术前MRI结合临床分型评估肛瘘术后复发的价值＊

游 涛 谭惠斌 王 叶 江远亮 黄文才 金炜东 熊 飞,*

1.中国人民解放军中部战区总医院放射诊断科 (湖北 武汉 430070)

2.中国人民解放军中部战区总医院普外科 (湖北 武汉 430070)

肛瘘，又称肛管内瘘，是肛管与肛周表皮之间的一种异常腔道，既影响肛管周围区域，又易发生炎性病变。在成年患者中，肛瘘的发病率为万分之一，男性的发病率是女性的四倍以上[1]。临床上通常以肛门周围皮肤流脓为首发症状，隐窝肛腺通常是肛周感染的起始部位，可能与肛腺管梗阻后继发炎症有关。国际上常见肛瘘分类的方法有三种，Parks分类：共分四类，括约肌间型、括约肌间型、括约肌上型和括约肌外型。圣詹姆斯医院(St.James Hospital)分级：1-5级，用于评估肛瘘的严重性和复杂性。标准分型(SPTF,standard practice task force)：分为简单型和复杂型[2-4]。传统造影剂增强瘘管造影是诊断肛周瘘管的首要方法，但主要缺点是无法评估肛门括约肌复合体、瘘管继发感染的邻近相关解剖结构关系[5]。计算机断层扫描(computed tomography，CT)也用于肛周感染的评估，尤其是检测含气脓腔要优于磁共振成像(Magnetic resonance imaging,MRI)，但MRI在评估瘘道继发性感染及其与邻近盆腔软组织结构鉴别方面明显优于CT[6-7]。MRI用于肛瘘术前评估的报道最早出现在上世纪90年代。在最初的报道中，经手术证实术前评估的准确性达到87.5%，因此MRI对指导手术具有重要的作用。近二十多年来，很多学者对肛瘘的发病机制、类型、MRI诊断和治疗都进行了较多的研究[8-10]，但对肛瘘活动度、手术预后及术后复发的危险因素知之甚少，为此，本研究通过分析术前临床资料、肛瘘分型和MRI诊断要素来评估预后。

1 材料和方法

1.1 纳入病例回顾性分析本院2015年1月1日到2020年11月30日在我院经手术治疗的原发性肛瘘患者，包括所有患者的一般资料、既往史、术前影像检查资料、术后随访复查资料，排除因克罗恩病、直肠癌而形成瘘管的患者。术后肛瘘复发是指手术干预6个月内或以上持续出现肛周疼痛、分泌物、肿胀、复发性肛周脓毒症或慢性肛瘘等症状。最后纳入53位患者，分为复发组(20例)和非复发组(33例)。

1.2 术前MRI检查和分析所有患者全部使用GE公司 1.5T MRI扫描仪(机型Signa HDxt)，骨盆相控阵列线圈，患者取仰卧位扫描，不使用经口或经直肠造影剂的特殊肠道准备。扫描条件：矢状位、冠位及横轴位FSE T2WI，横轴位、冠位FSE T1WI，FOV256×256，层厚3mm、层间距4mm。使用GE医疗系统(ADW4.4 Basic Display)对MRI图像数据进行处理，由二位具有10年以上经验的放射科医师独立进行影像要素评估，评估结果不一致时可协商达到一致。

1.3 临床资料和影像要素、统计学方法纳入分析的临床资料包括：年龄、性别、病史时间(从发病到手术的时间)、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、痔疮史、复发时间、Parks分类、SPTF分型、St.James Hospital分级，其中三种分类通过MRI进行评估。影像要素包括：括约肌损伤、外口的数量、外口的长度、瘘道的复杂性、有无脓肿、马蹄样肛瘘、有无盲道、MR与肛检吻合数。对以上参数使用统计学软件SPSS 26按复发组与非复发组进行统计学分析，采用卡方检验或参数检验(t检验)，对各参数采用单因素logistic回归和多因素logistic回归对两组进行风险因素分析，并通过多因素logistic建模绘制ROC曲线及列线图，然后对复发组病例进行Keplan-Meier分析及Log-rank检验，并绘制生存函数及风险函数曲线。

2 结果

2.1 一般资料复发组的病史时间(14.95±9.00天)明显大于非复发组(6.21±4.58天)，具有明显统计学差异P=0.000；临床分型中，SPTF分型有统计学差异(P=0.025)；影像要素中，两组的外口的数量(P=0.018)、瘘道的复杂性(P=0.036)有统计学差异(表1)。

