医疗公正为什么重要？

尹 洁

在谈及“医疗公正”这样较为复合、概念层次意蕴较多的话题之时，我们需要对一些预设做前期的说明，比如，在“医疗公正”这样的概念当中有多少不同层次的思考在起相互作用。不同的学科切近健康资源分配问题之时所使用的术语不同，也可以揭示出各个进路不同的侧重，比如公共卫生着重处理健康差距(health disparity)，社会学科诸如政策分析当中常见的术语是健康不平等(health inequality)(1)在丹尼尔斯看来，“健康公平”(health equity)才是合适的术语，而使用“健康差距”(health disparity)是一种委婉语(euphemism)。(See N.Daniels, “Reducing Health Disparities: No Simple Matters”, Inequalities in Health: Concepts, Measures, and Ethics, eds.by Nir Eyal, Samia A.Hurst, Ole F.Norheim, Daniel Wikler, New York: Oxford University, 2013, p.178.)，唯有在哲学伦理学进路里面才集中出现医疗公正(health justice)(2)Health justice按照直译并不是“医疗公正”而是“健康正义”，但后者的表述不符合中文的思维，而且与长久以来国内学界的用语不一致。本文沿用国内术语，但需说明的是，所谓“医疗公正”的讨论不仅限于卫生保健资源的获取(access)或分配(distribution)，而是主要与丹尼尔斯的扩展一致，即将更为广义的“健康”作为核心。。正义或公正一词的使用意味着背后有一系列复杂的哲学概念考察和主张，而不像其他学科一样注重于揭示现象层面的不平等、分析背后的经验性要素以便于找到实际的对策。除了这种学科间基本概念的内涵区分之外，更为重要的是探索在何种意义上公共卫生、社会科学等进路的研究能与一种哲学伦理学的框架相链接。这一工作需要由哲学伦理学自身的证成来开启，即为什么医疗公正这一概念和理论框架是重要的，或者说，为什么不能满足于借由其他学科展现和分析的与现象层面的健康资源分配相关的不平等来完成这一任务。

一、为什么健康具有特殊的道德重要性？

先想象这样的一个例子，如果你即将有一个孩子出生，你希望她或他拥有如下哪种资质(注意这三个选项是排他的)：a.天赋，b.健康，c.财富。(3)有意思的是，在笔者演讲现场所做的调研中，不同听众群体的投票倾向不一致。在国际、私立性质的高等院校，选择“天赋”和“健康”的人虽然未至旗鼓相当，也有相当数量的人选择了“天赋”而不是“健康”，而在国内公立性质的高等院校，绝大多数听众选择了“健康”。这一差异现象也许可以更专业的方式得到进一步的探索，比如这一点是否能揭示一种在优绩主义(meritocracy)社会常见的信念，但这不是本文的重点。那么，在这个单选题中，人们选择“健康”选项的原因是什么？也许只是简单地认同这样一个常识：没有健康，其他一切都是无意义的，哪怕拥有财富也难以得到利用、拥有天赋也难以得到发挥。但这只是在一种消极层面给出了健康的意义，即便我们当中没有人不认同健康的道德重要性，这一常识化或者直觉式的反应依然没有从正面道出健康的重要性到底意指什么。关心医疗公正的哲学家则进一步追问：健康在什么意义上具备特殊的“道德重要性”(moral importance/significance)？进而，与医疗公正这个问题更为相关的是，为什么健康的这一特殊道德重要性与社会公正或正义相关？换言之，健康为什么是一种应该在分配正义中被处理的对象或内容，为什么不能是来自于慈善或者人道主义的考虑？退一步，医疗公正即便被单纯地作为分配正义(4)在济贫法出台之前，富人对于穷人的援助被看作是出于善意的，而非作为义务，借由此种阐释带出的是在人道主义的义务和正义的义务之间的区分。(See S.Fleishacker, A Short History of Distributive Justice, Cambridge: Harvard University Press, 2004, p.25.)的话题，也需要与医疗(或更为广义的健康)做一个合理的链接，即需要处理医疗保健资源或者健康是如何能够成为分配“通货”的。

