分析激光在治疗牙周 - 牙髓联合病变中的应用价值

刘经秋，李 飞

（淄博市张店区第二人民医院牙周科，山东 淄博 255033）

牙周 - 牙髓联合病变为临床常见的口腔疾病及多发病，在解剖学中，牙周组织和牙髓组织是互通的，因此，一旦发生感染、病变，其可通过神经、血管、根尖孔等组织互相影响，进而导致联合病变的发生。目前，根管治疗是缓解牙周 - 牙髓联合病变的常用方法，同时采用地塞米松与甲硝唑糊剂作为根管封药剂，可起到抗炎、杀菌的作用，而后进行龈下刮治，以促进牙周组织修复，但难以消除深部骨下袋和根分叉区的牙菌斑，致使治疗不彻底[1]。近年来随着医疗技术发展，激光在牙周疾病的应用中越来越广泛，通过激光光束照射到生物组织中产生的光热效应、光化学反应，从而进一步发挥抗菌、消炎作用，其次，其还能够插入根管至根尖区，可有效清除牙石和菌斑，消除临床症状[2]。故此，本研究旨在分析激光辅助治疗牙周 - 牙髓联合病变对患者疼痛、龈沟液巨噬细胞炎性蛋白-1α（MIP-1α）、龈沟液分泌蛋白（DKK-1）表达水平与龈下菌群变化的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料根据随机数字表法将淄博市张店区第二人民医院2020年4月至2022年1月收治的60例牙周 - 牙髓联合病变患者分为对照组（30例）与观察组（30例）。对照组中男、女患者分别为16、14例；年龄27～64岁，平均（44.28±7.34）岁；病情严重程度[3]：轻度20例，中度7例，重度3例；病程1～5年，平均（2.58±0.38）年。观察组中男、女患者分别为17、13例；年龄28～62岁，平均（44.25±7.34）岁；病情严重程度：轻度20例，中度6例，重度4例；病程1～5年，平均（2.54±0.42）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行组间对比。纳入标准：符合《口腔科疾病临床诊断与治疗方案》[4]中的相关诊断标准，且经临床检查与牙片影像学检查确诊者；3个月内未接受牙周治疗且未使用抗生素或非甾体抗炎药者；牙髓活力测试[5]为阴性者；口腔内至少1颗患牙的一个位点探诊深度≥ 6 mm，临床附着丧失水平≥ 5 mm，探诊出血，牙槽骨吸收大于或等于根长的1/2者等。排除标准：合并其他口腔疾病者；患有自身免疫性疾病者；妊娠或哺乳期妇女；合并严重高血压、脑血管疾病者等。淄博市张店区第二人民医院医学伦理委员会已审核批准本研究，患者均已签署知情同意书。

1.2 治疗方法对照组患者实施牙周常规治疗：给予患者局部麻醉，暴露根管后首先应用0.9%氯化钠溶液彻底清洗根管，同时对患处进行干燥和消毒处理，而后将1.5 mg地塞米松片（广东南国药业有限公司，国药准字H44024618，规格：0.75 mg/片）和1 g甲硝唑片[远大医药（中国）有限公司，国药准字H42021947，规格：0.2 g/片]配制成粉剂，封药时以丁香油酚调拌成糊剂填充根管。根管治疗1周后，根据患者个体牙周情况通过超声洁牙机[桂林市啄木鸟医疗器械有限公司，桂食药监械（准）字2012第2230086号，型号：UDS-E]对患者进行龈上洁治，龈下刮治，在达到根面平整以后，通过双氧水和0.9%氯化钠溶液交替法对牙周袋进行消毒和冲洗处理。观察组患者在对照组的基础上给予Er, Cr:YSGG激光治疗：根管预备方式同对照组，然后通过医用激光器（LAMBDA S.P.A.，国械注进20163243056，型号： LA5D0001.1）先照射根管，设置为SP模式，光纤直径、波长、功率、脉冲分别为200 μm、830 mm、2.5 W、900 mV，而后于根管中插入光纤至根尖1 mm的部位，并由根尖部位出发，朝向牙冠方向移动扫描，对每个根管进行至少15 s的照射后立即进行根管填充，在完成根管治疗后，将光纤直径调整为320 μm，波长不变，功率设置为1.0 W，光纤能顺利插入牙周袋内后，调整光纤头照射牙周袋壁，时长设为15 s，然后按常规刮除牙石，并进行根面平整。上述操作均由2名医师进行，两组患者均于治疗后随访2个月。

