铒激光辅助牙周非手术治疗重度慢性牙周炎的临床观察

林 燕 苏丽萍 刘朕哲

厦门医学院附属口腔医院牙周病二科，福建厦门 361008

牙周炎是一种破坏牙周支持组织的感染性疾 病，病程长的可持续数十年，是导致牙齿丧失的主要原因[1]。洁治、刮治和根面平整（scaling and root planing，SRP）是最基本的牙周非手术疗法，但对于重度牙周炎，传统的SRP很难完全去除致病微生物，且一些区域如深牙周袋、根分叉、根面沟以及磨牙的远中区域等，器械无法进入[2]。近年来，激光已广泛应用于口腔疾病的治疗，其中掺铒钇铝石榴石激光简称铒激光（erbium-doped: yttriumaluminium-garnet，Er：YAG）因可以同时作用于软、硬组织，被广泛应用在牙周炎的治疗中。然而Er：YAG激光单独应用或者作为辅助治疗方法，是否比SRP效果更佳尚存争议。另外，研究发现，作为参与牙周组织破坏和进展的主要胶原酶，基质金属蛋白酶-8（matrix metalloproteinase-8，MMP-8）水平的高低与牙周炎的严重程度相关，且能反映疾病的进展并预测治疗效果[3-4]。基质金属蛋白酶抑制剂-1（tissue inhibitor of metalloproteinase-1，TIMP-1）是基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）的特异性抑制剂，可调节MMPs的含量和活性。菌斑生物膜中的致病菌刺激宿主细胞分泌MMPs，导致MMPs和TIMP-1失衡，引发细胞外基质（extracellular matrix，ECG）的降解和牙槽骨的吸收，进而形成牙周疾病[5]。基于此，本研究探讨Er：YAG激光辅助牙周非手术治疗对重度牙周炎患者的效果以及对免疫指标TIMP-1、MMP-8水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年10月至2022年1月在厦门医学院附属口腔医院就诊的10例慢性牙周炎患者，选择每位受试者左、右半口各20颗患重度牙周炎的前牙进行干预，共40颗，采用左、右半口简单随机自身对照试验。右半口的20颗受试牙为对照组，采用SRP治疗，左半口的20颗受试牙为试验组，采用SRP+Er：YAG激光治疗。本研究纳入的10例自身对照受试者，男4例，女6例，年龄28～45岁，平均（36.25±7.23）岁。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①符合《2018年牙周病和植体周病国际新分类简介》中Ⅲ、Ⅳ期牙周炎诊断标准[6]；②每个象限＞3颗牙，至少有1颗前牙，且有4颗牙周袋探诊深度≥6 mm，附着丧失≥5 mm；③无系统性疾病或服用影响牙周状况的药物；④1年内无牙周治疗史；⑤至少6个月内未使用过抗生素或3个月内未服用过非甾体类抗炎药。排除标准：①妊娠期、哺乳期或围绝经期；②吸烟；③活动义齿修复。

1.2 方法

对所有患者作口腔卫生宣教，全口洁牙机（PIEZON MASTER700，EMS，瑞士）行超声龈上洁治术。一周后复诊，对照组使用洁牙机行龈下刮治并采用Gracey刮治器（Hu-Friedy，美国）行手工根面平整，直至术者探查根面已光滑平整，所有受试者均由同一名经过严格培训的医师完成操作。试验组在SRP后即刻使用德国Fotona激光，根据厂家提供的参数（脉宽SSP、频率20 Hz、能量40 mJ、水50%、气50%）行牙周袋内闭合刮治，工作尖与根面成15°～20°，从牙周袋口向袋底上下提拉，每个位点3～5 s，重复两次。

1.3 观察指标

1.3.1 临床指标 记录所有受试牙治疗前及治疗4周后的各项临床指标，包括菌斑指数（plaque index，PLI）、探诊深度（probing depth，PD）、临床附着丧失（clinical attachment loss，CAL）、探诊出血指数（bleeding index，BI）。

1.3.2 龈沟液（gingival crevicular fluid，GCF）中MMP-8、TIMP-1的收集和检测 ①GCF收集：将whatman®滤纸裁成2 mm×10 mm的大小，紫外线消毒后，每两张滤纸条装入同一Eppendorf®管中，编号备用。口腔卫生宣教和龈上洁治术后一周，用棉卷隔湿取样牙，刮治器或探针轻轻去除龈上菌斑，将牙龈表面及牙面轻轻吹干，将滤纸条插入颊侧近中或远中牙周袋内，遇轻微阻力时停留30 s后取出（剔除滤纸条上带血的位点）。2 min后再次收集同一部位的GCF，将收集好GCF的Eppendorf®管全部放于-20℃冰箱保存；②MMP-8和TIMP-1检测：将保存于-20℃冰箱的MMP-8和TIMP-1样本在室温下解冻。1.5 ml EP管中加入250 μl PBS缓冲液（pH=7.4）洗脱，旋涡混合器（TOPSCIEN）恒温振荡60 min，后用离心机（湘仪，中国）4℃，10 000 r/min，离心10 min，以去除细菌、细胞残渣等杂质。取上清液，按MMP-8、TIMP-1试剂盒（酶免，中国）的使用说明测定MMP-8和TIMP-1浓度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，同一时间组间比较采用两独立样本t检验，组内不同时间比较和两组间治疗前后差值比较采用配对样本t检验，计数资料以[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较