明确将健康的道德重要性问题提出来的是诺曼·丹尼尔斯(Norman Daniels)，在《正义的健康：公平地满足健康机会》中(5)See N.Daniels, Just Health: Meeting Health Needs Fairly, Cambridge, MA: Belnap, 2008, pp.29-68.，他用了一整章来处理这一问题，这一章节在其整套理论论证当中的作用也颇为核心。丹尼尔斯的理论来源于一种罗尔斯式的正义论框架，这个理论的核心在于“机会”，但在罗尔斯的“机会”和丹尼尔斯的“机会”之间存在着一种差异，后者谈论的是获得正常生活周期(life span)所需要的机会，而罗尔斯笔下的“机会”则具备更为特定的与社会公职相关的含义。由此，在借用罗尔斯正义理论框架的同时，丹尼尔斯必须相应地扩展罗尔斯的机会概念，扩展社会基本善的清单，但是这样一来正义的范围似乎就发生了变化。丹尼尔斯所认同的健康权(6)我们在这里不预设或直接承认有一个“健康权”(the right to health/the right to health care)，毕竟关于是否存在这样一种权利，或者说对于这种权利的界说是否有意义是存在争议的。(See B.Brody, “Why the Right to Health Care is not a Useful Concept for Policy Debates”, Rights to Health Care, eds.by Thomas J.Bole and William B.Bondeson, Dordrecht: Kluwer Publishers, pp.113-131.不是单指人们对于卫生保健资源公平分配和获取的诉求，而是人们对于健康的社会决定因子之公平分配的权利，即当健康的社会决定因子被以公正的方式分配之时，才能认为这样的社会安排是道德上可接受的。(7)这种观点从一开始就避免了一种基于误解的反对意见。这种误解认为，健康不可能获得所谓公平公正的分配，因为健康无法取得公平结果，先天基因禀赋的差异和后天的偶然因素都是影响一个人或者人群健康的重要变量。丹尼尔斯并没有认为健康的健康决定因子会导向一个完全平等的结果，他事实上也区分并处理了在最佳结果和公平程序(best outcome Vs.fair procedure)之间的张力问题。

社会决定因子在最近几十年的公共卫生相关研究中是较为主流的考察参数，其中主要的指标包括对于经济稳定性、邻里与物理环境、教育、食物、社区与社会环境以及卫生保健系统等的评估。关于这些因素在何种程度上影响了人群的健康水平，我们可以从海量的实证研究获得证据。尽管这是一个非常主流的流行病学考量，但从流行病到伦理学的跨越仍然很大，需要一个理论上的证成。也就是说，我们可以并且也应该从公共政策、流行病学的角度来研究各种社会决定因子对于人群的健康影响，并基于这些经验研究来倡导对于特定脆弱人群的补足措施，但是这一点并不意味着在理论层面上，尤其是在与医疗公正主题相关的理论层面上关于健康的定义必须要整合社会决定因子。纵观当今各种进路的“医疗公正”理论或主张，会发现它们无一例外地预设了各自关于“健康”的概念，这是因为每种理论进路都将医疗公正的必要性奠基于自身进路对于健康之道德重要性的特定理解之上。下面，我们分别基于当今医疗公正诸理论中的两个目标维度的主张来分析其合理性，并由之定位医疗公正的重要性所在。这两个目标维度分别是倡导更多“机会”和倡导更多“福祉”，前者以丹尼尔斯为代表，后者以范卡塔普瑞姆(Sridhar Venkatapuram)为代表。

