经皮神经电刺激治疗神经源性膀胱过度活动症

刘 艺， 许 纲， 耿 江

(1. 同济大学附属第十人民医院康复医学科，上海 200072； 2. 同济大学附属第十人民医院泌尿外科，上海 200072)

膀胱过度活动症(overactive bladder, OAB)是一种慢性疾病并显著影响着患者的生活质量。2011年美国一项由2 877例受访者参与的流行病学调查显示，年龄≥65岁的男性OAB患病率为40.4%，女性为46.9%。欧洲的研究显示年龄在18岁以上的人群患病率为11.8%，发病率与性别相关性不强[1]。2010年中国首次大规模流行病学调查显示，目前我国18岁以上人群OAB总体患病率为6%，50岁以上OAB女性患病率为14.8%，男性患病率为16.1%[1]。神经源性膀胱过度活动症(neurogenic overactive bladder, NOAB)是由于神经系统病变所致下尿路功能障碍，进而导致以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频或夜尿症状，可伴或不伴急迫性尿失禁。大多数NOAB是由神经系统疾病引起的，如脊髓损伤、脊髓发育缺陷、中风和帕金森病。重大自然灾害、交通事故、建筑工伤、运动损伤等，都会造成脑和脊髓损伤。随着社会老龄化，脑卒中、帕金森病等神经退行性疾病的发病率也在逐年上升。此外，随着医学检测手段的不断进步，越来越多的OAB患者被发现存在神经功能损害。因此，NOAB患者的数量正不断增加[2]。

抗胆碱能药物是OAB的一线治疗方法，但它们具有许多副作用，例如口干，视力模糊，便秘，红斑，疲劳和尿潴留。这些药物的不良耐受性和有限的疗效在一定程度上限制了其应用范围[3]。因此，研究者对电刺激治疗疾病进行了广泛的研究。

有关经皮电神经刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)改善泌尿症状的第一篇研究论文发表于1980年，用TENS治疗一组慢性间质性膀胱炎患者[4]。国外进行了相关的后续研究，使用TENS治疗下尿路功能障碍，包括多种神经疾病引起的尿失禁[5]，证实了其对逼尿肌不稳定和OAB的治疗作用[6]。该方法被普遍认为是一种简单，无创且经济的低频电刺激技术，通常治疗部位为骶2-4(S2～4)，对于治疗波型公认为双相方波最为有效，而对于频率(从2 Hz到150 Hz都有文献报道)的参数没有达成共识。

本课题组前期研究已经在临床上证实对一种NOAB(脑卒中后尿失禁)，运用经皮神经电刺激进行康复治疗，可有效改善逼尿肌功能，减少尿失禁的发生，取得良好疗效，并在此基础上对波形、频率、治疗部位、作用机制进行了相关研究。研究显示，双相方波经皮神经电刺激在20 Hz和75 Hz治疗NOAB(脑卒中后尿失禁)均有明显疗效。所进行的进一步研究表明，双相方波TENS频率为20 Hz更具优越性，对改善逼尿肌功能、失禁症状，进而提高生活质量均有显著效果[7-8]。基于这些研究成果，本研究希望通过这项研究为神经源性膀胱过度活动症无创有效的治疗提供更为科学的线索。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究最初对90例患者进行了评估，3例患者因不符合纳入标准而被排除在外，1例患者由于拒绝参加本研究而被排除在外。A组(TENS)和B组(抗胆碱能药物)分别有1例和2例由于未完成治疗而被排除在研究之外，最终完成治疗的为83例患者。同济大学附属第十人民医院伦理委员会批准了研究方案(IRB SHSY-IEC-3.1/16-82/01)。研究方案经中国临床试验注册中心(ChiCTR-INR-16009375)审查批准。在研究之前从所有受试者获得书面知情同意书。