1.3 观察指标①对比两组患者治疗后2个月的临床疗效，其中显效：牙龈出血、红肿消失，牙周袋明显变浅，咀嚼功能恢复正常，经X线检查显示根尖正常或病变范围缩小且可见牙槽骨骨质重建；有效：牙龈出血、红肿缓解，牙周袋深度有所变浅，咀嚼功能有所改善，经X线检查显示根尖病变范围缩小，牙槽骨无骨质重建；无效：牙周溢脓或脓肿，牙周袋加深且有明显的咀嚼障碍，X线检查显示根尖病变范围扩大[4]。总有效率=显效率+有效率。②对比两组患者治疗1周后的疼痛情况，采用视觉模拟疼痛量表（VAS）[6]评分进行评估，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛。③对比两组患者治疗前与治疗后2个月的龈沟液MIP-1α、DKK-1表达情况，常规去除牙龈菌斑、污垢，隔湿吹干牙面，将Whatman试纸插入龈沟底部，留置30 s取出，置入有0.3 mL的磷酸盐缓冲液的离心管中，振荡1 h，离心10 min，取上清液，采用酶联免疫吸附实验法检测龈沟液中MIP-1α、DKK-1的含量。④对比两组患者治疗前与治疗后2个月的龈下菌群变化，以无菌刮勺刮取患者龈下菌斑置于玻片上，用2%的刚果红染色制成涂片，油镜下观察并记录乳杆菌、梭杆菌、拟杆菌数量。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0统计学软件整理分析数据，计数资料采用[ 例(%)]表示，行χ2检验；计量资料均经K-S法检验证实符合正态分布，以(±s)表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较治疗后2个月观察组患者临床总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]

2.2 两组患者疼痛情况比较治疗1周后观察组患者疼痛总发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者疼痛情况比较[ 例(%)]

2.3 两组患者龈沟液MIP-1α、DKK-1表达情况比较治疗后2个月两组患者龈沟液MIP-1α、DKK-1水平均较治疗前显著降低，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者龈沟液MIP-1α、DKK-1表达情况 比较( μg/L， ±s )

表3 两组患者龈沟液MIP-1α、DKK-1表达情况 比较( μg/L， ±s )

注：与治疗前比，*P＜0.05。MIP-1α：巨噬细胞炎性蛋白-1α；DKK-1：龈沟液分泌蛋白。

组别例数 MIP-1α DKK-1治疗前治疗后2个月 治疗前 治疗后2个月对照组30 16.88±3.52 6.14±1.42*284.52±40.62 205.42±56.21*观察组30 16.82±3.14 4.11±0.87*284.51±40.82 174.52±43.52*t值 0.070 6.677 0.001 2.381 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者龈下菌群变化比较治疗后2个月两组患者龈下拟杆菌、梭杆菌、乳杆菌均较治疗前显著减少，且观察组显著少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者龈下菌群变化比较( CFU/mL， ±s )

表4 两组患者龈下菌群变化比较( CFU/mL， ±s )

注：与治疗前比，*P＜0.05。

组别 例数 拟杆菌 梭杆菌 乳杆菌治疗前 治疗后2个月 治疗前 治疗后2个月 治疗前 治疗后2个月对照组 30 7.21±1.11 5.11±0.87* 9.14±1.32 6.14±0.88* 8.14±1.24 5.14±1.08*观察组 30 7.24±1.02 4.68±0.42* 9.15±1.34 4.21±0.72* 8.16±1.11 4.32±1.02*t值 0.109 2.438 0.029 9.297 0.066 3.023 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

