桡骨小头骨折的临床分型进展研究*

戴文昊 解强 刘亦冰 常俊杰 高俊 张曦

桡骨小头骨折约占所有肘部骨折的三分之一，是一种常见的骨折[1]。多发生于受到高能量暴力创伤后的年轻男性和骨质疏松的老年女性。年轻男性在遭受高处跌落、手肘撑地、车祸撞击等高能量外伤后，桡骨头受到腕部沿纵轴上传的力量，肘部发生过度外翻，导致肱骨头撞击桡骨头，从而出现了桡骨小头骨折[2]。有研究表明，当女性年龄大于50 岁时，其桡骨小头骨折发生率明显大于男性[3]。老年桡骨小头骨折主要由低能量损伤产生，尤其是老年女性在跌倒后因骨质疏松容易造成桡骨小头骨折。该类骨折可单独发生，也可在“肘关节恐怖三联征”时发生。桡骨头是对抗肘关节外翻的重要结构，可在屈肘时传递轴向负荷或限制肘关节内翻和外旋[4]，因此桡骨小头在维持肘关节稳定性上起着关键作用。自1954 年Mason 提出桡骨小头骨折的分型以来，又陆续有AO/ASIF 分型和Charalambous 分型的提出，但均具有一定争议。近些年研究者又对这几种分型不断改良，却始终未获得广泛认可和临床应用[5]。为更好地了解桡骨小头的分型系统，指导临床治疗，本文就桡骨小头骨折的临床分型做一综述，对各个分型的观点和优缺点进行探讨，以期更好地治疗骨折，恢复肘关节稳定性，并展望未来的新型桡骨小头分型系统。

1 临床诊治中桡骨小头骨折分型的意义

由于肘关节是一个极为复杂的三维关节，桡骨小头起到了维持肘关节的外翻稳定性的突出作用。因此在桡骨小头发生骨折后，依据一个合理的分型，能更好地指导治疗，准确地预测预后。明确桡骨小头的骨折类型后，可以指导临床医生选择最佳治疗方式，如保守外固定治疗或手术内固定治疗，桡骨小头的切除或置换及手术入路等，尽可能减少术后各种并发症的发生。

2 桡骨小头骨折分型

目前的桡骨小头骨折分型系统主要依据骨折的解剖学特点进行分类，主要的区分类型有以下几种：（1）Mason分型；（2）AO/ASIF分型；（3）Charalambous 分型。其中最主流的是Mason 分型系统，自1954 年提出至今，又经历了Johnston、Broberg、Morrey、Hotchkiss 等学着的改良补充[6]。而AO/ASIF 分型临床应用较少，Charalambous 分型更有推广潜力。以下对各种桡骨小头骨折分型进行介绍。

2.1 桡骨小头骨折Mason 分型 Mason 分型及其改良分型是影响最广的桡骨小头骨折分型。1954 年，Mason[7]随机选取100 例桡骨小头骨折的患者（女性48 例，男性52 例），通过对每个患者的疼痛程度、肘关节活动度、离开工作的时间、重返工作后的患肢运动能力及X 线片进行回顾性分析，将桡骨小头骨折分为3 个类型，Ⅰ型：没有位移的劈裂或边缘骨折；Ⅱ型：有明显移位的边缘骨折；Ⅲ型：整个桡骨头粉碎性骨折。由于Mason 观察的病例较少，未能全面涉及桡骨小头的骨折类型，存在着一定的局限性。1962 年，Johnston[8]进一步收集病例，进行归纳总结，补充了Ⅳ型桡骨小头骨折，是指桡骨头骨折合并肘关节脱位。但前面四种分型均未考虑骨折移位情况及骨折块的大小，对于有移位或有骨折块游离的情况归纳较为笼统。基于此，Broberg等[9]于1987 年在前者基础上进一步量化分型指标，改良了传统Mason 分型，具体为Ⅰ型：没有移位或移位＜2 mm 的桡骨小头骨折；Ⅱ型：骨折移位＞2 mm 且累及的骨折块≥30%；Ⅲ型：粉碎性骨折；Ⅳ型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型合并肘关节脱位。随着骨折分型指导临床治疗的不断进行，1997 年，Hotchkiss[10]基于放射影像的观察、临床检查的特征及相关损伤的评估，重新修正了桡骨小头骨折Mason 分型，Ⅰ型：桡骨小头头部或颈部无移位或移位较小的骨折。包括：（1）前臂旋前旋后活动仅因急性疼痛和肿胀而受限，无机械性阻滞；（2）骨折的关节内位移＜2 mm 或仅边缘骨折。Ⅱ型：桡骨小头头部或颈部骨折移位＞2 mm。包括：（1）因机械性因素导致的运动障碍或不协调；（2）可通过切开复位内固定修复的无严重粉碎的骨折；（3）骨折不止涉及桡骨头的边缘。Ⅲ型：桡骨小头头部或颈部粉碎性骨折。包括：（1）根据影像学或术中表现判断不可修护重建；（2）通常需要切除桡骨小头才能恢复功能运动。一直以来，Mason 分型作为桡骨小头骨折临床分型的标准被业界认可。Matsunaga等[11]对该分型方法观察者间与观察者内可信度进行对照研究，可信度κ 值分别为0.429～0.560 和0.582，提示Mason 分型是较为可靠的分型系统，但李长润等[12]研究认为，Mason 分型与其改良后的Mason 分型在观察者间的可信度仅为中度，接诊者更多时候依赖自己的临床经验来确定骨折分型。