二、基于机会公平平等的医疗公正框架

简单来说，我们可以将丹尼尔斯的理论框架理解为下图所示：

借用罗尔斯在《正义论》中给出的正义两原则，丹尼尔斯认为，如果我们可以通过在社会制度的设计中融入作为两原则中的“机会平等原则”，那么我们就有可能使健康的社会决定因子达到公正的分配，从而产生促进人群健康的结果。但我们需要区分社会正义与健康在两个层次上的关系：一是按照上图简化的丹尼尔斯的理论逻辑来理解社会正义和健康较为间接的关系，即社会正义所导向的机会公平平等能使得所有人有获得健康的可能，虽然这并不必然意味着从结果上而言人人都能获得健康，鉴于我们各自有着不同的先天条件和后天的偶然因素，这显然是不现实的；二是认为社会正义能对健康有一种直接的促进关系，社会正义的环境相较于其他而言本身具有促进人群健康的作用，即如果我们能尽可能地达成一个较为公正的社会环境，那么环境本身在一种经验的意义上有利于人群健康水平的提升。这两个层次的侧重点有所不同，我们无法在纯粹理论层面来揣测是否社会正义的环境更有助于提升人群健康水平，正如李普特-拉什木森(K.Lippert-Rusmussen)注意到的，断然假设这一点结论的人还需要面临组间差异和组内差异的区分问题。(8)See K.Lippert-Rusmussen, “When Group Measure of Health Should Matter”, Inequalities in Health: Concept, Measures, and Ethics, eds.by Nir Eyal, Samia A.Hurst, Ole F.Norheim, Daniel Wikler, New York: Oxford University Press, 2013, pp.52-65.

丹尼尔斯的健康正义理论是一个处理健康不平等问题的一个颇为系统性的尝试，相较于其他从哲学训练的基底开始反思健康差异问题的尝试而言，丹尼尔斯不仅能够从哲学出发，还能以哲学分析的方式给真正的卫生政策实践提供伦理评估依据。我们甚至可以将丹尼尔斯的这一体系看作是实践伦理学的一个经典案例，这个案例提供了一个轨迹清晰的方法论路线，借此，我们知晓从伦理学的概念和理论构建与反思怎样逐步进展到将其嵌入真正的实践问题，使得哲学伦理学真正提供指导实践的核心理论与工具。因此，无论学界是否能接受一种基于机会公平平等原则之上的医疗公正原则，都不影响丹尼尔斯这么多年来尝试建立的这个医疗公正理论框架的示范性意义。

但丹尼尔斯的理论究竟有没有就健康在医疗公正中的重要性做出实质的推进？有学者认为，丹尼尔斯的做法使得健康仅仅具备工具价值，因为如果丹尼尔斯在一种强意义上坚持罗尔斯的正义论框架，对其而言最重要的就不是健康本身，而更应该是“机会的公平平等”，如果是这样，会有其他多种方式也能够实现机会的公平平等，而不需要单纯强调健康(9)See A.Rid, N.Biller-Andorno,“Justice in Action? Introduction to the Minisymposium on Norman Daniels ‘Just Health’: Meeting Health Needs Fairly”, Journal of Medical Ethics, 35(1), 2009, pp.1-2.。正是借助于罗尔斯的正义论框架，丹尼尔斯似乎仅仅揭示了健康之于社会正义的工具价值而非内在价值，健康的内在价值没有被体现出来，这样他关于“健康具有特殊的道德重要性”的观点力度就被减弱了。换句话说，丹尼尔斯仅仅表明了健康需要正义，而不是正义需要健康。既然正义可以通过其他的途径来达到，为什么要强调健康才是最具备道德重要性的呢？为什么教育、住房、交通等不具备类似的道德重要性？如果健康不具备这样的特殊道德重要性，那么医疗公正就可以消融在一般性的社会正义当中，至少在理论上不具备独立的地位。

三、基于能力进路的健康“元能力”理论

可见，将罗尔斯式的机会作为分配正义当中的“通货”，可能会使得我们难以给出一个不消融在一般性社会正义框架中的医疗公正理论。由此，我们可以转向主张另一种“通货”的理论——纳斯鲍姆(M.Nussbaum)的能力进路。纳斯鲍姆的观点是，为了实现亚里士多德意义上的“繁荣”(flourishing)目标，人类必须具备基本的十种能力，包括生命、身体健康、身体完整性、感受与想象力和思维、情感、实践理性、与他人的关联、与其他物种的关系、游戏、控制自身环境。(10)See M.Nussbaum, Creating Capabilities: The Human Capability Approach, Cambridge: Belknap Press, 2013, pp.33-34.但这些要素是不是对于所有人而言都是通用的？纳斯鲍姆的清单常被质疑带有身份偏见，比如她一再使用印度贫困妇女作为例证来说明十项基本能力的重要性，这些例子连同其关于能力清单的阐释使得纳斯鲍姆似乎仅仅从其白人中产阶级妇女的身份出发来看待人类所共有的能力(capability)或功能(functioning)，也使得她的例子被认为同样带有类似的“偏见”。这一偏见阻碍了纳斯鲍姆使其定义的能力成为“通货”的尝试。

