CTA三维可视化技术引导股前外侧穿支皮瓣修复手及前臂创面

张月恒，刘小智，崔文举，邓志洋，刘永涛

（1.滨州医学院附属医院 手（显微）外科，山东 滨州 256600；2.放射科）

随着机械及交通运输业的快速发展，手及前臂大面积软组织损伤病例越来越多，常伴有骨与肌腱等深部组织的暴露，临床处理较为棘手。以旋股外侧动脉降支为蒂的股前外侧穿支皮瓣已普遍用于覆盖手及前臂复杂大创面[1]。然而穿支分布、起源、类型、数量及其源动脉的走行、管径仍有较大差异。明确这些差异，可极大提高手术切取皮瓣的速度与质量，降低围术期风险[2]。近年来，随着对CTA三维可视化技术的深入研究与应用，穿支及源动脉术前精准定位有了质的飞跃[3]。2018年6月-2020年12月，我院在CTA三维可视化技术引导下进行股前外侧穿支皮瓣修复手及前臂创面9例，获得满意结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共9例，男4例，女5例；年龄31～65岁，平均47.3岁。损伤原因：机器挤轧伤6例，重物压砸伤2例，交通事故伤1例。均为前臂皮肤缺损，面积：14 cm×5 cm～25 cm×20 cm。所有创面均伴有肌腱或（与）骨外露、油污或泥沙等异物残留，污染严重。入院后予急诊清创术，清除污染、失活组织，对骨折或脱位进行克氏针内固定，对断裂肌腱进行一期缝合，放置VSD装置覆盖创面持续引流，9～11 d后二期采用股前外侧穿支皮瓣游离移植覆盖创面。

1.2 手术方法

供区CTA图像获取：术前应用GE Revolution CT（GE公司，美国）对患者双下肢股部行CT增强扫描。扫描范围：髂前上棘至胫骨粗隆处。CT扫描参数：管电压120 kV，管电流250～300 mA，扫描层厚5 mm，重建层厚及层间距均为0.625 mm。经健侧肘正中静脉注射非离子型造影剂碘海醇100 mL，注射速度4.5 mL/s。采用透视触发扫描法，将触发点设在第三腰椎水平，当该处的腹主动脉显影密度达到最大时，延迟10 s开始连续扫描。

穿支动脉定位与皮瓣设计：扫描完毕后，将获取的CTA数据导入GE AW 4.3图像三维工作站，采用容积重建技术对图像进行可视化处理。首先大体判断优势动脉侧，再分析优势侧供区血管穿支分布、起源、类型、数量。选择源动脉管径较粗、走行平稳、穿支显影较清晰的1～2条穿支血管，调整窗宽窗位，并记录穿支与周围肌肉组织的毗邻关系。选择好穿支后，同样的数据导入Mimics软件，进行三维重建，确定穿支造影可见的末端。通过横断面图像辅助，利用蒙版编辑（Mask edit）将可显影的穿支动脉末端连接至深筋膜处，延长至皮肤并标记，此点即为穿支穿出深筋膜的体表投影点。通过测量髂前上棘、髌骨外侧缘、穿支体表投影点的相对位置，进行体表定位。再根据周围血管、具体受区缺损情况，进行模拟皮瓣设计后在股部供区进行绘制（图1）。

图1 CTA三维可视化步骤

受区处理：术中对患手及前臂进行再次清创，清除失活及炎性增生组织，创面附近寻找并标记合适吻合的穿支动静脉。根据所选血管决定进行端侧吻合或端端吻合。

皮瓣切取与修复：遵循“顺行切取法”，在设计皮瓣的内侧缘作切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，根据CTA三维可视化获知的穿支定位及其源动脉毗邻关系与体表定位，在股直肌与股外侧肌肌间隙寻及穿支源动脉，再从内侧切缘向股外侧在深筋膜下分离解剖目标穿支动脉，从源动脉顺向解剖进行会师，确定穿支来源正确。根据所需血管蒂长度，丝线结扎离断，皮瓣完全游离。将游离皮瓣置于前臂创面处进行比量，修剪皮瓣周缘脂肪组织后，简单丝线缝合固定皮瓣与创面周围皮肤。分别将皮瓣的穿支动脉及伴行静脉与选取的创面周围血管进行吻合。最后无张力缝合皮瓣与创面周围皮肤。

