胸腔镜食管癌根治术与开放手术的纵隔淋巴结清扫情况及手术根治性、安全性观察

王邵恽，李昕钰，兰 赟，朱自江

（1.甘肃中医药大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；2.河西学院附属张掖人民医院心胸肿瘤外科，甘肃 张掖 734000；3.甘肃省人民医院胸外二科，甘肃 兰州 730000）

食管癌（esophageal cancer）是肿瘤科常见的恶性肿瘤疾病，该疾病死亡人数在恶性肿瘤疾病死亡人数中占据第6位，主要为鳞状细胞癌患者，典型症状即进行性加重的吞咽困难，伴有不同程度的声音嘶哑以及胸背部疼痛[1]。但是大多数患者早期症状并不明显，确诊时已处于中晚期。目前临床治疗食管癌以手术为主，开放手术应用时间较长，已经较为成熟，但由于手术切口较长，手术视野受限，必要时需要切断肋骨，对患者造成的创伤较大，患者术后恢复慢，且纵隔淋巴结清扫彻底性较差，预后较不理想[2，3]。随着微创技术的不断优化，胸腔镜在食管癌根治术中的优势越来越明显。胸腔镜食管癌根治术的侵入性小，安全性高，根治效果更为理想[4]。基于此，本研究旨在明确胸腔镜食管癌根治术与开放手术的纵隔淋巴结清扫情况及手术根治性、安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年6月-2017年6月河西学院附属张掖人民医院收治的60例食管癌患者为研究对象。纳入标准：年龄18岁及以上；均符合食管癌的诊断标准[5]，经病理检查以及术后胃镜检查确诊；TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期；符合手术指征；术前检查无远处转移征象。排除标准：合并精神性疾病者；合并严重心肺疾病者；食管癌复发患者；对本次研究的药物有过敏史者。根据手术方式的不同将其分为参照组和观察组，每组30例。参照组男19例，女11例；年龄34～68岁，平均年龄（54.34±5.49）岁；肿瘤直径2～6.5 cm，平均直径（4.32±1.22）cm；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期10例，Ⅲ期8例；肿瘤位置：上段6例，中段21例，下段3例。观察组男17例，女13例；年龄30～65岁，平均年龄（53.20±5.23）岁；肿瘤直径2.5～6 cm，平均直径（4.21±1.08）cm；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期13例，Ⅲ期7例；肿瘤位置：上段4例，中段24例，下段2例。两组性别、年龄、肿瘤直径、TNM分期及肿瘤位置比较，差异无统计意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 参照组接受开放手术治疗：入室后给予全身麻醉和气管插管，取患者右侧卧位，与第6～7肋间作切口，经右胸后外侧切口进胸，游离食管，切除肿瘤，打开膈肌后游离胃部，制作管状胃，将管状胃上提至颈部，同时对食管-胃端侧进行手工吻合操作。观察组接受胸腔镜食管癌根治术治疗：入室后给予全身麻醉和气管插管，取患者半俯卧位，将患者右上臂抬至头部右侧，抬高30°。主治医生站在患者腹部右侧，助手站在主治医生左侧。于患者右腋下线第7肋间做切口，长度10 mm，于此处置入胸腔镜，注入二氧化碳，建立人工气胸，单腔管压力为8～9 mmHg，双腔管压力为6～8 mmHg，降低膈肌，左侧单肺通气，将右肺向前推直至完全塌陷，于第5肋间和第8肋间作切口，长度10 mm，于右侧第三肋间作切口，长度5 mm，置入Trocar。首先向下分离食管至膈肌裂孔处，再向上分离食管至胸廓入口，清扫双侧喉返神经旁、双侧主支气管旁、上段食管旁、中段食管旁、下段食管旁、主动脉弓下、膈上等区域的淋巴结。调整患者体位至平卧位，使用蓝蝶手辅助人工气腹，在腹腔镜辅助下清扫食管胃结合部旁、胃左血管旁、脾动脉旁以及肝总动脉旁等部位淋巴结，在食管胃结合部进行食管切断，制作管胃，管胃低缝线与食管切缘作牵引。于患者颈部胸锁乳突肌前缘处作6 mm切口，对颈段食管进行游离操作，同时清扫颈部淋巴结，操作者经后纵隔食管床拉出胸段食管，将管状胃上提至颈部，同时对食管-胃端侧进行手工吻合操作。

1.3 观察指标 比较两组手术相关指标、纵隔淋巴结清扫情况、生存率及并发症发生情况。①手术相关指标：记录两组患者手术时间、术中失血量、术后引流量、胸管置留时间以及术后开始进食时间；②纵隔淋巴结清扫情况：统计病灶旁、左喉返神经旁、右喉返神经旁、下段食管旁、中断食管旁、膈上、左主支气管旁的淋巴结数目；③生存率：对患者进行随访，统计术后1年、术后5年的生存例数，计算生存率；④并发症发生情况：包括吻合口瘘、肺部感染、脓胸、喉返神经麻痹。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验；计量资料以（±s）表示，行t检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 观察组手术时间长于参照组，胸管置留时间、术后开始进食时间短于对照组，术中失血量、术后引流量小于参照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