在纳斯鲍姆所定义的这些能力中，与卫生保健或者健康最相关的是“身体健康”(bodily health)，但范卡塔普瑞姆认为，如果将身体健康作为人类基本能力或功能的一种，就无法凸显健康的特殊重要性，即健康之于人类繁荣发展而言最为独特的意义。与在丹尼尔斯那里遭遇的反驳类似，如果未能建立健康的特殊重要性，论证其在社会正义中的独立地位也会遭遇阻碍。正是在这里，健康的定义被明确地引入讨论，作为极其核心的理论基础奠定了后续一系列关于健康正义(health justice)话题的探讨。对于范卡塔普瑞姆而言，丹尼尔斯对健康的定义没有能够给他的医疗公正理论提供合适的基础，丹尼尔斯将健康看作是能保证所谓“正常机会范围”(normal opportunity range)的生理机能，这种偏向自然主义(naturalism)的健康定义忽略了社会语境对于健康的形塑。范卡塔普瑞姆认为，最好的定义健康的方式是将纳斯鲍姆的能力进路与健康的规范主义(normative)定义整合，尤其是诺登菲尔特(Lennart Nordenfelt)的健康定义。规范主义强调生物机体的健康当且仅当生物机体的能力对其而言是好的，这意味着健康的定义在这里是评价性的(evaluative)，与自然主义坚持认为生物机体健康的定义与其能力无关的观点正好相反，规范主义必须借助与价值紧密相关的能力来定义健康。

回顾自然主义和规范主义的区分会发现，这是一种涉及健康定义根本倾向上的差异，自然主义认为健康的定义与价值无涉，而规范主义认为我们关于健康的定义一定是价值嵌入的。但自然主义倾向的生物统计健康定义会面临极大的难题，比如，难以说明当群体中的大部分都落入一种惯常的疾病状态时，这到底应该被当作一种常态还是疾病。(11)由于健康的生物统计定义法将大多数人的生理状态当作“正常”，这就会出现一种极端的反例：当人群中的大部分生理指标变化一致的时候(比如都有高血压高血脂时)，异常反倒被当作正常。范卡塔普瑞姆认为，诺登菲尔特的规范主义健康定义更能够凸显健康之于人自身所设定的目标而言是最重要的作用，但诺登菲尔特的理论没有给予目标规划或设定以清晰的描述。为了弥补这个缺陷，范卡塔普瑞姆引入了纳斯鲍姆的能力理论，由此，规范主义的健康定义，合并能力进路的那十个清晰的能力就构成了范卡塔普瑞姆改造过的健康定义的一个重要部分，即构成其目标部分。注意范卡塔普瑞姆给出的健康定义也并不单纯停留于此，仍然是为了随后要倡导的医疗公正理论给出基础。(12)有趣的是，医学哲学家史瑞姆(T.Schramme)认同并采取了同样的路径来给出其关于医疗公正的看法，这种逻辑都是先确立健康的定义，再由之引出医疗公正的理论框架。笔者认为，这种进路不适用于建构医疗公正理论框架，更倾向于从健康价值出发来引申出医疗公正的重要性。(See T.Schramme, Just Enough Health: Theories of Health Justice, London: Rowman & Littlefield, 2019, pp.59-75.)

