A 型肉毒毒素在偏侧面肌痉挛治疗中的临床体会

陈凤超 侯俊杰

偏侧面肌痉挛（Hemi-facial spasm，HFS）是以一侧面神经所支配的面部肌肉出现不自主、不可控制且无规律的抽搐为临床特征的一种疾病[1]。偏侧面肌痉挛是眼科和神经科常见而难治的疾病，其具体病因和发病机制尚未明确，可能是大脑基底或间脑器质性功能异常，导致神经递质失调；或是面神经根部微小血管压迫导致[2]。治疗方法包括口服药物治疗、针灸治疗、局部注射药物、面神经减压手术等。A 型肉毒毒素治疗面肌痉挛，临床效果比较理想，本文就A 型肉毒毒素在面肌痉挛治疗中的临床体会进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2016 年6 月至2020 年8 月，应用A 型肉毒毒素治疗12 例面肌痉挛患者。本组患者均为女性，年龄43～59 岁，中位年龄50 岁。其中，7 例为左侧面部，5 例为右侧面部；病程1～6 年（平均3 年）。

1.2 术前准备和方法

1.2.1 术前准备

术前充分了解患者全身状况和详细病史，全身状况包括年龄，是否合并其他脏器疾病，是否长期接受某种药物治疗等。局部情况包括患者既往是否有面部外伤史或病毒感染史。入组患者治疗前按照整形外科原则拍摄术前照片，必要时进行电生理检查。结合患者查体和病史向患者讲解病情，告知A 型肉毒毒素治疗的适应证及优缺点。

1.2.2 具体操作

注射前局部敷利多卡因乳膏30 min，减轻患者紧张情绪并降低针刺的痛感。注射时，依据患者面肌痉挛的程度和年龄等因素，决定注射剂量，在患者面部标记注射位点。

以外眦外侧1 cm 标记基准注射位点，此位点头侧和尾侧分别间隔1 cm 标记第2、3 注射位点。第2、3 注射位点向内侧间隔1 cm 标记内侧注射位点。基准点和第2、3 注射位点向外侧1 cm 标计外侧注射点。症状较重的患者可在外侧注射点的中间位点向外上45 °和外下45 °间距1 cm 标记2 个最外侧注射位点（图1）。位点标记完毕后，使用碘伏或75%乙醇进行皮肤消毒。取A 型肉毒毒素（100 IU/支，冻干粉针剂，兰州生物制品研究所有限责任公司），用生理盐水2.5 mL 配制成40 IU/mL 浓度[3]。使用1 mL 注射器抽取配制好的A 型肉毒毒素溶液，采用30 G 针头进行注射，根据面肌痉挛严重程度，每个注射位点注药1.5～3 IU，内侧偏上位点的剂量适当减少，注射深度为皮下肌肉层。因眼周皮肤非常薄，斜向45 °进针有利于注射层次的控制，避免进针过深导致药物弥散到预期范围之外[4]。每个注射位点在推药前都需要回抽，避免药物进入血管导致不良反应。对于年龄较大或比较在意外貌的患者，可以在健侧外眦相应区域注射少量A 型肉毒毒素，注射位点参照治疗侧，依据患者健侧肌肉力量和皱纹情况，健侧每点注射量较治疗侧减少0.5～1 IU。

图1 注射位点图Fig.1 Site of injection

1.2.3 注射后处理

注射完毕后，局部涂少量红霉素软膏并冷敷15 min。患者注射后应保持注射区域清洁干燥，6～8 h后注射区域可以清洗。患者注射后1 周内避免饮酒，避免服用氨基糖苷类抗生素，避免局部按摩，避免桑拿或温泉等高温环境。

2 结果

本组患者注射后3～5 d 明显起效，面肌痉挛程度和频次明显下降。注射A 后2 周至6 个月，患者面肌痉挛症状得到明显控制。本组患者随访1～3 年（平均18 个月），每次治疗后隔3 个月对患者进行随访。4 例患者随访期内无复发，6 例患者在第1 次注射后8～12 个月出现复发，但程度较注射前明显减轻，予以追加注射1 次，之后未再复发。2 例程度较重患者，分别于第1 次注射后8～10 个月，第2 次注射后9～12 个月进行第3 次注射，治疗后面肌痉挛发作频次和程度明显下降。本组患者均未出现不良反应。

3 典型病例

患者，女性，56 岁，因左侧面部不规律抽搐5 年就诊，就诊时可见患者左眼裂明显小于对侧（图2）。该患者选择A 型肉毒毒素注射治疗，患侧眼周共注射20 IU，健侧注射6 IU。患者术后面肌痉挛控制良好，眼部不适明显缓解。第1 次注射后8 个月，患者再次出现左面肌痉挛，但程度明显减轻，再次行A型肉毒毒素注射治疗，第2 次注射后14 个月未见复发，眼裂狭小状况明显改善（图3）。

图2 患者左侧面肌痉挛，可见左侧睑裂狭小，左侧眉毛明显低于对侧Fig.2 Patients with left hemi-facial spasm,it can be seen that the left eyelid fissure was narrow and the left eyebrow was obviously lower than that of the opposite side

图3 A 型肉毒毒素注射治疗后14 个月，左侧睑裂接近正常，双侧眉毛基本对称Fig.3 After 14 months of botulinum toxin A injection,the left palpebral fissure was close to normal,and the eyebrows on both sides were basically symmetrical