供区处理：先8字缝合深筋膜。切取皮瓣较窄且创面拉拢后张力不大的可直接缝合；所需皮瓣较宽但可以设计分叶皮瓣的可直接缝合；所需皮瓣较宽，供区不能直接闭合的取腹股沟中厚皮片植皮。

1.3 术后处理

术后立即给予抗痉挛、抗凝、抗感染和侧灯保温等处理，根据敷料浸湿情况换药，绝对卧床1周。密切观察皮瓣血运，重点观察皮瓣毛细血管反应、皮温、颜色及肿胀程度，发现血管危象及时处理。

2 结果

本组9例术后皮瓣均成活，供区均一期愈合。无血管危象发生。术后随访3～7个月（平均5个月），皮瓣质地柔软、血运良好，无明显臃肿，皮瓣色泽与正常皮肤基本一致。前臂旋转、肘及腕关节屈伸活动良好。供区切口愈合良好，肢体活动无明显异常。

典型病例：患者 女，33岁，左前臂及腕部皮肤软组织撕脱伤，缺损面积：25 cm×20 cm，合并左腕骨关系紊乱。急诊予以清创缝合+腕骨脱位复位克氏针内固定+VSD创面引流术。二期行股前外侧穿支皮瓣移植修复左前臂掌侧创面+前臂背侧植皮术。术前应用GE Revolution CT行双侧股部扫描，通过EG AW 4.3工作站进行数据的三维可视化处理，明确供区旋股外侧动脉降支及穿支动脉的毗邻关系，穿支动脉两条，均来源于降支，通过骨性标志定位设计皮瓣并在供区绘图。设计左侧股前外侧穿支皮瓣，大小：23 cm×13 cm。术中顺利切取皮瓣，并以Flow-through式皮瓣完整覆盖左前臂掌侧创面，背侧及供区取腹股沟处中厚皮植皮。术后前臂掌侧移植皮瓣成活良好，背侧及供区植皮成活良好。术后随访5个月，左前臂掌侧皮瓣稍臃肿、质地柔软，皮肤色泽与周围正常皮肤相近。左腕活动轻度受限，手指活动良好。左股部供区创面线性瘢痕愈合，植皮处皮肤感觉较健侧略差，肢体活动良好（图2-11）。

图2-5 术前通过骨性标志定位、三维可视化处理行皮瓣设计

图6，7 皮瓣切取

图8，9 皮瓣修复

图10，11 术后5个月随访

3 讨论

3.1 股前外侧皮瓣穿支的解剖学差异

自1984年徐达传等[4]报道股前外侧皮瓣以来，以旋股外侧动脉降支为蒂的股前外侧穿支皮瓣广泛应用于各种创面修复。股前外侧局部血管系统复杂且不同个体差异较大，仍是皮瓣移植受限的重要因素[5]。旋股外侧动脉的主要分支有升支、横支、降支及斜支。主要表现为分支缺如、血管走行和管径的差异[5-6]。临床上，常有穿支源动脉管径过细而影响移植。穿支的解剖差异主要表现在以下四个方面：⑴穿支分布位置差异：Yu等[6]通过对72例股前外侧皮瓣移植手术发现，大部分穿支分布在髂前上棘至髌骨外上缘连线中点上、下5.0 cm的范围内，仍有部分穿支在此范围外；⑵穿支起源差异：Lakhiani等[7]通过对大量文献综述指出，穿支起源于降支、斜支、横支、升支的概率依次为57%～100%、14%～43%、4%～35%、2.6%～14.5%；⑶穿支类型差异：张春等[8]通过在156例股前外侧皮瓣移植术中发现，肌间隔穿支占穿支总数的35.3%，肌皮穿支占64.7%；⑷穿支数量差异：Yu等[6]术中发现每块皮瓣携带穿支数量平均为1.66个。Kimata等[9]在74例股前外侧皮瓣移植中发现4例（5.4%）有穿支缺如的情况。

