老年瓣膜性心脏病伴心力衰竭患者的治疗现状及研究进展

邵宏培，高翠格，韩宏毅，张艳

1 天津港口医院心内科 (天津 300456)；2 天津市第五中心医院介入中心 (天津 300450)

心脏瓣膜病(valvular heart disease，VHD)是常见的心脏病，以风湿热导致的瓣膜损害最为常见。患者可因风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形等出现瓣口狭窄或关闭不全，影响血液正常流动，可造成心脏功能异常，最终导致心力衰竭的单瓣膜或多瓣膜病变[1]。金静等[2]的研究表明，75岁以上高龄心力衰竭患者合并瓣膜性心脏病的概率为37.65%。VHD所致心力衰竭的机制较为复杂，主动脉瓣、三尖瓣、二尖瓣等疾病均可影响心脏血流，导致心功能异常，进而引起心力衰竭，严重威胁患者生命安全[3]。国内外对该病均进行了大量研究。本研究旨在综述老年瓣膜性心脏病伴心力衰竭患者的治疗现状及研究进展。

1 老年瓣膜性心脏病伴心力衰竭患者的诊断及病情评估

1.1 影像学诊断

在诊断老年瓣膜性心脏病伴心力衰竭方面，临床先进行临床表现观察，再进行影像学检查，主要的影像学检查方法包括超声及磁共振检查。超声血流向量成像技术(vector flow mapping，VFM)是一种新型的超声血流成像方法，可定量评估受检者心腔内血流运动所形成的摩擦能量损耗[4]。王莹等[5]在研究中利用VFM评估患者心脏功能，结果显示，随着患者左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)的逐渐降低，其左室等容收缩期血流速度、左室心腔内能量损耗均逐渐下降，而循环强度、涡旋面积下降率则表现出升高的趋势；在轻度LVEF降低患者中，其各项指标与健康人均存在显著差异，原因可能与该病患者左室收缩功能下降、重构左室等容收缩期明显严重病变有关，故VFM可从血流动力学方面评估该病患者左室功能的变化情况。胡雨璇和冯雪虹[6]的研究表明，左房最大容积、左房最小容积、左房充盈分数(left atrial full fraction，LAFF)、左房容积指数与舒张期二尖瓣瓣下彩色血流频谱E/A之间均表现为显著负相关，左房扩张指数、LAEF与E/A则呈明显正相关，提示超声心动图在评估老年瓣膜性心脏病伴心力衰竭患者左室舒张功能方面具有一定的效果，并可评估患者病情严重程度。黄丽华等[7]利用心力衰竭超声指数评估瓣膜性心脏病伴心力衰竭患者心功能，发现检查该指数能够明确患者病情，评估患者整体心功能，操作简单，是衡量患者心功能的有效指标。

1.2 血清指标检测

血清指标主要包括血清N末端脑钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)等。NT-proBNP为心室肌细胞合成的重要激素，在机体出现心肌损伤、心功能不全时，机体内NT-proBNP的分泌可出现代偿性增加，调节体内血管舒张情况，维持机体血压平衡，促进尿和电解质排泄。NT-proBNP水平是反映心功能受损情况的重要指标，还可作为预测心力衰竭患者预后的重要因子[8]。对NT-proBNP进行检测不仅可观察患者心功能的变化情况，还可反映其心肌细胞的受损情况，有利于临床诊断。郭景红[9]的研究表明，microRNAs及B型钠尿肽(brain natriuretic peptide，BNP)在瓣膜病合并心力衰竭患者中呈高表达。覃毅华等[10]的研究表明，患者心力衰竭的程度越严重，其血清超敏C反应蛋白及BNP水平越高。

