多发性骨髓瘤早期发现的实验室研究探讨

寻治铭，许雨璐，王金英，申 曼，黄仲夏，李晓阳△

北京朝阳医院京西院区:1检验科；2.血液科，北京 100043

多发性骨髓瘤(MM)是以骨髓中浆细胞单克隆性增生为主的恶性血液系统肿瘤，好发于50～70岁的中老年人群，是仅次于恶性淋巴瘤的常见血液系统恶性肿瘤，并且近些年来发病率呈现增高的趋势[1]，研究表明尽早诊断并治疗更有利于提高总体生存率[2]，但由于MM临床症状不典型，发病比较隐匿，易造成误诊、漏诊延误治疗。本文旨在通过比较本院早期初发的MM患者与同期健康体检人员的相关指标，为MM早诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2017年1月至2021年12月在本院血液科确诊的100例初发MM患者作为病例组，其中男61例，女39例，中位年龄66.0岁，按国际分期体系(ISS)分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期38例，Ⅲ期47例，按DS分期：Ⅱ期A组22例,Ⅱ期B组4例，Ⅲ期A组60例，Ⅲ期B组14例。收集同时期100例在本院健康体检人员作为对照组，其中男50例，女50例，中位年龄64.5岁。

1.2仪器与试剂

1.2.1仪器 贝克曼AU5800全自动生化分析仪，Sysmex XE-5000全自动血液分析仪。

1.2.2试剂 肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、碱性磷酸酶(ALP)、清蛋白(ALB)、乳酸脱氢酶(LDH)、总胆固醇(TG)、三酰甘油(TC)、血清钙离子(CA)为厂家原装试剂，高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)试剂来自北京豪迈生物，全血细胞计数试剂均为厂家原装试剂。

1.3方法 回顾性分析病例组的临床始发症状，血液生化指标，全血细胞计数指标，M蛋白固定电泳结果；回顾分析对照组的血液生化和全血细胞计数指标。对两组生化和血常规进行比较统计分析。通过二元Logistic回归分析与受试者工作特征(ROC)曲线分析得到对MM早期诊断具有独立影响因素的指标。其中血液生化指标为Cr、BUN、UA、ALP、ALB、球蛋白(GLB)、清蛋白与球蛋白比值(A/G)、LDH、TG、TC、HDL、LDL、CA，全血细胞计数指标为:白细胞(WBC)、中性粒细胞绝对值(NEUT)、淋巴细胞绝对值(LYM)、单核细胞绝对值(MONO)、红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)，血小板(PLT)、红细胞压积(HCT)、淋巴单核比率(LMR)。

诊断标准：根据《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)》[3]诊断要求，排除感染性疾病、自身免疫性疾病、肝脏疾病、其他血液系统疾病、实体瘤患者。ISS国际分期系统标准Ⅰ期：β2微球蛋白(β2-MG)<3.5 mmol/L+血清ALB≥35 g/L,Ⅱ期：β2-MG<3.5 mmol/L但血清ALB<35 g/L或3.5 mmol/L≤β2-MG≤5.5 mmol/L，Ⅲ期:β2-MG≥5.5 mmol/L。DS分期标准 Ⅰ期:符合下述4项(1)Hb>100 g/L，(2)血清CA正常，(3)无骨质破坏，(4)M成分水平IgG<50 g/L,IgA<30 g/L,尿轻链<4 g/24 h,Ⅱ期：既不符合Ⅰ期又不达Ⅲ期，Ⅲ期：符合下述一项或一项以上(1)Hb<85 g/L,(2)高钙血症，(3)进展性溶骨病变，(4)M成分水平IgG>70 g/L,IgA>50 g/L,尿轻链>12 g/24 h。

2 结 果

2.1MM蛋白鉴定结果分析 100例确诊的MM患者中，主要为IgG型44例，IgA型30例，轻链型22例，IgD型2例，不分泌型1例，双克隆(轻链κ和IgA)型1例。见表1。

表1 100例患者血清免疫固定电泳分型结果分析

2.2病例组和对照组实验室检测指标比较 两组在全血细胞计数指标比较：病例组和对照组除NEUT(H=0.883,P=0.377)、MONO(H=1.759,P=0.079)外，其他项目均有统计学意义，其中RBC(t=15.862,P<0.001)、Hb(t=15.542,P<0.001)、HCT(t=15.290,P<0.001)、LYM(H=4.183，P<0.001)、L/M(H=4.772，P<0.001)差异均有统计学意义。两组在血液生化指标比较：除ALP(H=0.887，P=0.375)、TG(H=1.004，P=0.315)、LDH(H=0.424，P=0.672)外，其他检测指标差异均有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 病例组与对照组实验室检测指标比较[M(P25～P75)或

2.3通过二元Logistic回归分析，筛选MM的独立危险因素 根据表2筛选出显著性差异的指标(P<0.01)并同时排除二元Logistic回归分析共线性干扰，将贫血指标Hb，肾功能指标Cr，血脂指标：TC、HDL-C、LDL-C与ALB、GLB、CA离子进行二元Logistic回归分析，Hb、UA、HDL、GLB为MM的独立影响因子，其中Hb、HDL与MM发病率呈负相关，UA、GLB与MM发病率呈正相关，进而得到此模型的多元回归方程为Logistic=14.038+0.007×UA+0.112×GLB-0.106×Hb-3.405×HDL。见表3。