纳入标准： 脑卒中、帕金森病、脊髓损伤、糖尿病等神经系统疾病引起NOAB的患者，在服用抗胆碱能药物3个月后，仍未见明显改善；病情稳定，合作且能够有效沟通的患者；以及能够在治疗前和治疗后完成排尿调查的患者。

排除标准： 尿潴留患者；患有NOAB和合并症(痴呆症、尿路结石或活动性尿路感染)的患者；需要大量输液或影响排尿的药物的患者；并发严重器质性疾病的患者；患有严重认知功能障碍的患者(简易精神状态检查[9]得分<22分)；无法有效沟通的患者；无法提供准确的调查信息或无法完成治疗期的患者。

患者按连续性入组方式，分为A组治疗组(TENS)和B组对照组(抗胆碱能药物)，2组患者的一般资料比较差异无统计意义(P>0.05)，见表1。

表1 一般资料比较

1.2 治疗方法

因两组患者均在服用抗胆碱能药物3个月后未见明显改善的前提下进入本研究项目，为患者安全起见，A组患者在泌尿外科医生的指导下，安全地逐渐停用抗胆碱能药物后，采用model EN-Stim 4电刺激仪(ENRAF-NONIUS)给予TENS治疗。两组电极正电极置于患者第2骶椎水平两侧，负电极置于在两侧髂后上棘与坐骨结节连线的中下1/3内侧。双相方波，频率20 Hz，波宽150 μs，逐渐升到患者能耐受的最大强度。每次30 min，每天1次，共90 d。B组患者在泌尿外科医生的指导下继续服用抗胆碱能药物90 d。由于NOAB属于继发性OAB，在进行分组治疗OAB的同时，两组患者仍按各自病种的需要治疗原发病。90 d进行各项评估。

电极放置在S2～4区域，基于排尿功能的神经调节涉及交感神经、副交感神经和躯体神经，这些神经起源于L1～4和S2～4外侧角，散布于膀胱三角、膀胱颈外尿道括约肌和会阴横肌。脊髓圆锥(S2～4)在促进排尿方面起着至关重要的作用，它是副交感神经和躯体神经的脊髓反射中枢[10]。

1.3 评价方法

1.3.1 膀胱过度活动症状评分(OABSS) OABSS作为常用的OAB症状评估工具之一，被广泛地用于筛查OAB症状患者并评估OAB症状严重程度的简单工具。问卷包括4个问题(日间尿频、夜间尿频、尿急、和尿失禁)，得分根据患者的排尿情况进行分级，4个问题的得分总和即为OABSS总评分，分值越高表示症状越严重[11]。

1.3.2 健康调查简表(SF-36) SF-36作为简明健康调查问卷，被广泛应用于普通人群的生存质量测定、临床试验效果评价以及卫生政策评估等领域。SF-36作为简明健康调查问卷，它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量[12]。

1.3.3 排尿日记 排尿日记是评估下尿路症状患者的常用工具。国际尿控学会定义了以下3个排尿日记的记录参数： (1) 记录至少24 h内的排尿次数，包括白天和夜晚；(2) 记录至少24 h内的平均尿量，包括白天和夜晚；(3) 记录24 h尿失禁次数、急迫程度，包括白天和夜晚[13]。

1.3.4 尿动力学检查 尿动力检查是一种常用于下尿路疾病的客观评价方法。由于NOAB的尿流动力学异常主要为逼尿肌反射亢进，所以选择最大膀胱测压容积(maximum cystometric capacity, MCC)、充盈末逼尿肌压力(detrusor pressure, Pdet)、最大尿流率(maximum flow rate, MFR)3个参数进行评估是有意义的。最大膀胱测压容积变大、充盈末逼尿肌压力下降，说明逼尿肌反射亢进有好转；最大尿流率升高，说明逼尿肌与尿道括约肌功能协调性提高。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计分析。所得数据经正态性和方差齐性检验，符合正态分布者采用t检验和方差分析，非正态分布者采用秩和检验，显著性水平α=0.05。P<0.05为差异有统计意义。

