黏膜优先愈合理论下的胰管空肠吻合术临床分析

阿提古，耿诚，张文斌，冉东辉，帕尔哈提，吕志明，巴音达拉，王喜艳，徐新建

（新疆医科大学第五附属医院 肝胆胰腺外科，新疆 乌鲁木齐 830000）

胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）一直被认为是腹部外科最复杂的手术之一，主要用于治疗胰头和壶腹周围恶性和良性肿瘤。术后胰瘘（postoperative pancreatic fistula，POPF）是PD的主要并发症之一，也是患者术后死亡的重要原因[1-2]。影响胰瘘的因素有很多，包括患者的营养状况、胰腺质地和吻合方式等[3]。目前临床上胰肠吻合的方式有多种，但是哪种是最佳的胰肠吻合方式，并没有达成共识。

胰腺和空肠是两个功能和形态均不同的脏器，空肠血运丰富，活动性大，且大多数胰腺断端与空肠管腔相适配，便于吻合，适用于各种PD术[1]。两者之间具体的愈合机制仍是目前的研究热点。本团队在之前临床工作中处理过4 例胰肠吻合术后因病情需再次手术的病例，通过胰肠吻合口病理标本的观察发现，该4例虽采用的吻合方式不同，但从术后探查胰肠吻合口愈合情况看，吻合口的愈合过程可分为两个连接：黏膜连接（内层）和机械连接（外层），与胃肠吻合相似，由此提出“胰肠吻合愈合过程中黏膜优先愈合可能更合理”的理论[4]。在该理论指导下团队进行了后续的胰管空肠吻合术，现将临床分析报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性队列研究，治疗组为2018 年9 月至2021 年6 月在新疆医科大学第一和第五附属医院行PD的病例123例，其吻合方式是基于黏膜优先愈合的胰管空肠吻合术；对照组为2012 年1 月至2017年8月在新疆医科大学第一附属医院行PD的病例116 例，依据胰腺组织形态情况，选择三种经典的胰肠吻合术。本研究经医院伦理委员会审核通过（IACUC-20210303-55），所有患者均签署知情同意书。

1.2 胰肠吻合方式

治疗组胰肠吻合的理论基础是黏膜优先愈合，具体术式称为胰管空肠吻合术（如图1）：将空肠与胰腺断端简单间断缝合，使空肠与胰腺断端紧密相连，再将空肠切开一个与胰管相似的开口，以胰管为中心行空肠开口与胰管的对接缝合，胰管内置入支撑管。胰管直径大于5.0 mm者行胰管空肠黏膜对黏膜吻合；胰管直径小于5.0 mm者，仅行空肠开口与以胰管为中心的胰腺断面的吻合。胰管空肠黏膜对黏膜吻合3～5针，空肠与胰管附近吻合2～3针，不强求与胰管空肠完全的黏膜对黏膜吻合；对于细小的胰管，避免撕裂，只要有利于肠黏膜与胰管上皮近距离爬行相连即可。胰管内置入支撑管，一方面为了引流通畅，另一方面有利于肠黏膜与胰管导管上皮连接愈合。

图1 黏膜优先愈合的胰管空肠吻合术

该胰管空肠吻合术与胰管空肠黏膜对黏膜吻合术相似，但两者存在如下差异：（1）吻合理论不同；（2）吻合具体术式有差别；（3）前者适合所有胰腺组织，后者主要适合胰管扩张的胰腺组织；（4）前者吻合方式更简单。

对照组依据胰腺组织形态选择相应的胰肠吻合术[5]，术前依据CT影像学和术中胰腺情况，将残端胰腺形态分为3型：（1）胰腺组织质硬或萎缩、胰管明显扩张，采用经典胰管空肠黏膜对黏膜吻合术（如图2）；（2）胰腺组织质略硬、胰腺未出现萎缩、胰管正常或轻度扩张，采用经典的胰肠端侧套入式吻合术（如图3）；（3）胰腺组织质软、胰腺形态正常、胰管不扩张，行完全套入式胰肠吻合术[6]（如图4），游离残端胰腺4.0 cm，电刀破坏空肠黏膜，将胰腺残端套入空肠4.0 cm并间断单层缝合。

图2 经典的胰管空肠黏膜对黏膜吻合术

图3 经典的胰肠端侧套入式吻合术

图4 完全套入式胰肠吻合术

1.3 观察指标

观察两组病例胰肠吻合术后胰瘘、出血、胃瘫以及总体并发症的发生率，统计两组病死率。术后胰瘘的诊断采用国际胰瘘研究组织（International Study Group of Pancreatic Fistular，ISGPF）制定的标准，即术后3 d胰周引流液中淀粉酶含量大于血清淀粉酶3倍以上[7]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0进行统计学分析。两组计量资料比较，若方差齐性，进行成组t检验；若偏态分布，进行成组Wilcoxon秩和检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前一般情况