4 讨论

偏侧面肌痉挛是以一侧面神经所支配的面部肌肉不可控制、不自主抽搐为临床特征的疾病，女性多于男性，左侧发病率高于右侧，发病人群主要为中老年人[5]。患者在情绪激动、劳累、紧张时发作程度和频次明显增加。面肌痉挛通常呈现进行性进展，轻症表现为眼睑肌肉偶发不自主收缩，重症患者出现眼睑肌肉高频次不自主收缩，严重者不能睁眼，同时伴有口角、面颊等处肌肉的不自主抽搐，严重影响患者面部美观和视力。电生理检查对于偏侧面肌痉挛的鉴别诊断至关重要[6]。

偏侧面肌痉挛的发病机制尚未明确，故多采用对症治疗。偏侧面肌痉挛的治疗方法多种多样，主要分为非手术治疗和手术治疗[7]。非手术治疗包括口服药物、针灸、射频、理疗等。口服药物主要是通过降低神经核对刺激的反应来减少面肌痉挛的发作，可减轻部分病人面肌抽搐症状。其中卡马西平是应用最多的口服药，对部分轻症患者疗效尚可，但药物治疗可能引起肝、肾等脏器功能损害，部分患者不良反应大[8]。除了口服药物外，针灸治疗也可短期控制面肌痉挛发作。对于非手术治疗无效、症状严重的部分患者，可选择手术治疗。手术治疗主要包括面神经管减压以及悬吊等方法，通过显微外科手术解除面神经受到的压迫[9]。由于手术相对复杂，且存在并发症的风险，大多数患者更倾向于采取非手术治疗[10]。局部注射A 型肉毒毒素可以很好地抑制眼周肌肉痉挛发作，从而改善症状[11]。面肌痉挛患者的症状在外界刺激、劳累或紧张时加重，当肉毒毒素阻断异常神经传导后，面部表情肌得到放松，面肌痉挛患者不再焦虑，使面肌痉挛的诱发因素进一步降低。临床应用发现，数次局部A 型肉毒毒素注射治疗可以实现面肌痉挛长期无复发。

肉毒毒素是肉毒杆菌合成的一种神经毒素，临床应用较多的是A 型肉毒毒素。A 型肉毒毒素通过选择性地抑制神经肌肉接头处突触囊泡对神经递质乙酰胆碱的释放，阻止乙酰胆碱进入神经肌肉接头，阻断了神经肌肉之间的信号传导，从而消除了肌肉的异常收缩[12]。1989 年，美国FDA 批准A 型肉毒毒素上市，用于治疗偏侧面肌痉挛和眼睑痉挛患者。随着对A 型肉毒毒素研究的不断深入，A 型肉毒毒素在临床中的应用范围不断扩大，对运动障碍性疾病的治疗效果比较理想[13]。由于A 型肉毒毒素是一种生物蛋白，其对乙醇和高温比较敏感，建议患者在注射A 型肉毒毒素后的1 周内避免饮酒，避免桑拿、温泉等高温环境。另外，由于A 型肉毒毒素与氨基糖苷类药物之间存在相互影响，注射A 型肉毒毒素后早期应避免使用氨基糖苷类抗生素[14]。考虑到外源性蛋白具有免疫原性，为了避免人体对A 型肉毒毒素产生抗体而导致药效下降，两次注射间隔时间至少应在4 个月以上，且每次注射总药量不超过50 IU[15]。

眼轮匝肌呈环形分布于眼周和眼睑，主要起到闭合眼睑的作用，同时可以完成部分动态表情。面神经从腮腺穿出后分成若干分支，支配面部表情肌。面肌痉挛最初累及眼周肌肉，当面肌痉挛发生时，眼轮匝肌会发生不自主抽搐，严重影响患者生活。症状较重的患者除累及眼周肌肉外，还会累及其他面部表情肌，引起面颊、口角抽搐等症状。在应用A 型肉毒毒素治疗面肌痉挛时，需要依据患者面肌痉挛的发作程度和年龄，评估需要的药物剂量和注射位点。临床观察发现，除少数症状严重的患者需要在提口角肌等部位给予少量肉毒毒素注射外，大多数患者的主要治疗部位为眼周肌肉，当眼肌痉挛被抑制后，面部其他部位的肌肉痉挛也会明显减轻[16]。由于药物具有一定的弥散范围，为了避免药物弥散到上睑提肌等邻近肌肉群影响眼部功能，注射点位的设计应该避开上、下睑中央和内侧区域，注射层次应该在皮下眼轮匝肌层。面肌痉挛患侧注射区域单位点剂量为1.5～3 IU，注射位点间距1～1.5 cm。主要注射位点分布于外眦外侧的扇形区域。面肌痉挛出现口角抽搐的情况时，可以酌情考虑在提上唇肌等部位进行小剂量注射以改善症状。为了使偏侧面肌痉挛患者双侧协调，对于年龄较大或是在意外观的患者，可以考虑在健侧对称部位予以A 型肉毒毒素小剂量注射。健侧注射位点数量和单位注射量均少于患侧。这样在治疗面肌痉挛的同时，还可以改善眼部皱纹，治疗与美容兼顾。

5 结论

采用A 型肉毒毒素局部注射治疗面肌痉挛，可以很好地控制面肌痉挛发作，具有治疗简便、痛苦小、起效快等优点，易于被患者接受。对于轻中度面肌痉挛患者，通过规律治疗可以很好地控制其面肌痉挛发作甚至达到治愈，对于重症患者，则可以降低面肌痉挛发作频率和程度，是面肌痉挛治疗的理想方法。由于多数面肌痉挛为单侧发作，为了避免双侧面部在治疗期间外观差异明显，可以在健侧面部对称区域给予小剂量A 型肉毒毒素注射。治疗侧和健侧具体注射剂量和位点选择须依据患者性别、面肌痉挛程度、面部表情肌发达程度等因素综合考虑并进行调整。