3.2 围术期检查技术的比较

皮瓣移植精准化与个体化的时代，术前明确穿支分布、类型及穿支源动脉的具体走行、层次毗邻、管径大小是必要的。目前主要使用的方法有手持超声多普勒（HHD）、彩色多普勒超声（CDS）、CTA[1，10]。HHD虽然携带方便、操作简便，可在术前、术中多次校对，但其假阳性率高、定位点精准度小，无法测量组织深度，常导致术中穿支损伤，不能单独用于穿支术前定位[11-12]。CDS比HHD更准确，能探测到管径为0.2 mm的小血管，在小管径穿支探查上更有优势[13]。但CDS提供的血管信息是阶段性的、二维的，不能提供股前外侧局部血管系统具体三维立体结构，且假阳性率较高[11，14]。CTA具有良好的空间分辨能力，能探测到管径0.3 mm的穿支，可清晰呈现穿支分布、类型及其源动脉走行、管径、层次毗邻。三维重建后，可进行测量管径和血管蒂长度、定位穿支，从客观立体图像上明确股前外侧局部层次毗邻[1，14-15]。CTA仍有扫描辐射量大、造影剂肾损害等不足。莫勇军等[14]将CTA联合CDS应用于股前外侧皮瓣移植中，实现了穿支定位更为精准与皮瓣设计自由化。目前，围术期不同技术组合应用，可提高皮瓣切取成功率、降低手术风险。

3.3 CTA三维可视化技术的临床应用

三维可视化技术是利用医学影像工作站或者计算机软件把计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、超声波成像（US）、电子发射计算断层造影（PET）等获取的二维断层解剖信息进行三维重建，可在多层次、多方位观察和模拟处理重建结构，实现了术前模拟处理[16-17]。本组9例患者术前均通过GE AW 4.3工作站及Mimics软件进行CTA三维可视化重建，建立旋股外侧动脉及其分支、骨、周围肌肉等软组织的可视化模型，并在动态观察下明确穿支分布、起源、类型、数量及其源动脉走行、管径及毗邻关系，详细测量所需供区皮瓣穿支位置及其源动脉管径，与术中所见均一致。所设计皮瓣均能顺利切取，所选择穿支血管蒂管径与受区动脉管径相当，术后均无皮瓣危象发生。较以往股前外侧皮瓣移植手术，在手术时间、皮瓣成活和供区并发症等方面，有着显著提高。术者对手术的顺利进行更有把握。

3.4 CTA三维可视化技术的优势与局限

CTA三维可视化技术在穿支分布、起源、类型、数量及其源动脉走行、管径及与周围组织的毗邻关系等方面均能给予确切的数据，在术前穿支选择、术中皮瓣切取达到了精准的理念。优势：⑴能够明确穿支分布位置，较为精准定位穿支；⑵客观地呈现皮瓣局部皮肤、筋膜、血管、肌肉、骨的层次毗邻，减少了切取时无效的解剖分离；⑶可测量穿支源动脉管径，果断放弃较细、畸形、局部狭窄等不适于血管吻合的移植。局限：⑴不同个体因为体重、局部组织厚度等，成像效果存在差异，固定的CTA扫描参数不适用于所有个体，CT机智能扫描模式或许可以克服这一缺陷，但从作者原片回顾中发现差异并不大；⑵CTA可以显示最小管径为0.3 mm的血管，但很难在供区局部血管系统内造影剂浓度最高时捕捉成像，且个体穿支管径差异较大，故所呈像的穿支往往只是近段较粗部分，穿支穿出深筋膜的位点在CTA上很难确定；⑶GE AW 4.3工作站及Mimics软件的图像重建操作及相关参数要求，尚无统一标准，需术者反复自行调试；⑷虽从三维立体图像上可明确穿支定位及其源动脉的走行，但只能通过测量坐标在患者体表绘制，存在一定误差；⑸CTA检查费用稍高，有辐射损害且对肾脏有潜在损害。

综上所述，术前应用GE AW 4.3工作站及Mimics软件进行供区CTA图像数据三维可视化处理，可详细观测穿支分布、类型及其源动脉的管径、走行、层次毗邻，有助于皮瓣的精准个体化设计，提高手术速度与质量。但CTA三维可视化技术仍具有操作繁琐、仅可在二维视野内观察等不足。此技术有待于标准化，期待联合3 D打印以更为直观的表现形式指导手术。另外，本组观察病例较少，所观察指标欠全面，有待于扩大样本量进行深入研究。