2 老年瓣膜性心脏病伴心力衰竭患者的治疗现状及研究进展

2.1 药物治疗

2.1.1β受体阻断剂

美托洛尔是临床常见的β受体阻断剂，为第二代选择性β受体阻断剂。用该药治疗扩张性心肌病患者后，患者心肌组织部位的去甲肾上腺素浓度可有效降低，从而可保护心肌细胞。该药不仅可阻滞肾上腺素受体及心肌重构，还可抑制醛固酮系统；此外，该药具有抗凋亡、抗氧化等效果，对左室重构可起到显著的抑制作用，进而可有效改善心功能。王晓渤和宋静[11]、郭龄昌[12]用酒石酸美托洛尔联合托拉塞米治疗退行性心脏瓣膜病伴心力衰竭患者，患者左室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、LVEF等心功能指标均明显改善，且联合用药效果更佳。

2.1.2血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotonin receptor blocke，ARB)

患者长期存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)激活可导致其心肌细胞趋向纤维化，增加心功能不全的发生风险。缬沙坦、依那普利属于较为常见的ACEI、ARB药物[13]。依那普利是一种强效ACEI，可有效降低血管紧张素Ⅱ水平，抑制缓激肽降解，提高局部缓激肽浓度，阻止内皮素-1(vas-cular endothelin-1，ET-1)等缩血管因子对血管内皮的损伤，刺激血管内皮分泌血管内皮生长因子与一氧化氮等舒张血管因子生成，从而达到局部舒张血管的目的。缬沙坦可通过拮抗RAAS与脑啡肽酶，减少由RAAS激活引起的心肌肥厚、纤维化、心肌重构等，抑制脑啡肽酶对RAAS的反向调节与交感神经兴奋，继而改善患者心功能[14]。沙库巴曲缬沙坦将两种药物联合，可起到良好的协同作用，与单纯使用脑啡肽酶抑制剂或ARB类药物相比，可更好地改善心肌纤维化、心肌肥厚，进一步逆转心室重构，在提高患者心功能的同时，促进心力衰竭症状的改善。田凯丰[15]利用缬沙坦联合其他药物(如螺内酯、美托洛尔)治疗风湿性心脏瓣膜病合并慢性心力衰竭患者，显著改善了患者的心功能，抑制心室重构，缓解QT离散度，原因在于，缬沙坦胶囊可对肾素-醛固酮的释放起到显著的抑制作用。张慧敏[16]采用依那普利联合索洛尔、螺内酯治疗风湿性心脏瓣膜病合并慢性心力衰竭患者，发现该治疗方法可显著提高治疗总有效率，改善心功能分级，降低超氧化物歧化酶表达水平，不良反应发生率低，安全有效。

2.1.3醛固酮受体拮抗剂

瓣膜性心脏病合并心力衰竭是由于患者心肌异常，导致心室长时间处于重负荷状态，心脏难以得到充足的排血量所致，患者可出现心悸、咯血、咳痰、呼吸困难等症状，有效改善患者的临床症状[17]。螺内酯属于醛固酮受体拮抗剂，可与醛固酮受体部位竞争性结合，进而阻断对ACEI产生“逃逸”的醛固酮；醛固酮对心功能及心结构均具有严重的负面影响，是导致心力衰竭患者心肌病理性纤维化发生的主要原因[18]，故螺内酯对醛固酮具有阻断效果，可有效抑制心力衰竭患者左室重构。王会[19]、胡强等[20]的研究证实，螺内酯可有效改善心脏病患者LVEF、左室收缩末期内径、LVEDD等指标，逆转心室重构。

