脑室型ICP监测下阶梯性减压在重型颅脑损伤患者中的应用分析*

杨幸达 胡友珠 邹志斌 钟波 邹国荣 罗庆勇 熊志强

颅脑损伤是现代社会造成死亡和残疾的主要原因，其病理特征表现为颅内压升高，随后出现脑灌注量降低，引起继发性脑损伤[1]。大骨瓣开颅术是目前临床最有效降低颅内压手段，对于重型颅脑损伤患者往往是挽救生命的最优选择，但文献[2]报道该术式的发症发生率可高达50%，其中包括急性脑膨出、迟发性脑水肿、脑积液、癫痫等，且部分情况下需要进行二次手术，患者预后较差，因而降低手术并发症发生率是提高疗效并改善预后的重点。研究表明，术中采用阶梯型减压技术可降低大骨瓣开颅术并发症发生率，在术中持续监测颅内压可精准控制减压速率，联合运用可改善患者远期预后[3-4]，国际指南也建议监测颅内压和继发性脑损伤的危险因素[4]，但在我国由于医疗资源分布不均等多种因素限制，颅内压监测的普及率有待提高[5]。本研究回顾性分析重型颅脑损伤患者采用脑室型颅内压监测联合阶梯性减压技术治疗的效果，并选择采用传统开颅手术患者作为对比，以期提供临床数据参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析新余市人民医院2020 年1 月-2021 年7 月收治的70 例重型颅脑损伤患者，纳入标准：（1）参照文献[6]急诊CT 及病史支持诊断为重型颅脑损；（2）入院格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～8 分；（3）影像学检查提示存在严重脑挫裂伤、颅内血肿，中线结构移位＞10 mm 或侧脑室、第三脑室受压消失；（4）入院时已严重颅内高压、单侧瞳孔散大者或双侧瞳孔散大。排除标准：（1）合并其他重要脏器严重原发病，循环不稳定；（2）既往存在神经系统疾病；（3）长期进行抗凝治疗；（4）病情已危及生命，无法进行手术。根据术式不同分为对照组38 例（传统开颅手术）和观察组32 例（脑室型颅内压监测联合阶梯性减压技术）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 对照组采用传统开颅手术，在耳廓向后上方延伸到顶骨正中线，然后沿正中线前至前额发际内做标准“大问号”形手术切口，经开骨窗，去骨瓣后，从颞前部十字切硬脑膜暴露额叶、颞叶、前颅窝等部分，彻底清除硬脑膜下血肿及脑挫伤组织减压，止血，放置引流管，逐层缝合切口。

观察组采用脑室型颅内压监测联合阶梯性减压技术，根据术前CT 脑室受压情况在开颅手术的同侧或对侧选择脑室穿刺点，做平行于中线长5 cm 的直切口切开头皮，暴露颅骨，钻颅、电凝硬脑膜，采用脑室型颅内压传感器（强生Codman 有创颅内压检测仪）穿刺侧脑室前角，见脑脊液流出后夹闭引流管，用细线固定传感器并缝合切口，传感器连接主机检测初始压，松开引流管缓慢释放脑脊液，可见颅内压下降，2～5 mL 后夹闭引流管，操作时需注意脑脊液释放速度，以免脑脊液释放过多过快。然后进行阶梯型减压，首先沿大问号形切口线（同对照组）在血肿最厚处快速切开皮肤至颅骨，剥离肌皮瓣，在血肿处钻孔，挑开硬膜，释放部分血性液体及血凝块初步减压，然后进行常规标准外伤大骨瓣开颅，揭开骨瓣，在硬膜发蓝处剪开硬膜，清除脑挫伤、失活脑组织及脑内血肿，此时硬膜张力下降，接着剪开硬膜，完全清除硬膜下、脑内血肿。术中阶梯减压的每一步均测量颅内压，使颅内压下降速度应在每10 分钟10～15 mmHg，且需将颅内压降至20 mmHg 以下再完全打开硬脑膜。