牙周 - 牙髓联合病变可原发于牙周病、牙髓病，常表现为患牙疼痛松动，临床常通过根管治疗、手工洁治、刮治治疗牙周 - 牙髓联合病变患者[7]。而本研究中根管治疗采用了地塞米松+甲硝唑糊剂填充根管，其中地塞米松具有抗过敏、抗炎及免疫抑制的作用，局部应用可有效抑制炎症介质的生成，从而减轻水肿与疼痛；而甲硝唑具有较强的抗菌作用，不仅可直接杀灭厌氧微生物，而且其代谢产物在体内仍具有抗厌氧菌的作用，可干扰细菌的生长、繁殖；此外，对患者龈下采取手工洁治、刮治，虽具有一定的效果，但会加重患者的疼痛，导致患者的接受度较低[8-9]。

近年来，随激光技术的不断发展，该方式成为治疗牙周病的重要方式，可利用激光产生的热效应直接杀死牙周的病原菌，起到清除病原菌的作用；此外，激光还可以对牙周袋内壁的肉芽组织进行切除、清创，从而减轻局部炎症反应及充血症状，达到改善牙周症状的目的[10]。本研究中，采取Er, Cr: YSGG激光辅助治疗牙周 - 牙髓联合病变，观察组患者治疗后2个月临床总有效率显著高于对照组，且治疗1周后的疼痛总发生率低于对照组，证实了采用激光辅助治疗牙周 - 牙髓联合病变患者的疗效显著，且可减轻患者的痛感，患者更易接受。MIP-1α可趋化T淋巴细胞、树突状细胞及自然杀伤细胞穿透血管内皮细胞与特异性受体结合，进一步释放炎症调节因子，使局部组织产生炎症反应；DKK-1表达水平与牙周病变的发生发展密切相关，其可受炎症因子的刺激，抑制牙周韧带细胞中由Wnt介导的成骨活动，进而破坏牙周组织[11]。本研究中，观察组患者治疗后2个月的龈沟液MIP-1α、DKK-1水平均较对照组均显著降低，表示激光辅助治疗牙周 - 牙髓联合病变，可有效抑制MIP-1α趋化的炎症反应，进而抑制炎症因子激活的DKK-1的破骨活动。这可能也与激光可通过增强病原菌清除效果，降低病原菌及其代谢产物的刺激，从而降低炎症因子的表达有关。

牙周 - 牙髓联合病变多由牙周细菌滋生引起，堆积在牙周的细菌可以引发牙龈出现炎症和肿胀，破坏牙周微生态环境，而被破坏的牙周微生态环境会进一步促进细菌繁殖，导致炎症向牙龈下扩散[12]。本研究中，治疗后2个月两组患者龈下拟杆菌、梭杆菌、乳杆菌均较治疗前均显著减少，表明激光辅助治疗牙周 - 牙髓联合病变均可有效改善牙周 - 牙髓联合病变患者的口腔微生态环境；同时在本研究结果中，观察组患者治疗后龈下各菌群数量均显著少于对照组，表明采用激光辅助治疗的效果更佳。这也是由于激光可通过高动能、高能量的激光水束有效清除牙菌斑，进而改善了牙周的微生态环境，因此效果更佳。

综上，采用激光辅助治疗牙周 - 牙髓联合病变，可有效增强牙菌斑的清除效果，减轻病原菌及其代谢产物的刺激，从而抑制MIP-1α、DKK-1的释放，改善牙周微生态环境及牙周 - 牙髓联合病变症状，进而缓解其疼痛程度。但受试验条件和时间限制，本研究选取例数较少，而且术后随访时间也不长，仍需临床更科学、长期地观察该种治疗方式的临床疗效。