在笔者看来，范卡塔普瑞姆采取健康的规范主义定义法显示出他有一个关于健康价值的根本看法：健康对于他而言不具备所谓的内在价值，而仅仅是当驱动人类各种目的的完成和实现的时候才有价值。换句话说，在这种意义上，他很可能会面临与丹尼尔斯类似的质疑。在丹尼尔斯那里，健康似乎只是实现机会均等的一种手段(13)这里使用“似乎”一词，是因为这里先不论对丹尼尔斯的可能辩护(即关于是否仅仅将健康当作是实现机会平等的手段)，丹尼尔斯也许可以有更进一步的辩护。，这使得健康的本质性重要地位大打折扣，但凡我们能找到其他同样使得机会均等成为可能的途径或方式，健康作为中介而言就不是必要的，这负面地影响了基于这个维度所确立的健康正义(health justice)。同样地，如果健康如范卡塔普瑞姆所言是一种元能力，那么它也只是因为其促成了那些重要能力的实现才是重要的，在他看来，健康的独特价值在于它促成了那些对于保障人类基本尊严而言最为核心的能力群。

不仅如此，范卡塔普瑞姆的健康定义当中有一个模糊的概念——人类尊严，这是一个在生命伦理学文献当中多次被要求澄清甚至被认为是“无用的”概念(14)See R.Macklin, “Human Dignity is a Useless Concept”, BMJ, 2003 Dec.20, 327(7429), pp.1419-1420.。尽管众所周知的各种官方文献诸如国际人权法案(international bill of rights)也体现了这一观念或价值，但所谓文件层面的展现并没有使得人们在相关的实践中对它的理解更为深刻。相反，我们一再援引和重复这样一个概念，在具体的生命伦理案例中，论辩双方甚至都以此为武器来捍卫自己的观点或立场。例如，在安乐死是否是道德上可允许的这一长久争论中，支持方认为安乐死维持了人的尊严，而反对方则认为安乐死是对于那些处于痛苦当中的人的尊严的冒犯。遗憾的是，在这些使用当中，“尊严”概念的定义都不明晰，甚至其使用陷入了混乱。那么，我们是否能如麦克林等学者一样接受其无用？

笔者认为不能，尽管诉诸尊严概念很可能并不能就生命伦理学中的大部分争辩作出最终裁定，但它对于我们厘清在这些争论中的观点和立场预设具有重要作用，对于推进相关的讨论也具有实质意义。按照基尔纳(John Kilner)的分类(15)See J.Kilner, “Human Dignity”, Encyclopedia of Bioethics, 4th edition, 2014, Vol.3, pp.1557-1564.，尊严的涵义赋予要么来自特定的关于人类特征的观点(比如认为理性是人类尊严的来源)，要么来自对于人类自身的肯定。前者在康德的道德哲学体系中得到最为集中的体现，即人类尊严来自于其理性给予自身的立法，正是理性的自主或自律使得人具备独一无二的尊严，尊重人其实就是尊重人内在的理性。康德的道德主张尽管具备鼓舞人心的恒久价值，但是同样需要面对无法处理边缘群体的难题。后者则能在多种宗教当中找到相应的原型，例如，基督教认为人因其是上帝的形象以及具备和上帝的紧密联系而具有相应的尊严。但这两种锚定尊严概念内涵的尝试共同需要面对的问题是，它们都预设了特定的关于人的本质的看法——被基尔纳称作是“人类学信条”(anthropological creed)的假设，而任何一种个别或特殊的信条都是需要证成的。但个人尊严究竟是不是必须锚定在一个不可质疑的起点上？还是也可以是一个基于人类社会语境和文化语境的构建，并且同样是实在的？

然而，即便有可能找到一个方式来赋予范卡塔普瑞姆这里使用的“尊严”概念的内涵，他对于健康的定义还需要面临一些来自更为基本层面的挑战。范卡塔普瑞姆将健康描述为“能反映值得获取平等人类尊严生活的那种成为某人和做某事所需要达到的一系列基本能力簇的元能力”(16)See S.Venkatapuram, Health Justice, Cambridge: Polity Press, 2011, p.23.。理查森(Henry Richardson)则质疑健康可以被合理地理解为拥有核心人类能力的元能力(17)See H.Richardson, “Capabilities and the Definition of Health: Comments on Venkatapuram”, Bioethics, 2016, Vol.30, issue 1, pp.1-7.，虽然要使得其他每个核心能力成为可能，确实需要一定的健康水平，但如果要这么说，那具有一定的教育水平是必要的，拥有少量收入或财富以及至少几个朋友也是必要的。如果一定要借用努斯鲍姆的话，似乎最依赖于一般水平的收入或财富的核心能力是她清单里面列的实践理性能力，它有助于形成一个人如何利用他人的能力，并涉及根据一个人的善的观念来制定人生计划，这一点倒是与罗尔斯那里的设定极为相似。以此类推，其他的核心能力似乎可以用同样的逻辑来理解，即似乎可以充当所谓“元能力”。