2.1.4中药及中成药

老年瓣膜性心脏病发病缓慢，缺乏特异性诊断指标，患者只有在发生下肢水肿、呼吸困难、胸闷、心慌等症状时方可被诊断。中医无该病记录，认为其属于“心水”“胸痹”“心悸”等范畴，多数患者属于瘀血阻滞、心肾阳虚证型等，主张以活血通络及益气温阳为原则进行治疗。《灵枢·胀论》有云：“心胀者，烦心短气，卧不安”，描述了慢性心力衰竭患者夜间阵发性呼吸困难的症状，认为该病是由于人体阳气不足，不能运化水液，导致水湿内停、瘀血阻络所致。芪苈强心胶囊是由黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子等药材配伍而成的中成药，具有促进血液循环、消肿、改善心功能等功效。其中，人参的主要成分人参总皂苷可显著提高心肌代谢能力，增强心肌能量储存和收缩能力；附子中的乌头碱对β受体有较强的兴奋作用，可显著增强心肌收缩力；黄芪具有改善心室构型的作用，可有效逆转心室重构；丹参可降低心肌耗氧量，改善冠状动脉微循环；葶苈子中的有效成分硫代葡萄糖苷具有利尿、降低静脉血压的作用，可有效减轻心脏负荷，增加心脏起搏；多种药物共同作用，可减轻心脏负荷，激活血液循环，增强心脏活力，温暖阳气，保护心脏，从而增强心脏泵血功能。单远[21]、张琳[22]等利用芪苈强心胶囊治疗退行性心脏瓣膜病合并心力衰竭患者，有效改善了患者的心脏彩超检查结果，延长其6 min步行距离。另外，当患者病情进展至心力衰竭失代偿期，并出现体液潴留时，可加用洋地黄类正性肌力药和利尿剂(如地高辛、呋塞米等)对其进行治疗，以改善其临床症状。

2.2 非药物治疗

心脏瓣膜置换术是临床治疗瓣膜性心脏病患者的金标准，但多数患者可因心功能较差、脏器衰竭、高龄等因素，增加手术死亡风险，故老年心脏瓣膜疾病患者是该手术的高危人群或禁忌证[23]。目前，临床上常用的心脏瓣膜置换手术包括经导管主动脉瓣置换术[24]、经导管二尖瓣嵌夹术及经导管三尖瓣修复术。Chung等[25]学者研究表明，扩张型心肌病患者术前血清NT-proBNP≥4 000 ng/L是术后长期存活的危险因素，对于该指标较高的患者，需积极给予抗心力衰竭治疗，尽量降低该指标水平，然后再进行手术治疗，以延长存活时间；此外，该研究还表明，在确诊为严重二尖瓣返流的患者中，即使采用最佳的药物治疗方案和/或用三腔起搏器治疗，仍有53%(70/133)的患者持续存在严重的严重二尖瓣返流。三腔起搏器植入对改善严重二尖瓣返流也有重要作用。郭倩男等[26]在研究中给予患者规范的抗心力衰竭治疗后，再对其进行体外循环下瓣膜置换术，术后2周，患者均顺利出院。

干细胞植入治疗是目前临床治疗心力衰竭患者的研究热点，基础实验研究已经证实，干细胞可在特定条件下分化，对心肌组织进行修复。间充质干细胞是成体干细胞的一种，具有强大的多潜能分化和自我复制能力，可诱导分化为成软骨，且具有集落形成能力和免疫原性低等特点；间充质干细胞还具有促进血管生长的作用，可改善心肌组织血供，促进骨修复和再生，是针对老年瓣膜性心脏病患者进行治疗的研究重点，也是今后重要的发展方向，但目前国内对该方面的报道较少。以干细胞疗法为代表的生物治疗方法是一种极具潜力的治疗方法，为老年瓣膜性心脏病的治疗开辟了广阔前景。

3 小结

老年瓣膜性心脏病伴心力衰竭患者的病理、生理进程无法逆转，且缺乏有效干预手段。虽然手术介入长足进步让患者广泛获益，但仍存在诸多不足。各种药物、非药物治疗各有利弊，临床医师需全面考虑患者经济、病情等情况选择恰当的治疗方法。间充质干细胞的获取和提纯是值得临床关注的问题，其浓度大小和单次植入数量关系到其在人体内能否快速转分化；浓度不够或数量过少是否意味着移植失败，尚无系统标准，有待临床进行进一步的探索研究。