2 结 果

2.1 OABSS分数比较

OABSS评分来源于OAB 4个方面的问题： 白天排尿、夜间排尿、尿急和尿失禁。TENS组从治疗前后的OABSS差异低于对照组，见表2。进行比较发现，虽然两组治疗前后在4个方面差异有统计学意义；白天排尿、尿急、尿失禁的差异有统计学意义(P<0.001)，夜间排尿差异有统计学意义(P=0.007)，见表2。

表2 OABSS分数比较

2.2 SF-36得分比较

SF-36从8个方面总结了受访者的生活质量： 生理机能，生理机能，身体疼痛，总体健康，活力，社交功能，情绪情感和心理健康。经过90 d的治疗，两组在“生理机能”，“一般健康状况”，“情感职能”和“健康变化”方面差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。但是，“生理职能”，“躯体疼痛”，“精力”，“社会功能”和“精神健康”差异无统计学意义(P=0.981，P=0.461，P=0.581，P=0.420和P=0.425)。该结果表明TENS治疗部分改善了这些患者的生活质量。

表3 SF-36得分比较

2.3 排尿日记参数比较

治疗90 d后，2组的“24 h的排尿次数”24 h平均排尿量和24 h尿失禁发作差异有统计学意义(P<0.001、P=0.005和P=0.003)，见表4。

表4 排尿日记参数比较

2.4 尿动力学参数比较

治疗90 d后，2组尿动力学检查参数相比，MCC、Pdet和MFR差异均有统计学意义(P<0.001、P=0.030和P≤0.001)，见表5。

表5 尿动力学参数比较

3 讨 论

电刺激疗法是康复治疗的主要技术之一，目前国际上临床报道显示对OAB有效的电刺激疗法主要有3种： 植入式骶神经电刺激(sacral nerve stimulation, SNS)、胫后神经电刺激(percutaneous tibial nerve stimulation, PTNS)、经皮神经电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)。植入式骶神经电刺激因为价格昂贵，需进行手术，并发症也不少(植入部位疼痛、感染、椎管内血肿、电极移位、触电等)，只能被小部分患者接受。胫后神经电刺激目前仍大多以微创的形式在进行OAB的治疗,需要专业的医务人员将针电极刺入内踝上主三指宽的位置，并报道有针刺部位疼痛、出血，腹泻，头痛，小腿抽筋等不良反应发生。TENS作为一种安全、非侵入性的低频电刺激技术广泛应用于康复领域，近年来国际上有不少研究报道将其应用于治疗神经系统疾病患者 的尿失禁，急迫性尿失禁，和OAB的临床治疗并取得良好疗效[10]。本研究也证实了这一点。

近年来，许多研究者试图阐明TENS对泌尿系统影响的机制。TENS已被证明可以在各种刺激频率下增加脑内啡肽的水平，其通过改善局部血管分布和可能通过释放脑内啡肽来抑制交感神经冲动起作用。阿片类药物阻断会导致人类逼尿肌活动增加[15]。骶部的直接刺激可以激活尿道外括约肌，进而通过反射来抑制逼尿肌的活动。TENS也可抑制局部排尿反射弧，这是一种非药理的方法，通过刺激外周节段的神经，与内脏器官相对应的外周神经的进行调制，从而抑制来自突触前传入神经元传入的冲动。所以TENS可协调膀胱、括约肌和盆底的原始排尿反射水平，使得逼尿肌反射亢进可以通过直接抑制节前传入神经元的冲动，或通过抑制排尿反射传出的膀胱节前神经元来抑制[16]。

本研究分别用主观(OABSS，SF-36)，客观(排尿日记，尿动力学检查)的评价指标来进行评估。本研究结果证实，在临床上对NOAB患者使用20 Hz、150 μs波宽的双相方波TENS进行治疗，能够有效改善逼尿肌功能，改善OAB的症状，减少尿失禁的发生，进而提高了患者的生活质量。