四、健康的价值及其与福祉的关系

理查森对于范卡塔普瑞姆的反驳其实预设了一系列有关健康的传统观念，这些观念涉及我们如何看待和评价健康的价值。当我们说健康具备价值的时候，到底意指什么？正如本文开篇所提及的那个调研显示的，常识告诉我们最多的似乎并不是健康的所谓内在价值，而是工具价值，即人们认为健康之所以是不可或缺的，是因为没有健康便无法实现人生的那些重要目标。在这个意义上，范卡塔普瑞姆恰恰把握到了这一常识或直觉。遗憾的是，在将健康作为必要条件之时，他将健康置于一个二阶的位置，当健康成为二阶“基本善”(“益品”)的时候，它在被赋予更为基础的地位的同时，它与其他基本善的关系处于难以描绘的境地。

由于健康在当今医学哲学当中的三种主流定义(18)这里指的是生物统计理论(BST, biostatistical theory)的健康定义、规范主义的健康定义、制度化的健康定义三种定义。(See C.Boorse, “Health as a Theoretical Concept”, Philosophy of Science 44, No.4, 1977, pp.542-573; L.Nordenfelt, On the Nature of Health: An Action-theoretic Approach, Dordrecht: Reidel, 1987; R.Kukla, “Medicalization, ‘Normal Function’, and the Definition of Health”, The Routledge Guidebook to Bioethics, eds.by John Arras, Elizabeth Fenton, and Rebecca Kukla, New York: Routledge, 2015, pp.515-530.)难以整合成一个兼容的命题，也无法引申出关于价值的判断，笔者建议借鉴实践当中卫生政策的策略，转向审查健康的反面即疾病带给人的负担(the burden of disease)。世卫组织通常建议关注点在衡量疾病的健康负担上，但布鲁姆(John Broome)认为，这些所谓的健康负担不能与疾病的其他类型的负担分开。他倡导的是计算疾病对福利或福祉的影响，因为疾病既给人带来健康方面的负担，也带来其他类型的负担，这些似乎无法在计算的时候分离开来。疾病对健康的影响无法与其他影响分开的主要原因是诸要素之间复杂的因果关系网，并且这些相互作用的原因如何运作这一事实在很大程度上取决于每个人的整体情况。正如他用实例指出的：如果一个人的住房条件好，哮喘病对其而言就不会那么糟糕。(19)See J.Broome.Measuring the Burden of Disease by Aggregating Wellbeing.In Murray CJL, Salomon, JA Mathers CD Lopez AD, ed.Summary Measures of Population Health: Concepts, Ethics, Measurement and Applications, Geneva: World Health Organization, 2002.pp.91-113.同样的道理，残疾、精神障碍和癌症患者在有很好的支持环境条件下，也没有那么糟糕。