在近年来的诊治过程中，研究发现Mason 分型难以准确指导治疗[13]。笔者查阅文献发现，对于MasonⅡ、Ⅲ型骨折的治疗方案最具争议[14]。2019 年，Gao 等[15]研究认为髓内钉固定技术治疗MasonⅡ型桡骨小头骨折具有创伤小，效果好的优势，但是Shah 等[16]在2021 年的一项研究中对MasonⅡ型桡骨小头骨折切开复位内固定组和保守治疗组进行Quick Dash 系统评分，认为保守治疗与手术治疗效果一致，且没有出现手术并发症的可能性。与此同时，MasonⅢ型及Ⅳ型桡骨小头骨折的治疗更为棘手。2021 年，Chaijenkij 等[17]根据梅奥肘关节性能指数（MEPI）评分，评估210 例切开复位内固定术、227 例桡骨头关节成形术和152 例桡骨头切除术的患者，认为桡骨头置换术是治疗桡骨头粉碎性骨折的最佳选择，而桡骨头切除术是最安全的选择，可最大限度地减少术后并发症，使患者能够进行日常生活活动。2020 年，Hildebrand 等[18]对774 名桡骨头切除术患者进行了27 项研究，认为桡骨头切除术适用于治疗急性粉碎性骨折和慢性风湿性关节炎的患者。然而，当存在韧带损伤时，则不应进行此手术。另外，若创伤后一期未选择桡骨头切除术，二期才选择该手术的患者显示出较差的预后，且会出现残余疼痛。还有研究表明，切复内固定术可能引起神经麻痹[19]，桡骨头切除术会破坏肘关节稳定性，桡骨头置换术由于插入的假体过长，有骨磨损与肘部半脱位的风险[20]。由此可见Mason分型虽然提出已久，又经过不断改良完善，但在临床运用之时争议与缺陷不断，无法依靠该类分型系统合理选择手术方式。

2.2 桡骨小头骨折AO/ASIF 分型 AO/ASIF 分型较为繁琐，临床应用较少。1978 年，Muller 等将各长骨的各个解剖部位以数字命名，每个部分按骨折位置分为3 类，每类按骨折形态复杂性又分为3 组及其亚型，从而构建了一个长管状骨骨折的综合分类系统，即所谓的“AO”分型[21]。他们将桡骨近端和尺骨骨折分为3 种类型。A 型包括前臂一侧或两侧的关节外的骨折；B 型包括一根骨的关节内骨折，另一根骨有或没有关节外骨折；C 型包括两块骨头的关节内骨折。然后根据桡骨、尺骨或桡骨和尺骨的受累情况以及骨折线的位置，将骨折进一步细分为1、2 和3 组。A 型骨折一般是关节囊内的骨折，多为韧带、止点的撕脱及干骺端简单或粉碎骨折[22]，未做细分。B 型骨折根据劈裂、塌陷的程度又可分为B1 型：单纯劈裂性骨折；B2 型：单纯塌陷性骨折；B3 型：劈裂合并塌陷性骨折。C 型骨折根据干骺端或关节的粉碎程度。分为C1 型：干骺端与关节的简单性骨折；C2 型：干骺端的粉碎性骨折，关节的简单性骨折；C3 型：干骺端的简单或粉碎性骨折，关节的粉碎性骨折。