两组患者在性别、年龄、组织病理等术前基本资料方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

2.2 两组胰肠吻合术中情况

治疗组123例，术中均行胰管空肠吻合术。对照组116 例，残端胰腺组织质硬10 例，行经典的黏膜对黏膜吻合术；残端胰腺组织质略硬、胰管不扩张64 例，行经典的胰肠套入式吻合术；残端胰腺组织质软42例，行胰肠完全套入式吻合术。治疗组采用胰管空肠吻合术，在空肠开口直径、胰腺缝合针数以及吻合时间方面均低于对照组（P＜0.05）。两组术中情况对比见表2。

表2 两组胰肠吻合术中情况

2.3 两组术后并发症情况

治疗组术后发生并发症57例，对照组术后发生并发症58例，两组总体并发症发生率比较无统计学差异（P＞0.05）。但治疗组A级胰瘘发生率比对照组高（P＜0.001）。对照组术后出血和再手术率均高于治疗组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症情况[例（%）]

3 讨论

3.1 胰肠吻合方式的现状

近年来，胰腺手术的安全性有了较大提高，PD术后围术期病死率已降至3%以下，但术后并发症尤其是POPF的发生率仍居高不下，是国内外临床研究的热点之一[7-9]。关于胰肠吻合方式的临床和实验研究也在探索，目前尚没有一种公认理想的吻合方法，尤其是针对质软的胰腺组织。

3.2 胰管空肠吻合术的特点

胰管空肠吻合是应用最早、最广泛的胰腺残端处理方法，基本方法有套入式端端胰肠吻合、套入式端侧胰肠吻合及胰管对黏膜端侧胰肠吻合三种[10]。本团队在既往临床工作中，通过对胰肠吻合口病理标本的观察，提出胰肠吻合口的愈合特点：内层是黏膜连接，肠黏膜上皮与胰管导管上皮之间的黏膜愈合；外层是机械连接，胰腺脏器与空肠浆膜纤维愈合为主。具体吻合方式中，胰管空肠黏膜对黏膜吻合方式内层黏膜愈合最快；完全套入式胰肠吻合内层肠黏膜爬行距离最长，需要时间最长，主要是外层机械连接，胰腺组织缝合少，不易撕裂，理论上以外部纤维愈合为主；经典套入式胰肠吻合肠腔开口大，黏膜爬行距离大且缝针多。

因此，本团队在前述理论指导下开展了新型胰管空肠吻合术：在胰管内置入支撑管，将空肠切开一个与胰管相似的开口，行空肠与胰管吻合，并不需要胰管空肠黏膜对黏膜吻合，空肠可以与胰管为中心的胰腺断面吻合，该吻合方式简单，空肠黏膜与胰腺导管上皮细胞的黏膜爬行距离短，并且缝合胰腺组织针数少。

3.3 胰管空肠吻合术的可行性

为了观察黏膜优先愈合的胰肠吻合术理论是否更合理，本研究以本团队前期研究作为对照组，对不同胰腺组织相应采用三种经典的胰肠吻合术。在这种吻合理念下本组总体并发症发生率为50%，术后出血和再手术者19例（16.38%），与国内研究结果相似[4-5，11]。

从术后并发症来看，黏膜优先愈合的胰肠吻合术在术后出血、再手术率方面明显低于对照组，这可能与吻合理论有关；吻合理论不同，导致吻合方式不同以及胰腺缝针数不同。但治疗组术后胰瘘的发生率比对照组高，这可能与该吻合以胰管为中心缝合有关，空肠直接与胰管为中心的胰腺吻合，存在胰管针眼瘘可能。

胰瘘、出血和感染是PD的主要并发症。本研究显示治疗组A级胰瘘发生率高，但并没有增加出血和感染的发生率，提示出血和感染的发生可能并不完全是由胰瘘所致，与胰肠吻合方式或胰腺创伤可能相关。其次，黏膜优先愈合的胰肠吻合术显示主要发生的是A级胰瘘，与该吻合方式缝合过程胰管针眼有关，但是，由于肠黏膜距离吻合口近，黏膜爬行距离短，肠黏膜容易修复针眼，导致A 级胰瘘恢复快，出血和再手术发生率下降。

综上，胰肠吻合方式虽众多，但尚没有明确哪种具有显著优越性，没有优劣之分，只有合理有否。本研究从胰肠吻合最终愈合方式来看胰腺和空肠两种不同脏器如何完成吻合口的愈合，并提出黏膜优先愈合的胰肠吻合术理论和相应的胰管空肠吻合术，从临床试验来看该吻合术更安全、更合理，提示肠黏膜在胰肠吻合口修复中可能发挥关键的作用。