组别参照组观察组n 30 30 tP手术时间（min）176.76±30.23 214.30±41.29 4.018 0.000术中失血量（ml）243.92±42.93 166.39±24.12 8.624 0.000术后引流量（ml）892.30±230.21 773.03±208.20 2.105 0.040胸管置留时间（d）7.94±2.10 5.73±1.83 4.346 0.000术后开始进食时间（d）6.92±2.00 4.60±1.78 4.746 0.000

2.2 两组纵隔淋巴结清扫情况比较 观察组病灶旁、左喉返神经旁、下段食管旁的淋巴结清扫数量多于参照组（P＜0.05），两组右喉返神经旁、中断食管旁、膈上、左主支气管旁淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组纵隔淋巴结清扫情况比较（±s ，个）

表2 两组纵隔淋巴结清扫情况比较（±s ，个）

组别n参照组观察组30 30 tP病灶旁1.33±0.32 0.89±0.41 4.634 0.000左喉返神经旁2.54±0.43 1.60±0.53 7.544 0.000右喉返神经旁2.00±0.48 1.95±0.43 0.425 0.672中断食管旁0.32±0.12 0.30±0.10 0.701 0.486下段食管旁1.04±0.28 0.88±0.21 2.504 0.015膈上0.23±0.10 0.20±0.11 1.105 0.274左主支气管旁0.78±0.23 0.74±0.20 0.719 0.475

2.3 两组生存率比较 两组术后1年生存率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组术后5年生存率高于参照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组生存率比较[n（%）]

2.4 两组并发症发生情况比较 观察组发生吻合口瘘2例，肺部感染1例，喉返神经麻痹1例；参照组发生吻合口瘘4例，肺部感染3例，脓胸2例，喉返神经麻2例；观察组并发症发生率为13.33%，低于参照组的36.67%（χ2=4.356，P=0.037）。

3 讨论

食管癌的发病率和死亡率均较高，男性患病率略高于女性，患病年龄集中于40岁以上人群，发病部位以食管中段为主。相关研究表明[6，7]，食管癌病因复杂，与长期吸烟饮酒、不良饮食习惯、亚硝胺类化合物等因素有关，且具有一定的遗传性，已经为成为威胁人类生命安全的重要疾病之一。临床治疗多采用手术切除病灶，但开放性手术对患者的创伤较大，术后并发症的发生率较高，预后较差。因此，如何减轻手术创伤，促进预后和转归，是目前食管癌治疗亟需解决的问题。随着微创技术不断深入研究，为食管癌治疗提供了新的选择。胸腔镜食管癌根治术减少手术创伤，降低了手术带来的痛苦，其治疗根治性以及安全性仍处于探究阶段[8]。

本研究结果显示，观察组手术时间长于参照组，胸管置留时间、术后开始进食时间短于对照组，术中失血量、术后引流量小于参照组（P＜0.05），说明胸腔镜食管癌根治术的术后恢复时间短。胸腔镜辅助可提高各项操作的准确性，实现快速、彻底止血，缩短开关胸用时，从而减少手术造成的损伤以及出血量，术后引流管留置时间更短，引流量也更少[9，10]。但该手术方式为镜下操作，可能存在操作衔接不流畅情况，从而延长手术时间。同时，观察组病灶旁、左喉返神经旁、下段食管旁的淋巴结清扫数量多于参照组（P＜0.05）；两组右喉返神经旁、中断食管旁、膈上、左主支气管旁淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后1年生存率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后5年生存率高于参照组（P＜0.05），说明该手术方式淋巴结清扫效率以及远期生存率更高。胸腔镜可充分暴露膈肌裂孔以至胸顶的右后纵膈，通过其放大作用以及照明功效，充分暴漏胸顶部以及后纵膈，因此淋巴扫除效果更小，但对操作者的熟练程度要求较高[11]。此外，观察组并发症发生率为13.33%，低于参照组的36.67%（P＜0.05），说明胸腔镜食管癌根治术安全性理想，与温立新[12]研究结果相符，胸腔镜食管癌根治术创伤小，患者术后可尽快进食，保持良好的营养状况，加速切口愈合，有利于减少并发症的发生风险。

综上所述，与开放手术相比，胸腔镜食管癌根治术的纵隔淋巴结清扫效果更为理想，可有效降低患者术中出血量、术后引流量，缩短术后恢复时间，手术根治性较好，且术后并发症较少，安全性较高，值得临床应用。