维持血液透析患者死亡率与血清镁水平的关系研究

黄 婷

合肥市第二人民医院(安徽医科大学附属合肥医院)肾内科，合肥 230011

维持血液透析是终末期肾脏病患者主要的肾脏替代疗法之一，但维持血液透析患者的每年平均死亡率高达5%～27%[1]。心脑血管疾病是维持血液透析患者的致死原因，而心脑血管疾病及全因死亡率均无法使用传统的因素解释，故探寻可靠、廉价和简便的检测指标在改善血液透析患者预后状况中具有重要的意义。镁是人体内丰富的阳离子，由于镁可作为蛋白酶的变构调节剂或分子间的调节剂，其具有促进血小板活化、改善血管张力及抗动脉粥样硬化等作用[2]。近期研究显示，血清镁紊乱与心脑血管不良事件具有紧密的关系[3]。另有研究显示，维持镁稳态对终末期肾脏病患者的预后状况具有重要意义[4]。但是，由于透析处方和肾功能障碍等因素的作用以及血清镁主要通过肾脏滤过重吸收过程所产生[5]，因此，镁代谢障碍广泛存在于维持血液透析患者中。相关文献显示，低镁血症可明显增加心脑血管不良事件的发生风险[6]。但关于血清镁水平用于预测死亡风险的结论尚缺乏相关证据，且对于血清镁紊乱所致心脑血管事件的预防对策研究较为罕见[7]。本试验通过分析维持血液透析患者全因死亡率、心脑血管疾病死亡率与血清镁水平的关系，旨在为改善患者预后状况提供新的思路和方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2019年1月～2020年12月合肥市第二人民医院肾内科门诊部收治的154例维持血液透析患者的资料。原发病：慢性肾小球肾炎73例，占47.4%；糖尿病肾病36例，占23.38%；高血压肾病32例，占20.78%；多囊肾病8例，占5.19%；其他5例，占3.24%。25例患者仍有残余肾功能，占16.23%。根据血清镁水平将患者分为高血清镁组(>1.15 mmol·L-1，47例)、正常血清镁组(0.9～1.15 mmol·L-1，65例)和低血清镁组(<0.9 mmol·L-1，42例)。本研究经合肥市第二人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1纳入标准 透析时间>6个月，病情平稳，患者及其家属均同意参加本研究并签署知情同意书[8]。

1.2.2排除标准 年龄<18岁，近1个月内使用左旋多巴、甲氨蝶呤和茶碱类等影响本研究试验结果的药物，既往出现严重心脑血管疾病，合并甲状腺功能障碍、肝肾功能障碍、急性感染、严重营养不良、严重贫血和恶性肿瘤等患者[9]。

1.3 方法

1.3.1资料收集 记录人口统计学资料和实验室指标。人口统计学资料主要包括性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、透析时间、合并症(糖尿病、高血压)。实验室指标包括平均动脉压、血钙、血磷、血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白、尿酸和肌酐等。采用Calmagite染色比色法测定血清镁水平(参考值为0.9～1.1 mmol·L-1)，当血清白蛋白<40 g·L-1则调整血钙水平，校正血钙=测量血钙水平+[(40-血清白蛋白)×0.02]。测量患者透析前1天的24 h尿量，以≥200 mL定义为仍有残余肾功能，计算尿素清除指数(Kt/V)，Kt/V=[(4-3.5)×R]×UF÷W-Ln[(R-0.008)×t]，R为透析前后尿素氮比值，UF为超滤量(L)，W为透析后体质量(kg)，Ln为自然对数，t为透析时间(h)。

1.3.2治疗方法 全部患者均采用标准碳酸盐透析液(镁0.5 mmol·L-1，钙1.25～1.5 mmol·L-1，钾2.0 mmol·L-1，钠138 mmol·L-1)实施每周3次的维持血液透析，每次透析4 h，透析液流量为500 mL·min-1，血流量为200～300 mL·min-1。

1.3.3随访方法 从2019年1月开始随访，持续随访24个月，间隔6个月评价患者的一般资料和临床指标，以任何原因导致的死亡现象定义为全因死亡，而以急性冠脉综合征、脑卒中及其他心脑血管疾病为直接死因则定义为心脑血管疾病死亡[10]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 3组间基线资料比较

3组间性别、年龄、BMI、透析时间、高血压病史、收缩压、舒张压、平均动脉压、血钙、血磷、血红蛋白、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白、肌酐和Kt/V等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，低血清镁组糖尿病史所占比例明显高于高血清镁组和正常血清镁组，而随着血清镁水平的降低，白蛋白、前白蛋白和尿酸水平呈逐渐降低的趋势，不同组别比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同组间临床资料比较

