科中心 厦门 361001）

真菌性角膜炎是角膜病致盲的重要原因，尤其是在医疗水平低下、经济不发达地区，常常导致人们的视力丧失[1-2]。随着糖尿病患者人数的增多，以及糖皮质激素、抗生素、免疫抑制剂等的广泛应用，真菌性角膜炎的发病率呈逐渐上升趋势[3]。我院曾收集2006年7月～2008年7月的176例(176眼)拟诊真菌性角膜炎的病例资料，并对其流行病学及临床诊疗情况进行分析总结[4-5]，10余年来我院未曾终止过对真菌性角膜炎的临床观察与分析。本文通过回顾性研究2018年1月～2020年1月我院拟诊真菌性角膜炎的178例(178眼)患者的病例资料，对比10余年前的研究，来分析厦门眼科中心的真菌性角膜炎住院患者流行病学及临床诊疗情况的变迁。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾性调查2018年1月～2020年1月我院拟诊真菌性角膜炎的178例(178眼)患者的病例资料，其中男性109例、女性69例，男女比例约为1.6:1，平均年龄为(54.9±11.4)岁(23～78岁)。

1.2 病例纳入标准及确诊依据 ①角膜溃疡刮片或取病变边缘角膜组织活检，100 g/L氢氧化钾涂片显微镜下检查发现菌丝；②共聚焦显微镜检查发现孢子或菌丝；③真菌培养结果阳性；④辅助检查阴性，但症状体征符合真菌性角膜炎表现，患眼有眼红、眼磨、畏光、流泪、视物模糊等症状，有白色或乳白色致密牙膏状、苔垢样外观的角膜溃疡，伴或不伴免疫环、卫星灶、伪足、前房积脓、角膜穿孔等，且经验性抗真菌药物治疗有效。以上4项有1项即可确诊。

1.3 药物治疗 患者确诊后均给予全身及局部抗真菌药物治疗，包括静脉滴注氟康唑注射液或口服伊曲康唑胶囊，氮唑类药物(如伏立康唑滴眼液、氟康唑滴眼液等)及多烯类药物(如那他霉素滴眼液等)滴眼；辅助以非甾体抗炎药(如普拉洛芬滴眼液等)、抗细菌感染类药物(如左氧氟沙星滴眼液或妥布霉素滴眼液等)应用，必要时联合扩瞳剂(如复方托吡卡胺滴眼液)治疗。

1.4 手术治疗 单纯药物治疗效果不佳时联合手术治疗。手术方式包括病灶切除术、碘酊烧灼术、角膜基质层注药(伏立康唑)术、结膜下注药(伏立康唑)术、角膜胶原交联术、结膜瓣覆盖术、前房冲洗并注药术、板层角膜移植术、穿透性角膜移植术、眼球摘除术等。

1.5 分析方法 观察、记录患者的性别、年龄、疾病高发时间段、发病诱因、视力变化、真菌培养及共聚焦显微镜检查结果、治疗方案、眼球保存率等，对比2006年7月～2008年7月的病例研究资料，将结果进行分析总结。

2 结果

2.1 性别与年龄 在178例患者中，20 ～＜30岁4例，30 ～＜40岁13例，40 ～＜50岁38例，50 ～＜60岁54例，60 ～＜70岁54例，70 ～＜80岁15例，其中50～69岁为疾病高发年龄段(60.7%)。

2.2 疾病高发月份 秋冬季节(9～12月、1月)及夏季农忙季节(7月)发病者占全年的67.4%。排前4位的月份分别为9月(25例)、7月(21例)、10月(20例)、12月(20例)。

2.3 发病诱因 在178例患者中，101例(56.7%)有明确角膜外伤史，其中48例(27.0%)有明确植物性外伤病史；75例(42.1%)无明确诱因；2例(1.1%)发病前有角膜手术史。

2.4 真菌培养与共聚焦显微镜检查 158例共聚焦显微镜检查发现真菌菌丝或孢子，阳性率为88.8%。128例真菌培养阳性，阳性率为71.9%，排前2位的致病菌分别是曲霉(62例，34.8%)和镰刀菌(40例，22.5%)。真菌培养与共聚焦显微镜检结果详见表1，13例(约7.3%)真菌培养、共聚焦显微镜检均阴性，其中5例角膜刮片检查阳性，8例角膜刮片阴性，但患者症状体征符合真菌性角膜炎表现，且抗真菌治疗有效，故也列为真菌感染。

表1 真菌培养与共聚焦显微镜检结果[n(%)]

