Botox 微滴注射法提升下面部及紧致颈部皮肤的临床效果观察

刘斌 顾逸淳 毛路 陈艾东

随着年龄增长，面部皮肤整体出现老化，表现为局部皮肤松弛、下垂，其中下面部主要表现在下颌缘轮廓线模糊、线条不流畅、法令纹及木偶纹加重，颈部老化表现在颈部皮肤松弛，颈纹加深、出现纵向条索带，颈颏角变钝，双下巴明显。另外，注射瘦脸及下颌角截骨术后亦可导致下面部皮肤松垂，下颌缘线条不清晰。我们采用Botox 微滴注射法[1]进行下颌缘及颈部皮肤松垂的治疗，获得了良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2018 年6 月至2019 年12 月，应用Botox 微滴注射法治疗下面部及颈部皮肤松弛患者115 例，其中111 为女性，4 例为男性；年龄20～65 岁，平均（42.3±2.2）岁。其中，轻度松弛36 例，中度松弛79例。

排除标准：①对A 型肉毒毒素过敏者；②妊娠、半年内备孕者及哺乳期求美者；③有精神类疾病患者；④瘢痕体质者；⑤注射区域皮肤有炎症者；⑥凝血功能异常者。

1.2 方法

1.2.1 标出注射范围

根据颈阔肌的位置标记出注射范围（图1），即从耳垂至口角连线为注射最上缘线，从耳垂向下沿胸锁乳突肌前缘向下直至锁骨上缘为外侧缘线，避开两侧降口角肌外侧1 cm 以内的颏部区域，向下覆盖整个颈部前面。

图1 虚线所标记的为下颌缘及颈部A 型肉毒毒素注射范围Fig.1 The dotted line indicated the injection range of botulinum toxin A at the mandibular margin and neck

1.2.2 配制A 型肉毒毒素

从以2.5 mL 生理盐水稀释的100 单位Botox瓶中抽出1.5 mL（内含60 单位A 型肉毒毒素），然后用0.5%利多卡因1.5 mL 将之稀释成3 mL，即每1 mL 溶液中含有20 单位的A 型肉毒毒素。

1.2.3 注射方法

用1 mL 注射器（30 G 锐针）在划线区域进行皮内或皮下浅层注射，每点间隔1 cm，每毫升可注射100 个点，即每个注射点含有约0.2 单位的A 型肉毒毒素，注射完毕可见明显皮丘（图2），说明注射层次正确；如果皮丘不明显，可能是注射层次过深。注射时，可用另一只手辅助将皮肤撑开，使之保持一定张力，以确保注射层次正确。A 型肉毒毒素使用总剂量根据患者下颌及颈部面积大小不同而有所差异，一般在40～60 单位。

图2 下颌缘及颈部微滴注射完即刻表现Fig.2 Immediate appearance after microdroplet injection at mandibular margin and neck

1.3 观察指标

治疗后定期（1 个月、3 个月、6 个月）随访，由第三方医师参考全球美学改善量表（GAIS）[1]对治疗前后患者术区照片变化进行客观评价打分，3 分和4 分为显效，1 分和2 分为有效，0 分为无效，有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。患者按照其治疗后主观感受进行满意度评价，分为非常满意、满意、不满意，总满意度=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。

2 结果

注射1～3 个月间，第三方评价显示所有患者下面部皮肤下垂情况均得到不同程度改善，鼻唇沟及口角纹变浅，下颌缘轮廓线变得更加清晰，颏颈角更锐利，即双下巴改善，颈部松弛的皮肤变得紧致，颈纹变浅，效果满意，有效率为100%。3～6 个月期间，随着A 型肉毒毒素在体内的代谢，效果开始下降，建议患者6 个月后可进行重复治疗。前3 个月有108 例满意，7 例自觉提升效果不明显，满意度为93.9%，6 个月后求美者自觉效果下降，与第三方评价结果相似（表1、2，图3）。

表1 第三方医师疗效评价Table 1 Efficacy evaluation of third-party doctor

表2 患者自我评价Table 2 Self evaluation of beauty seekers

3 讨论

导致下面部软组织松垂的原因很多，包括随年龄增加而出现的骨骼及深层脂肪垫的萎缩，韧带的老化及浅层脂肪的松弛，皮肤胶原蛋白的流失，以及因减肥、瘦脸、下颌骨截骨导致的外轮廓支撑力不足等。其中，颈阔肌的向下牵拉是一个重要因素。颈阔肌的分布范围较广，覆盖耳垂及口角连线以下、锁骨以面部及颈部前侧的大部分区域，位于皮下浅层，跟下颌缘及颈部的皮肤连接紧密，不易分离。其总作用力向下，收缩时，可在视觉上缩短下颌与锁骨之间的距离，让两者的分界线变得不清晰，同时牵拉中面部软组织下移，加深鼻唇沟及木偶纹，颈部颈阔肌张力过大时，还会造成条索状外观。

通过A 型肉毒毒素的皮内或皮下浅层微量注射，可减弱颈阔肌整体向下的牵拉力，使向上的提拉力相对增强；另外，由于微量注射且较为表浅，颈阔肌的浅层肌纤维麻痹，深层肌纤维会代偿性收缩，使颈部皮肤向内上方收紧，导致下颌缘轮廓线更加清晰，颏颈角更加锐利，使双下巴情况得到改善。Calvani 等[3]的临床效果观察也证明了上述观点。

治疗过程中，每点注射剂量及注射深度会影响最终治疗效果，注射过深或者每点注射剂量过大，均会导致颈阔肌的全层麻痹，从而使颈部皮肤更加松弛；同时，颈部中央区的注射剂量过大过深还可能导致喉部肌肉麻痹而出现吞咽困难。

自诉效果不理想的7 例患者中，有4 例患者认为下颌线仍不够清晰。分析原因发现，这4 例患者具有一个共同的特点，即下颌骨发育不全，下面部体积窄小，导致面部与颈部分界线不清晰，侧面观下颌缘轮廓线模糊。这类患者因为没有骨骼的支撑，即使颈部皮肤收紧后，其下颌缘线条仍然不明显，采用本方法很难使下颌缘线条更加清晰，可考虑联合下颌缘透明质酸填充进行改善[4]；另外的3 例患者自觉中下面部提升不明显，包括双下巴改善没有达到预期。这3 例患者年龄超过45 岁，治疗前的面部软组织松弛严重且伴有较厚的皮下脂肪。这类患者可以考虑联合面颈部皮下脂肪抽吸进行治疗。

随访发现，本组患者的治疗区域位于下面部及颈部，并未对中面部进行治疗，但患者普遍感觉在治疗后3～4 周时，整个中下面部皮肤出现紧致感，脸型较治疗前更加小巧，并且中下面部皮肤毛孔较前缩小，皮肤更加有光泽。我们认为：下面部直接注射对区域皮肤的改善可能跟A 型肉毒毒素导致的汗腺与皮脂腺的萎缩有关[5-9]；另外，A 型肉毒毒素注射到真皮层后可影响真皮及皮下淋巴回流，导致体液滞留，使皮肤看上去水润光泽[10]；而中面部毛孔变小可能跟中下面部皮肤上提后，毛孔周边被向下拉长的肌纤维重新收缩复位有关。

我们发现，微滴注射的效果前3 个月最佳，第4个月起开始下降，这与A 型肉毒毒素在体内代谢时间吻合。由于提升紧致效果确切，患者对该项治疗的依从性较好，未发现明显不良并发症。