2.2 血清镁水平与全因死亡的关系

24个月随访期间，共31例患者出现全因死亡，发生率为20.13%，其中高血清镁组患者占12.77%(6/47)，正常血清镁组占10.77%(7/65)，低血清镁组患者占42.86%(18/42)，低血清镁组明显高于高血清镁组和正常血清镁组(χ2=10.197、14.672，P<0.05)。以低血清镁组作为参照组，模型1：调整年龄、性别。模型2：调整年龄、性别、透析时间、糖尿病史和高血压病史。模型3：调整年龄、性别、透析时间、糖尿病史、高血压病史、收缩压、舒张压、平均动脉压、血钙、血磷、血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白、尿酸、肌酐和Kt/V。多因素Cox比例风险模型显示，血清镁降低是全因死亡的独立风险因子(P<0.05)，在154例维持血液透析患者中，低血清镁组出现全因死亡是正常血清镁组的4.014倍，是高血清镁组的5.023倍，P<0.05。见表2。

表2 血清镁水平与全因死亡的多因素Cox比例风险回归分析

2.3 血清镁水平与心脑血管疾病死亡的关系

24个月随访期内，共20例患者出现心脑血管疾病死亡，其发生率为12.77%，其中高血清镁组患者占8.51%(4/47)，正常血清镁组占7.69%(5/65)，低血清镁组患者占26.19%(11/42)，低血清镁组明显高于高血清镁组和正常血清镁组(χ2=4.947、6.865，P<0.05)。多因素Cox比例风险模型显示，血清镁降低是心脑血管疾病死亡的独立风险因子(P<0.05)，低血清镁组出现心脑血管疾病死亡是正常血清镁组的5.614倍，是高血清镁组的7.264倍，P<0.05。见表3。

表3 血清镁水平与心脑血管疾病死亡的多因素Cox比例风险回归分析

3 讨论

镁对人体心血管系统发挥重要的保护作用。镁稳态主要取决于肾脏排泄与肠道吸收之间的相互平衡[11]。镁代谢障碍广泛存在于血液透析患者中，而近期研究显示，高镁血症是维持血液透析患者的保护因素[12]。本研究回顾性纳入154例维持血液透析患者作为研究对象，通过持续观察血清镁水平，并结合24个月的随访资料，明确血清镁水平和维持血液透析患者全因死亡率、心脑血管疾病死亡率之间的关系。多因素Cox比例风险回归分析结果显示，低镁血症是全因死亡和心脑血管疾病死亡的独立危险因素。队列研究显示，维持血液透析患者的心脑血管疾病死亡率为42.86%，明显高于本研究的12.77%，经调整混杂因素后的多因素Cox比例风险模型分析显示，血清镁降低是心脑血管疾病死亡的独立风险因子[13]。相关研究显示，甲状旁腺激素水平与全因死亡率、心脑血管疾病死亡率无明显关系，而碱性磷酸酶水平可明显增加心血管死亡风险[14]。故探讨其他血清指标与维持血液透析患者死亡风险的关系具有重要的临床价值。本研究结果显示，低血清镁患者全因死亡率及心脑血管疾病死亡率明显高于高血清镁患者和正常血清镁患者。经多因素Cox比例风险模型显示，低血清镁患者出现全因死亡是正常血清镁患者的4.014倍、是高血清镁患者的5.023倍；低血清镁患者出现心脑血管疾病死亡是正常血清镁患者的5.614倍、是高血清镁患者的7.264倍。其原因可能为：血清镁水平降低可能明显增加炎症介质及氧自由基的释放，使患者机体处于微炎症状态，最终明显增加感染风险，严重影响预后状况[15]。

血清镁作为维持血液透析患者的监测指标，存在一定的局限性。首先血清镁的检测方法尚未统一，不同检测方法的结果存在明显的差异[16]。同时，血清镁水平具有不稳定性，其在血液透析患者中，采血静脉对血清镁水平具有重要的影响，且血清镁水平受营养状况、代谢疾病、种族和BMI等因素的影响[17-18]。本研究结果显示，不同血清镁水平患者性别、年龄、BMI、透析时间、高血压病史、收缩压、舒张压、平均动脉压、血钙、血磷、血红蛋白、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白、肌酐和Kt/V等临床资料比较差异无统计学意义，而血清镁水平与糖尿病史、白蛋白、前白蛋白及尿酸具有紧密的关系。目前对于血清镁靶目标值尚存在争议[19-20]。上述因素使血清镁水平与维持血液透析患者死亡率具有紧密关系的结论尚有待深入研究。

综上所述，血清镁水平与维持血液透析患者全因死亡及心脑血管疾病死亡具有紧密的关系，尤其是低镁血症可明显增加死亡风险，在临床实践期间可通过适当补充镁剂以在一定程度上有效降低心脑血管不良事件的发生风险。故在预后评价方面，血清镁水平可作为维持血液透析患者的主要监测指标，其通过提高血清镁水平以明显降低心脑血管疾病死亡的风险。但本研究的局限性在于回顾性研究且样本量较小，故有待挖掘更多潜在的危险因素以准确预测维持血液透析患者的死亡风险，且关于血清镁水平对维持血液透析患者生存状况的影响及其是否需要对血清镁水平进行治疗性调整仍需前瞻性多中心的研究。