2.5 疗效 经治疗后，153例(86.0%)患者视力得以维持或提高，25例(14.0%)患者视力下降或行眼球摘除。88例(49.4%)通过单纯药物治愈；90例(50.6%)通过药物联合手术治愈，其中14例行2次以上手术，另1例患者多次手术后病情仍未控制，行眼球摘除术后治愈；眼球保存率达99.4%。培养出曲霉菌的62例患者中，42例(67.7%)通过联合手术治愈；培养出镰刀菌的40例患者中，28例(70.0%)通过联合手术治愈。

3 讨论

真菌性角膜炎因对药物反应性差而日益成为发展中国家角膜盲的主要病因[3，6-10]。福建地处亚热带地区，降水量大、气候湿润、植被丰富、水资源分布密集，还有部分热带雨林区，是适合真菌生长的良好环境[11]。随着人们生活习惯、医疗水平、诊断技术、治疗方法的改变，真菌性角膜炎的流行病学规律及临床诊疗方法与10年前相比已经发生了一些变化。本文旨在通过对比分析近10年与10余年前我院真菌性角膜炎病例资料的变化，总结厦门眼科中心的真菌性角膜炎住院患者流行病学及临床诊疗情况的变迁。

从2个时间段的病例资料对比中可看出，近10年厦门眼科中心的真菌性角膜炎住院患者仍多为男性中老年人，多有角膜外伤史，植物性外伤仍是高危致病因素。但同时有很多变化，主要表现如下。

(1)平均年龄较前增大，(54.9±11.4)岁vs(43.6± 13.2)岁。近10年患者的平均年龄与何键等[12]的报道[平均年龄(53.71±11.72)岁]、陈舒怿[13]的报道[平均年龄(51.6±10.4)岁]接近。说明老年人正逐渐成为真菌性角膜炎患者中的“主力军”，原因可能是农村 长住人群以中老年人居多，年轻人多在城市工作，而 中老年人抵抗力差、多从事体力劳动及农村作业等。

(2)疾病高发月份较前分散。我院10余年前的研究显示，福建地区真菌性角膜炎在10～12月份为高发季节，文献[3，14-15]中也多报道10～12月份该病多发，而本次研究中，秋冬季节(9～12月、1月)及夏季农忙季节(7月)发病者均较多，占全年的67.4%。7月份患者较多，考虑因福建省7月为农忙时节，且因台风气候强降水频次出现较多[16-17]，空气湿度大、气温偏高，更适合真菌生长。

(3)共聚焦显微镜的使用较前广泛，较真菌培养更快捷、灵敏。158例患者共聚焦显微镜检查阳性，阳性率为88.8%，与何键等[11]研究中报道的89.8%相近；128例真菌培养阳性，阳性率约为71.9%，低于10余年前我院研究报道的76.1%，与文献[18-20]报道中27%～79%的真菌培养阳性率范围一致。我院近2年真菌培养阳性率较低，考虑为近2年来我院就诊的患者多病情迁延复杂且有药物滥用史、病变组织取材难度增大所致。而共聚焦显微镜因其灵敏、高效、无创、便捷，已在我院临床诊断中发挥了重要作用，许多文献[21-22]也都肯定了共聚焦显微镜在感染性角膜炎诊断中的敏感性和准确性。本研究中8例患者角膜刮片、真菌培养、共聚焦显微镜检查均阴性，但患者症状、体征均符合真菌性角膜炎的表现，给予抗真菌治疗有效。类似的情况，蒲琪 等[23]对31例非首诊真菌性角膜炎患者的研究中也有报道，说明临床辅助检查均存在漏诊的可能，临床应用中要相互印证，同时临床医师应根据自己的专业知识、临床经验，结合患者的临床症状与体征进行判断。

(4)致病菌排前2位的分别是曲霉、镰刀菌，曲霉致病率上升到第1位。这与10余年前我院的研究结果[5]排序不同，这表明曲霉已变迁为厦门眼科中心的真菌性角膜炎住院患者的首位致病菌。胡卫萍等[24]曾报道浙北地区真菌性角膜炎致病菌中也是曲霉占首位，其次为镰刀菌；而许多文献报道[6，18，25-27]显示，我国大部分地区致病率镰刀菌第一、曲霉第二，这表明我国真菌性角膜炎致病率可能存在一定的地域差异，我们将在今后的临床工作中进一步观察、验证。

(5)我院近2年联合手术干预的比例较前(50.6%vs17.6%)增大，眼球保存率较前(99.4%vs97.5%)增高，说明在药物治疗效果较差的情况下，及时果断的手术干预可缩短病程并提高眼球保存率。而曲霉和镰刀菌感染的患者中，手术干预率分别约67.7%和70.0%，可见曲霉和镰刀菌感染的患者治疗起来更复杂，单纯靠药物常难以治愈。