表1 复发组与非复发组临床资料、分型及MRI要素统计分析

2.2 单因素logistic回归通过似然比检验，病史时间、SPTF分型、外口的数量及瘘道的复杂性分别作为独立预后因素(P＜0.05)，其中SPTF分型风险比(Hazard ratio,HR)最高(3.714(1.153-11.963))(表2)；而多因素logistic回归，病史时间却成为关键因素(P=0.004)，其HR值为1.220(表2)。多因素logistic回归模型曲线下面积0.848，敏感性0.950，特异性0.606，模型函数如下，并且通过回归模型列线图可以预测样本复发几率(表3、图1、图2)。Logit(p)=-3.243+病史时间×0.206+SPTF×0.948+外口的数量×0.763+瘘道的复杂性×0.126。

表2 各参数单因素及多因素logistic回归分析

表3 复发组与非复发组多因素logistic回归模型诊断效能

图1 肛瘘复发组与非复发组ROC曲线。图2 预测肛瘘术后复发列线图。注：列线图使用方法为各参数分别向分数轴(Points)做垂线分别得到各参数的得分，而后相加，总分在总分轴(Total Points)对应的数值向复发几率轴做垂线得到患者的复发几率。图3 复发组生存函数图、风险函数图、相关性分析。注：图3A、图3B为复发组外口数量的生存函数曲线及风险函数曲线图，图3C、图3D分别为复发组SPTF分型生存函数曲线及风险函数曲线图，图3E、图3F分别为复发组瘘道复杂性生存函数曲线及风险函数曲线图；图3G为病史时间与复杂时间相关性分析散点图。

2.3通过对复发组患者(n=20)进行生存-风险分析，瘘道的复杂性这个MR要素在复发时间上有明显相关性(P=0.022),有分支组复发时间(90天)明显小于无分支组(120天)，而病史时间与复发时间无相关性(P=0.643)。(表4、图3)

表4 复发组生存-风险函数分析

图4 病例展示。图4A：男性35岁，反复肛周流脓、疼痛3周，左图为T2WI冠位图、右图为T2WI横轴位，parks 1型(肌间型)、SPTF 简单型，St.James Hospital为2级。图4B：男性，29岁，反复肛周流脓2周，左图为T2WI冠位图显示肛瘘两个外口，右图为T2WI横轴位显示瘘道分支，parks 1型，SPTF 复杂型，St.James Hospital为2级。

3 讨论

肛瘘是一种常见的肛肠疾病，多发生于年轻男性。我们的研究表明，肛瘘主要发生在成年男性，患者的平均年龄为33.1岁，这与以往的报道一致[11-12]。我们的研究中，术后复发和非复发患者在年龄、性别等方面均无显著差异，术后肛瘘患者的复发与吸烟、饮酒、糖尿病、高血压、痔疮无直接的相关性，这些均与过去的研究相符[13]。发病到手术的时间较长，得不到及时的治疗，这是一个复发的首要风险因素，也可能是临床保守治疗一段时间无效后才选择手术。在各大分型(级)体系中，SPTF作为标准分型方法，SPTF复杂型也是一个复发的风险因素，复杂肛瘘患者有两个以上瘘管和外口，或有比较长的瘘管，或瘘管出现了多个分支，这些也是本研究中MRI观察的要素[14]，肛瘘的内部结构是影响肛瘘术后复发的重要因素，外口的数量、瘘道的复杂性与肛瘘复发率呈正相关，与近年一些研究相符[2,5,15]。通过对复发组患者生存-风险分析，表明瘘道的复杂性与复发时间长短有相关性。本研究除了对临床、影像要素进行相关研究外，最主要的是建立临床和影像回归模型并绘制出列线图对未研究的对象进行复发预测，为临床提供了判断预后的新思路。

该研究也有较大的局限性，除了术前情况及病情复杂程度，术后随访情况也是复发的重要因素，比如术后生活方式、术后护理状况等情况。在中国，肛瘘的发生往往与患者的饮食习惯有关，比如一部分人群喜欢吃各种油腻、辛辣和咸的食物，既往研究表明，过量的盐和辣椒摄入会加剧肠道炎症，从而导致肛瘘；此外，腹泻可使肠道细菌含量增加，导致粘膜损伤、炎性渗出，增加肛瘘患者复发的风险[16]。另外术中的一些情况也可能导致复发几率增高，比如术中的操作不当和手术并发症，还可能与感染处理不当有关，如残留在主要路径或继发路径的感染等[17-18]。

但是，MRI术前检查对肛瘘的预后还是有重要价值，术前MRI可用于发现肛瘘内瘘口的位置、确定继发瘘道和马蹄样肛瘘对手术是重要指导意义，DWI对瘘管显示具有更高的敏感性、准确性和特异性[15]，本研究通过MRI平扫发现肛瘘合并脓肿患者中，复发组比例(40%)高于非复发患者(21.1%)，但两组间无统计学差异(p=0.141)，可能与样本较小有关。