少腹逐瘀汤加减联合孕三烯酮胶囊治疗子宫腺肌病的疗效

张德应，林秀丽，董 蕊，姜 丽*

1.秦皇岛市第一医院中医科，秦皇岛 066000；2.秦皇岛市第一医院妇科，秦皇岛 066000；3.秦皇岛市第一医院疼痛科，秦皇岛 066000

子宫腺肌病是多发于育龄期女性的一种良性病变，可引起月经量多、经期延长、痛经和流产[1]。目前西医临床治疗本病以镇痛、假绝经疗法、假孕疗法等为主，均可缓解症状，但不能达到理想的治疗效果，其引起的不良反应可导致患者中途停药[2]。中医学理论认为，子宫腺肌病属于“痛经”、“月经过多”、“癥瘕”等范畴，其基本病机是素体阳虚、复感寒邪，寒凝、瘀血阻滞胞宫，使冲任失调。治则以活血化瘀、温经止痛为法[3]。少腹逐瘀汤出自《医林改错》，是中医调经种子之名方，在少腹寒凝血瘀证的治疗中能发挥较好的疗效[4]。为追求更好的疗效，本研究观察少腹逐瘀汤加减联合孕三烯酮胶囊对子宫腺肌病患者子宫内膜容受性及流产风险的影响。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

符合《子宫内膜异位症的诊治指南》[5]中子宫腺肌病的诊断标准。

1.2 纳入标准

①符合子宫腺肌病的标准；②年龄为20～50岁，均已婚；③要求保留子宫，具有生育意愿，且子宫体积增大<12孕周；④符合《中药新药临床研究指导原则》[6]中寒凝血瘀证的标准：经前或经行小腹冷痛拒按，得热则舒，月经延期，经行量少，色紫，有血块，形寒肢冷，带下量多，大便溏，舌黯苔白，脉细或沉紧；⑤配偶精液正常；⑥3个月内无相关药物使用史；⑦患者知情同意。

1.3 排除标准

①合并盆腔囊肿、生殖道感染者；②合并传染性疾病、恶性肿瘤、精神疾病者；③闭经或近60 d月经未至者；④合并重要脏器器官功能严重损害者；⑤患有其他系统性疾病者。

1.4 研究对象

选取我院收治的子宫腺肌病患者90例，根据随机数字表法分为2组，各45例。本研究经过秦皇岛市第一医院伦理委员会批准(批准号：QHDDYYY2018-002)。

1.5 治疗方法

对照组给予孕三烯酮胶囊(华润紫竹药业有限公司)治疗，于月经第1 天口服孕三烯酮2.5 mg，3 d后再次服用孕三烯酮2.5 mg 1次，之后于每周的相同时间服用。

观察组在对照组治疗的基础上增加少腹逐瘀汤加减联合治疗，少腹逐瘀汤基本方：小茴香3 g、干姜3 g、延胡索10 g、当归15 g、川芎10 g、肉桂3 g、赤芍15 g和蒲黄10 g(包煎)、五灵脂10 g(包煎)。根据兼症加减，脾肾阳虚甚者加党参、杜仲；寒湿较甚者去干姜，加炮姜、吴茱萸；瘀血较甚者加三棱、莪术；月经量多且有血块者加茜草、三七；肝气郁结者加柴胡、郁金；脾虚者加炒苍术、炒白术。本研究所使用的中药饮片均购自江苏同济医药有限公司，经药剂科验收合格。上述中药饮片水煎取汁300 mL，每次150 mL，每日2次，每日1剂。2组均计划治疗3个月经周期，如果中途怀孕则停止给药。

1.6 观察指标

检测方法：于治疗前、治疗3个月经周期后在月经结束后1周内采用酶联免疫吸附法检测血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)；采用电化学发光法检测糖类抗原125(sugar antigen 125，CA125)、雌二醇(estradiol，E2)和卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)。于晨起空腹状态下抽取上肢静脉血5 mL，置于离心机离心，取血清，采用RT-96A酶标仪(深圳迈瑞医疗电子股份有限公司)及CA125、E2和FSH试剂盒(上海臻科生物科技有限公司)检测上述指标。

于治疗前、治疗3个月经周期和治疗6个月经周期后在月经结束后1周内采用超声测量子宫长径、横径、前后径和子宫内膜厚度。患者在检查前憋尿，检测仪器：飞利浦EPIQ5型彩色多普勒超声仪，探头频率：3.5 MHz。子宫体积=π×4/3×长径×横径×前后径[7]。

分别于治疗前、治疗3个月经周期和6个月经周期后采用视觉模拟(visual analogue scale, VAS)评分、子宫内膜异位症患者生存质量量表(endometriosis health profile-30, EHP-30)评分分别评价患者疼痛程度和生存质量。VAS评分[8]：分值范围为0～10分，分数越低，表示疼痛越轻。EHP-30评分[9]：包括11个条目，单个条目应用5级计分法，评分越高表示生存质量越低。

记录1年内患者的妊娠和流产情况。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 2组基线资料比较

2组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组CA125、VEGF和bFGF水平比较

治疗前，观察组和对照组的CA125、VEGF和bFGF水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组和对照组的CA125、VEGF和bFGF较治疗前均下降，且观察组的CA125、VEGF和bFGF较对照组更低(P<0.05)。见表2。