治疗前两组PD、CAL、PLI、BI水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。治疗4周后，两组PD、CAL、PLI、BI水平均降低，差异有统计学意义（P＜ 0.05），且试验组BI水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），但两组PD、CAL、PLI水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后PD、CAL、PLI、BI水平比较（x ± s）

2.2 两组MMP-8、TIMP-1水平比较

治疗前两组MMP-8、TIMP-1水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。治疗4周后，两组MMP-8、TIMP-1水平较治疗前均无明显变化，且两组MMP-8、TIMP-1水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后MMP-8、TIMP-1水平比较（ng/ml，x ± s）

3 讨论

牙周炎是一种破坏牙周支持组织的感染性疾病，易导致牙齿丧失。传统的SRP是通过超声和/或手工刮治器去除菌斑生物膜和牙石，以获得生物相容性的根面，有利于牙周组织的再附着，但其存在器械无法进入根分叉、根面凹陷和深牙周袋等局限性。近年来激光治疗逐渐进入牙周领域，Er：YAG激光因同时可以作用于软、硬组织而在牙周炎的治疗中应用较多，但目前关于Er：YAG激光单独应用或作为辅助治疗方法是否比SRP效果更佳尚无定论。因此，探讨Er：YAG激光辅助SRP治疗牙周病具有积极的临床意义。

本研究结果显示，治疗4周后，两组患者的PLI、PD、CAL、BI水平均降低，差异有统计学意义（P＜ 0.05），试验组仅BI水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），提示短期内Er：YAG激光辅助SRP与单独SRP在治疗重度慢性牙周炎前牙时在PD、CAL、PLI方面的效果相当，但对BI的改善更优。也有研究认为，Er：YAG激光辅助SRP短期内对PD、CAL的改善更显著，尚缺乏长期证据[7]。在比较时发现各试验研究并未区分受试牙是前牙还是后牙，但后牙根柱长短、根分叉入口大小、釉突等都是影响疗效的因素，这些可能是造成各研究结果不一致的原因。本研究中，Er：YAG激光辅助SRP治疗对BI的改善更优，分析认为牙周袋内炎性肉芽组织富含毛细血管，是牙周探诊出血的主要原因，Er：YAG激光是去除肉芽组织和根面清创的一种安全有效的方法，具有去除根面牙石和细菌内毒素的作用，同时可以去除器械不易进入的骨内缺损的肉芽组织[8-9]。故Er：YAG激光辅助治疗对肉芽组织的去除使BI改善更显著。

GCF的液体成分主要来源于血清，含炎症因子、生长因子、微生物和代谢产物等，相比于唾液和血清更能反映牙周组织细微的病理、生理变化[10]。MMP-8是牙周组织破坏的主要胶原酶，有研究显示GCF和牙龈组织中MMP-8的水平可能与牙周炎的严重程度相关[11]。Sorsa等[12]的研究显示，重度牙周炎患者GCF中活性MMP-8的水平显著高于健康对照组，MMP-8浓度的增加能反映牙周炎的疾病状态。本研究结果显示，与治疗前相比，治疗4周后两组患者GCF中MMP-8、TIMP-1水平均无明显变化（P＞ 0.05），两组MMP-8、TIMP-1水平差异也无统计学意义（P＞ 0.05）。这与Sezen等[13]的研究结果相似，其研究比较Er，Cr：YSGG激光辅助SRP和单独SRP治疗中、重度牙周炎患者的临床效果，在临床参数和GCF中MMP-8浓度变化方面都得到了相似的结果。与本研究不一致的是，Konopka等[14]研究发现SRP在治疗30例慢性重度牙周炎患者4周后，可显著降低GCF中MMP-8浓度，但治疗后GCF中MMP-8的浓度仍高于健康对照组，而且治疗后的临床参数与MMP-8无显著相关性。最新的系统回顾性文章结果也认为，虽然牙周非手术治疗后PD降低了，但GCF中MMP-8水平尚不能用于预测牙周非手术治疗的效果[15]。此外，Äyräväinen等[16]发现与酶联免疫吸附测定法相比，时间分辨免疫荧光测定法对牙周炎的诊断敏感度更高，本研究使用的是酶联免疫吸附测定法，推测检测法的敏感度也可能对本研究结果产生了影响。

综上所述，Er：YAG激光辅助SRP治疗重度慢性牙周炎，短期内对BI的改善更明显，但未观察到降低GCF中MMP-8、TIMP-1的水平。然而本研究尚存在样本量较小、观察时间较短等不足，因此仍需要进一步的研究来验证Er：YAG激光在牙周炎治疗中的作用，以及MMP-8、TIMP-1水平与牙周疾病状态的关系。