显微外科技术切除小腿胫后神经鞘瘤1例

李祝庆，陈琦

（慈溪市第七人民医院 宁波第六医院联合医院 显微创伤骨科，浙江 慈溪 315300）

神经鞘瘤是由周围神经的Schwann鞘（即神经鞘）所形成的肿瘤，又称雪旺细胞瘤[1]，较少出现恶变，多为良性肿瘤，临床多表现为无痛性肿块，症状以沿神经干区域走行的麻木及放射痛为主，术后易出现肿块复发及医源性神经损伤等并发症。本文回顾性分析胫后神经鞘瘤1例的临床特征、手术方案及辅助新技术等，并结合文献复习，报道如下。

1 病例资料

患者 男，47岁，自诉右小腿肿块6年，加重伴麻木感1个月余。6年前无明显诱因发现右小腿的肿块，触及如“绿豆”样大小，质韧，按压肿块部位，未诉明显不适，未处理。近1个月右小腿肿块逐渐变大，局部酸胀及麻木症状进行性加重，收入院。查体：右小腿内侧中段可见一大小约4 cm×2 cm肿块，质韧，边界清楚，活动度可，与周围皮肤无粘连，右侧小腿三头肌、跖肌、趾长屈肌、胫骨后肌及长屈肌肌群未见明显萎缩，压痛(+)，Tinel(+)，踝外翻背屈试验（-），按压肿块麻木感向虚线处放射(图1-3)，足底感觉及两点辨别觉正常，右踝关节的屈伸及内外翻活动未见明显受限。右小腿MRI示：右小腿内后部软组织占位，神经源性肿瘤可能(边界尚清，T1W1略低，T2W1不均匀高信号，大小约39 mm×15 mm)(图4)。腰麻下，上止血带，以肿块标记为中心，切开皮肤、皮下组织，沿腓肠肌内侧缘进入。将切口前侧的大隐静脉和隐神经一并向前牵开，向后牵开腓肠肌，显露比目鱼肌，再沿其内缘切开，充分暴露胫后神经。肿物位于胫后神经偏内侧，一囊性肿块，类圆形，包膜完整，表面光滑，与周围无粘连，肿块囊壁与神经外膜粘连。用小蚊式钳仔细分离局部粘连组织，保护好胫后神经，最后在显微镜下，纵向切开神经外膜，沿神经干逐层分离肿块，小心分离包绕在肿块周围的神经束，并完整切除(图5，6)。10/0显微缝线8字缝合胫后神经外膜，冲洗切口并逐层关闭切口。切开肿块，内容物呈淡黄色果冻状伴有坏死表现(图7)，质韧，送病检。术后病理诊断为右小腿胫后神经鞘瘤(图8)。

图1-3 术前右小腿部肿块标记及麻木区标识，踝关节跖屈及背屈

图4 MRI见一长径约39 mm异常信号灶

图5 术中切除

图6 切除术后

图7 肿块的内部组织

图8 术后病理（HE×20）

2 讨论

2.1 周围神经鞘瘤的临床特点及术式要点

周围神经鞘瘤（Neuri-lemmoma）的临床特点[1]：病程较长，进展缓慢，有完整包膜的椭圆形或类圆形肿块，质韧，包块表面光滑，多为单发，边界较清楚，沿神经干区域走行，直径一般不超过2 cm，由于缺乏特征性临床表现，常需术后病理检查明确诊断。此报道的病例肿瘤长径达39mm，肿块越大，手术难度也越大，术中对神经纤维束损伤的可能性就越大，如神经纤维束损伤，易出现肢体感觉或功能障碍。根据肿块与神经位置，将神经鞘瘤分为中心型和边缘型[2-3]，本病例属于边缘型，肿块源于神经外膜下，切开神经外膜即可充分暴露肿块。唯一需要注意的是肿块的蒂部，需仔细分离，以防损伤神经纤维束。通过显微外科技术精准切开神经外膜，精细剥离肿块，缝合神经外膜，减少神经纤维损伤，降低了医源性的神经损伤，同时能够完整切除肿块，防止肿块复发。术后经过6个月随访，右小腿感觉、活动均正常，无复发，临床治疗效果满意。

2.2 周围神经鞘瘤的辅助治疗

随着科技的发展，周围神经鞘瘤辅助治疗新技术迅速发展，具有如下特点：⑴神经电生理监测技术Ntraoperative neurophysiological monitoring,IONM）[4]已成为显微手术过程中神经信息反应的可靠来源，通过监测神经动作电位的变化情况，可最大程度识别神经纤维，同时避免肿块剥离或牵拉神经时可能引起的神经损伤，现临床已使用；⑵3D打印技术是一种新兴的快速成型技术，又称增材制造技术[5]，是通过MRI或CT建立的三维数字模型，利用计算机辅助软件结合可粘合材料逐层打印构造出三维实物原型的一个过程，该技术在神经外科领域的应用已取得了一定的进展，但在周围神经鞘瘤领域仍未涉及，这为我们手术切除周围神经鞘瘤提供了新的概念，可将术前准备做的更加充分，只有术前做好充分的辅助检查，才能更加准确地定位肿块及周边重要神经血管，最终为手术方案的制定提供有效的帮助；⑶吲哚菁绿荧光引导技术[6]，吲哚菁绿（ICG）是作为一种安全的近红外荧光团，国外报道了第一例成功的近红外活体和离体显示腓总神经（CPN）神经鞘瘤的病例，近红外（NIR）荧光成像技术在肿瘤外科领域的应用已初具规模，但应用于周围神经鞘瘤领域甚少，通过国外成功病例的报道，为近红外荧光成像技术在周围神经肿瘤术中的应用提供了新的思路。随着相关辅助新技术在临床的广泛应用，将不断提高肿块的全切率、减少术后复发率及降低神经损伤率，最终有助于患者症状缓解及功能的恢复，提高患者满意度。