而布鲁姆的这个洞见，在理查森看来，似乎与世界卫生组织自身关于健康的定义更能相互呼应，麻烦的是世界卫生组织又在健康价值的评估上建议仅仅计算疾病负担的健康层面。基于世界卫生组织的定义，健康是一种完满的身心健康的状态，而不仅仅是没有疾病和虚弱，依照这个健康定义似乎衡量疾病对健康的影响的唯一明智的方法就是衡量疾病的福祉。但这并不是因为实际上健康与幸福是相同的，健康与幸福不是一回事情。假设A的状况在各方面都很好，但他突然发现自己最信任的亲密朋友/爱人背叛了自己，还骗光或者偷走他所有的钱。因此，A的幸福受到直接而巨大的打击，但他的健康并未受到打击。(当然A的糟糕境况有可能随后会变成一个影响其健康的负面因素，但是这是一种因果关系，这不意味着健康和幸福之间有一种必然的、概念上的蕴含关系。)因此，理查森认为，如果要用范卡塔普瑞姆把健康定义为元能力的办法来解决此问题，需要做一些额外的概念上的处理，得有一些特定的成分能将健康和财富、感情等区分开。只是把注意力集中在依赖于身体的元能力的要素上是不够的，因为包括所有元能力在内的所有能力都取决于身体。不依靠身体，人什么也干不成，什么也成为不了。但健康似乎既不是核心人类能力的唯一元能力，也不是核心人类能力的元能力之一，而只是如理查森主张的那样，仅仅是人类核心能力的元能力的非自愿身体方面(20)虽然一个人的消化过程或免疫反应无法在人的意志控制下，但倘若有的选，人们都会选择让其正常运转，同样也会在其不正常运作的情况下自愿接受干预(药物或手术治疗等)来恢复其功能。。这样修改后的观点保留了核心人类能力的决定性作用，也保留了元能力的思想；但是它接受了上文指出的观点，即从概念上讲，基本能力只能是一种元能力，这种基本元能力具有许多不同方面，而健康只是其中一个方面。这个定义的好处是将自然主义的描述和规范主义注重的人生目标整合到了一起。

笔者认为，这一修正虽然在某种程度上解决了范卡塔普瑞姆的健康定义问题，却没有能够解决我们根本的追问——健康的道德重要性何在？这一点还是没有能从健康的定义中引申出来。从以上的讨论中获得的启示是，我们仍要专注在健康的价值上，尤其是在其与人类福祉的紧密关系上来考察。尼尔森(Lasse Nielsen)为了能捍卫一种仍然能基于能力进路的医疗公正理论框架，对健康的价值做了一个相当细致的分型(21)See L.Nielsen, “Why Health Matters to Justice: A Capability Theory Perspective”, Ethical Theory and Moral Practice, Vol.18.No.2, Special Issue: everyday reason talk(Apr.2015), pp.403-415.，认为有三种类型的健康价值构成能力进路的基础：一是健康的功能价值，即健康提供对维持人类生命而言必需的机体功能，而不论人们如何感知这一事实；二是健康的能动性价值，即健康提供人们能够实现自由所需要的能动性，而不论人们是否意图想要实现这些自由；三是健康的“生殖”功能价值，即“生殖”并非字面意思的而是引申意义上的，它表示一定程度的健康是促成其他重要能力的前提条件。尼尔森还补充了虽然不属于健康本身，但却是与健康中的正义问题紧密相关的一种价值——健康-能动性价值(the health-agency value)。这是因为健康相关决定的作出本身也预设一种极为重要的选择自由，使得此种特定的、影响人健康水平的能动性具备内在价值。这一从健康价值出发的对于健康道德重要性的阐释，兼容了丹尼尔斯机会进路和范卡塔普瑞姆的元能力进路，避免了上文提到的理论问题，尤其回避了从无法令人满意的健康定义开启来导出健康道德重要性的尝试路线。

五、结 语

综上所述，医疗公正的重要性在一种本质的意义上依赖于人类社会对于健康价值和意义的评估。在这个意义上，医疗公正不是首先作为社会正义的一个分支或衍生物出现的，其旨趣不在于获得社会地位的平等，或者是为了保障那种社会交往中必须具备的、罗尔斯所强调的自尊。医疗公正具备独立地位，不能被消解在一般性的社会正义框架之内。健康的重要性既奠基于其内在价值，也依赖于其工具性价值。健康的重要性既不必要一定是因为健康能作为唯一的、实现机会公平平等的手段，也不需要它作为实现人生各项重要目标的唯一的元能力。因此，基于这两个特定观点对于丹尼尔斯和范卡塔普瑞姆的反驳，并不能就此减损医疗公正自身的重要性，哪怕他们的理论确实都有各自的缺陷。

同时，医疗公正的重要性并非取决于一个奠基于健康定义之上的健康重要性判断。换句话说，我们不是通过在医学哲学当中找到一个最为合适的健康定义——无论它是自然主义的还是规范主义的——然后由这个面临最少理论质疑的定义得到一个关于健康重要性的判断，再由这样一个判断引申出医疗公正的重要性。医疗公正之重要性是由健康的价值及其与人类福祉之间的紧密关联所赋予的。