表2 2组CA125、VEGF和bFGF水平比较

2.3 2组性激素水平比较

治疗前，观察组和对照组的性激素比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组和对照组的E2较治疗前上升，FSH较治疗前下降，但2组治疗后E2、FSH比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组性激素水平比较

2.4 2组VAS、EHP-30评分比较

治疗前，观察组和对照组的VAS评分、EHP-30评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月经周期和6个月经周期后，观察组和对照组的VAS评分、EHP-30评分较治疗前均下降，且观察组治疗3个月经周期和6个月经周期后VAS评分、EHP-30评分较对照组更低(P<0.05)。见表4。

表4 2组VAS评分、EHP-30评分比较

2.5 2组子宫体积和子宫内膜厚度比较

治疗前，观察组和对照组的子宫体积、子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月经周期和6个月经周期后，观察组和对照组的子宫体积、子宫内膜厚度较治疗前均减小，且观察组治疗3个月经周期和6个月经周期后子宫体积、子宫内膜厚度较对照组更小(P<0.05)。见表5。

表5 2组子宫体积、子宫内膜厚度比较

2.6 2组1年内妊娠情况比较

2组1年内妊娠率、流产率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 2组1年内妊娠情况比较

3 讨论

子宫腺肌病的中医病机为“瘀阻胞宫，冲任失调”，中医典籍《景岳全书·妇人规》有云：“瘀血留滞作癥，唯妇人有之……凡内伤生冷，或外受风寒总由血动之时，余血未净……则留滞日积，而渐以成癥矣”，对癥瘕的病因病机作出详细的描述。《诸病源候论·妇人杂病诸候》有云：“为血瘕之聚，令人腰痛不可以俯仰，小腹里急苦痛，背膂疼，深达腰膜，下挛，月水不时，乍来间或乍不来，此病令人无子”，对癥瘕的症状作出描述。《素问·调经论》则认为寒邪是导致瘀血的主因：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”[10]。治则以活血化瘀、温经止痛为法。

少腹逐瘀汤出自《医林改错》卷下，对瘀血结于下焦少腹之证效果较好，方中小茴香、干姜、肉桂共为君药，功擅理气活血、温通血脉。当归、赤芍共为臣药，可增强活血化瘀、养血和营之功。佐以延胡索、川芎药对行气止痛；蒲黄、五灵脂药对善活血祛瘀、行血止痛[11]。脾肾阳虚甚者加党参、杜仲以补益脾肾；寒湿较甚者去干姜，加炮姜、吴茱萸以散寒除湿；瘀血较甚者加三棱、莪术以破血逐瘀；月经量多有血块者加茜草、三七以活血止血；肝气郁结者加柴胡、郁金以疏肝解郁，解肝郁对冲任之损伤；脾虚者加炒苍术、炒白术以健脾燥湿，除湿盛而化浊。全方共奏活血化瘀、温经止痛之功[12-13]。

本研究以VAS评分评估患者疼痛程度、EHP-30评分评估生存质量，结果发现，治疗3个月经周期和6个月经周期后，少腹逐瘀汤加减联合孕三烯酮胶囊可减轻子宫腺肌病患者的疼痛程度，减小子宫体积、子宫内膜厚度，改善子宫内膜容受性。这是由于少腹逐瘀汤中小茴香挥发油、茴香醚可收缩子宫平滑肌，并具有雌激素样作用[14]。干姜所含的姜酚、姜烯酮可扩张血管，促进子宫局部血液循环，并可促进肾上腺皮质功能而发挥抗炎作用[15]。延胡索所含的延胡索乙素具有良好的镇痛作用，可缓解子宫腺肌病患者的痛经症状[16]。川芎所含的川芎嗪、当归多糖可增强造血功能，当归所含的阿魏酸可抑制血小板活化、扩张血管、双向调节子宫平滑肌[17-18]。肉桂所含的桂皮醛可增强肾上腺皮质功能、抗血小板活化、抗炎和镇痛[19]。赤芍所含的芍药苷、没食子酸丙酯可抑制血小板活化及血栓形成、清除氧自由基[20]。蒲黄、五灵脂药对可抑制血小板活化、扩张血管、改善子宫局部微循环、减轻炎症和兴奋子宫平滑肌[21]。

子宫腺肌病与雌激素水平异常有关，E2水平过高可导致病情进展[22]。FSH是由垂体前叶嗜碱性细胞分泌的激素，可刺激卵泡成熟[23]。CA125是一种糖蛋白类肿瘤标志物，常作为子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢上皮癌等疾病诊断和病情评估的辅助指标。有研究发现，子宫腺肌病患者体内CA125水平特异性升高，认为与子宫内膜基底层腺体及间质浸润、组织结构破坏有关[24]。VEGF、bFGF可促进新生血管形成，为内膜组织异位生长提供便利条件[25-26]。本研究通过检测上述指标发现，少腹逐瘀汤加减联合孕三烯酮胶囊治疗子宫腺肌病与其促进血管形成和组织再生有关，而与性激素水平无关。

随访1年发现，2组患者1年内妊娠率、流产率相仿，这一结果提示，少腹逐瘀汤加减联合孕三烯酮胶囊未增加流产风险。

综上所述，少腹逐瘀汤加减联合孕三烯酮胶囊可减轻子宫腺肌病患者的疼痛程度，且未增加流产风险，其机制与促进血管形成和组织再生、改善子宫内膜容受性有关。