表3 筛选后的指标对预测MM的二元Logistic回归分析

2.4通过ROC曲线观察有独立影响因素的指标对MM的诊断效能 由于各个指标曲线下面积(AUC)大小评价各个指标能效，AUC在0.5～0.7时有较低准确性，0.7～0.9时有中等准确性，0.9以上具有较高的准确性：由分析可知Hb(AUC=0.932，灵敏度为0.82，特异度为0.93)具有较高的准确性，HDL(AUC=0.791，灵敏度为0.65，特异度为0.80)、GLB(AUC=0.723，灵敏度为0.61，特异度为0.99)具有中等准确性(见图1、图2和表4)。

图1 UA、GLB、Logistic ROC曲线

图2 Hb、HDL ROC曲线

表4 Hb，UA,HDL,GLB，Logistic ROC曲线下面积、灵敏度、特异度及截断值

3 讨 论

本研究发现，初发MM最常见的临床首发症状为骨痛和乏力。通过病例组与对照组相比较发现，贫血相关指标如RBC，Hb，HCT等均存在显著差异，肾功能相关指标BUN、Cr、UA存在显著差异性，血脂相关指标TC、HDL、LDL存在显著性差异性，骨代谢指标血清CA及淋巴细胞均存在显著性差异。尤其是Hb、UA、HDL、GLB是具有独立因素的指标，四种指标联合诊断灵敏度为84.0%，特异度为97.0%。

骨髓微环境为MM细胞的生存和增殖提供了良好的基础，保护MM细胞免受药物诱导的凋亡，其中骨髓基质细胞、破骨细胞、细胞因子等在MM发生发展中起到重要作用[4]，80.0%以上的初发MM患者会伴有溶骨性病灶，70.0%的患者因首发症状为骨痛就诊[5],本研究以骨痛为首发症状的人占到64.0%，骨髓微环境中的MM细胞通过分泌细胞因子活化Wnt等信号通路，过度激活破骨细胞并抑制成骨细胞活性[6]，进而增加骨质破坏，出现骨痛症状，本研究中病例组与对照组在血清CA上差异有统计学意义(P<0.01)。

有研究报道，初诊时60.0%以上MM患者合并贫血有差异[7-8]，BRUNS等[9]研究发现浸润的骨髓瘤细胞可能通过分泌细胞因子损害幼红细胞岛的功能和结构，进而降低红细胞集落单位数量导致贫血。本研究中病例组临床症状中出现乏力为首发症状的患者占22.0%，病例组与对照组相比较发现，贫血相关指标如RBC，Hb，HCT等差异均有统计学意义(P<0.01),其中Hb是MM的独立影响因素，与MM发生呈负相关，并且在诊断MM上具有较高的准确性，其灵敏度为0.82，特异度为0.93。

脂质代谢异常对肿瘤的诊断和预后判断可起重要作用，这与肿瘤细胞需要消耗大量脂质为快速增长提供能量有关，MM患者的血脂水平较健康人群偏低。有研究表明[10-11]，MM患者血脂水平TC、HDL-C及LDL-C水平常低于正常健康人群，且化疗后血脂水平均明显提高。裴晓姣等[12]研究发现，通过磁共振 Dixon 技术测量椎体骨髓脂肪含量百分比(FF)变化，对MM早期诊断关键性作用，本研究发现，病例组TC、HDL-C、LDL-C水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，并且发现HDL-C是预测MM发生的独立影响因素，HDL-C水平与MM发生呈负相关性，其阈值为1.035 mmol/L。

除个别极低水平异常免疫球蛋白血症和不分泌型外，通常MM患者常出现血清球蛋白和总蛋白升高、清蛋白正常或者是减少，A/G比例倒置的现象。与对照组相比，病例组ALB含量明显降低，差异有统计学意义(P<0.01),GLB含量明显升高(P<0.01),A/G比值升高差异有统计学意义(P<0.01)。GLB不仅是一个独立的预后指标，本研究发现GLB也是预测MM的独立影响因素指标，与MM的发生呈正相关性，特异度达到99.0%，国内有学者研究将77例MM患者的GLB纳入多元Logistic模型中发现GLB为预测MM发生的危险因素，进一步联合GLB和一些其他因素对MM进行诊断分析，灵敏度和特异度分别为80.0%和98.7%[13]，此研究结果和本研究结果相似。

MM骨髓中的T细胞对于抗原刺激表现为一种无应答或者是减低应答的状态,导致T细胞活性被抑制,甚至呈现T细胞耗竭状态,是机体无法清除肿瘤细胞的关键[14],有研究表明，外周血淋巴细胞计数是影响多种血液肿瘤总体生存率的独立影响因素，并且对骨髓的预后呈现较好的相关性[15-16]。LMR对MM患者的预后预测有一定的影响，LMR越低，其预后越差[17]。本研究中病例组LYM低于对照组，LMR显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01),表明早期MM患者淋巴细胞水平均比健康者显著降低。

MM患者发生肾损伤是有多种因素共同造成的结果，KOSHIARIS等[18]研究表明，Ca和Cr值在MM诊断前的3～6个月迅速升高,本研究中，病例组在Cr，BUN，UA水平都显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01),国内有多位学者研究[19-20]，高UA血症是MM患者肾损伤的独立影响因素。本研究中病例组UA水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01),并且UA是预测MM发生的独立因素，灵敏度为52.0%，特异度为84.0%，阈值为401.6 μmol/L。

本研究中发现Hb、GLB、HDL、UA联合诊断对初发MM有重要意义，当门诊就诊患者血常规和血清生化检测发现Hb、HDL降低，GLB、UA升高，加上有骨痛或乏力的症状时，要高度警惕MM的可能性，及时到血液科就诊,进行血清和尿液的免疫固定电泳等检测,避免漏诊。