然而，该分型方式包括了尺骨骨折，限制了其实用性，且过于繁琐，不便于快速的临床决策。David 等[23]对其进行研究，结果显示，Hotchkiss 改良Mason 分型与AO 分型不同观察者对同一X 线片可信度κ 值分别为0.585 和0.261，这表明AO 系统对桡骨小头骨折的分类通常是不可靠的。这也与Matsunaga 等[11]的观点不谋而合。

2.3 桡骨小头骨折Charalambous 分型 Charalambous分型依赖现代影像学技术，具有一定潜力，但需要继续完善。2011 年，Charalambous 等[24]提出了一套新型桡骨小头骨折分型系统，他考虑骨折裂缝形态、粉碎和位移的程度，其“1”～“4”的分级随着骨折的严重程度而上升。该分型将桡骨小头骨折分为2 部分，部分关节骨折、粉碎性部分关节骨折、粉碎性完全关节骨折和孤立性桡骨颈骨折，上述所有的骨折都可以不移位（U）或移位（D），以便于沟通和指导治疗。与Mason 分型相比，这套新的分型系统认识到粉碎性部分关节骨折存在的可能性和涉及桡骨小头任何部分而不单单是其外侧的部分关节骨折存在的可能性。该分型系统首选CT 三维重建配合分类，以此来准确地评估各种骨折碎片大小、性质，而传统的X 片可能低估粉碎性桡骨小头骨折的骨折位移。同时，CT 也可以显示在X 线片上不明显的隐性冠状骨折。当需要进一步评估侧副韧带状况，特别是内侧副韧带时，再配合MRI。2019年，Ayyaswamy 等[25]使用平片评估桡骨头骨折的两个分型系统（Mason 分型和Charalambous 分型）的观察者内和观察者间差异。结果显示，Mason 分型的观察者间和观察者内变异分别显示公平（平均κ 值为0.33）和中等一致性（平均κ 值为0.43），而Charalambous 分型的观察者间和观察者内变异显示出两者的中等一致性（平均κ 值为分别为0.42和0.49）。提示两种分型均为可靠的分型系统。与Mason 分型相比，使用 Charalambous 分型可以对更大比例的桡骨小头骨折进行分类（P＜0.001）。对于Charalambous 分型，在评估骨折形态（4 个形态组）与骨折位移（2 个位移/未位移组）时，观察者间的差异更好（P=0.010）。然而，目前对于Charalambous 分型的研究过少，相关的分析结果、结论依据也不能完全取代Mason 分型，随着新型影像技术的不断进步，两者相结合所经过临床论证的改良Charalambous 分型系统可能具有一定可行性与推广性。

3 展望

对于疾病的认识程度、检验检查技术的水平都会影响一个分型系统的发展，时代的进步也对其有促进作用[26]。建立一个科学合理的桡骨小头骨折分型系统旨在更好的指导临床诊治，选择合理方案，评判病情预后。

然而，由于肘关节的高度复杂性[27]，桡骨小头与肘关节内侧副韧带共同维持其稳定性。一旦桡骨小头发生骨折，往往伴随内侧副韧带损伤、内侧关节囊撕裂和内上髁撕脱性骨折[28-29]。桡骨小头不仅提供了肘关节约1/3 的外翻稳定性，还承受了肱关节约2/3 的轴向力[30-31]。完好的桡骨小头对于肘关节的功能运动极为重要，因此肘关节稳定性的恢复是分型系统指导治疗方案的重要研究方向。

另外，对于桡骨小头骨折后的功能锻炼，防止并发症也没有一个统一的参考标准，这也是今后新型分型系统所要解决的关键问题。

在本文所述的三种分型中，Mason 分型及其改良分型依旧是目前主流分型。AO/ASIF 分型可信度较低，Charalambous 分型尚未被临床过多接受，但若对其进行完善改良，如考虑骨生物力学特点、断裂力学特点，结合新型影像学技术，可能会比其他分型更具有优势，覆盖的骨折类型将更为广泛，可以更好地选择治疗方案。未来新型分型系统可从利于指导治疗方案选择的方面入手，配合一定量的数据回顾性分析，为桡骨小头骨折的诊治提供帮助。