1.3 观察指标及评价标准（1）围手术期指标：记录两组患者手术时间、手术前、后格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）、瞳孔变化、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分和二次手术情况。其中GCS 评分用于评价患者昏迷程度，分数范围为1～15 分，分数越低表明昏迷程度越重。NIHSS 评分用于评价神经功能障碍程度，分数范围为0～42 分，分数越高表明神经功能障碍越严重。（2）脑灌注压：记录并比较两组患者术后1、3、7 d 脑灌注压差异。（3）颅内压：记录并比较两组患者术后1、3、7 d颅内压差异。（4）观察并记录弥漫性脑肿胀、急性脑膨出、迟发性血肿、术后脑梗死等围术期并发症发生情况，以及二次手术率、术后病死率。（5）术后6 个月进行随访，比较两组格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）。GOS 评分用于评价术后康复情况，分为1～5 等级，等级越高表明恢复情况越好。

1.4 统计学处理 统计学分析采用SPSS 24.0 软件进行，计量资料用（）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，多组间采用方差分析，计数资料用率（%）表示，两组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男25 例，女13 例，平均年龄（46.89±5.93）岁，其中车祸致伤24 例，摔伤9 例，击打致伤5 例；观察组男21 例，女11 例，平均年龄（47.42±5.84）岁，其中车祸致伤18 例，摔伤10 例，击打致伤4 例。两组一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组围手术期指标比较 两组患者术后GCS评分较术前升高，术后NIHSS 评分较术前降低（P＜0.05），观察组术后GCS 评分、NIHSS 评分均优于对照组（P＜0.05），观察组瞳孔变化情况优于对照组，二次手术率低于对照组（P＜0.05），两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.3 两组脑灌注压比较 对照组和观察组患者脑灌注压均随治疗后时间延长而显著升高（F=89.771、101.062，P＜0.05），术后1、3、7 d 观察组脑灌注压均高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组脑灌注压比较[mmHg，（）]

表2 两组脑灌注压比较[mmHg，（）]

*与术后1 d 比较，P＜0.05；#与术后3 d 比较，P＜0.05。

2.4 两组颅内压比较 术后对照组和观察组患者颅内压均随时间延长而显著降低（F=69.420、144.626，P＜0.05），术后1、3、7 d 观察组颅内压均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组颅内压变化比较[mmHg，（）]

表3 两组颅内压变化比较[mmHg，（）]

*与术前比较，P＜0.05；#与术后1 d 比较，P＜0.05；△与术后3 d 比较，P＜0.05。

2.5 两组并发症发生情况比较 观察组术后弥漫性脑肿胀、急性脑膨出、迟发性血肿的发生率均低于对照组（P＜0.05），两组术后脑梗死发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例（%）]

2.6 两组预后情况比较 术后6 个月，观察组死亡2 例（6.25%），对照组死亡6 例（15.79%），两组死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后6 个月GOS 评分分布与对照组比较，差异有统计学意义（Z=7.295，P=0.007），见表5。

表5 两组术后6个月GOS评分比较[例（%）]

3 讨论

大骨瓣开颅术由于具有快速、高效降低颅内压的优势，已广泛应用于重型颅脑损伤治疗，能有效降低死亡率，改善脑灌注，但由于减压时快速释放颅内压导致脑组织灌注突破损伤、急性脑膨出甚至脑疝，加重脑组织损伤[7-8]，因此需精准控制减压速率。虽然恢复脑灌注对重型颅脑损伤患者术后神经功能恢复十分重要，但研究表明，颅脑损伤术后需及时监测脑灌注压，避免脑灌注压波动太大而导致的缺血或再灌注损伤等继发性脑损伤，脑灌注压过高会大大增加急性呼吸窘迫综合征的发生风险[9]。本研究中观察组术后GCS 评分、NIHSS 评分、瞳孔变化情况，以及7 d 脑灌注压、颅内压水平均优于对照组（P＜0.05），两组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），王良伟等[10]报道称颅内压监护装置联合渐进稳定性减压术可明显降低重型颅脑损伤患者颅内压，提高术后GCS 评分，改善患者预后，宗海亮等[11]发现重型颅脑损伤患者经通窍化瘀醒神汤联合标准大骨瓣手术治疗后脑灌注压升高，与本研究结果一致，表明脑室型颅内压监测联合阶梯性减压技术可减轻重型颅脑损伤患者颅内压，增加脑灌注，恢复神经功能，近期疗效较好。

传统开颅手术在快速降低颅内压的同时提供的广泛手术视野有助于彻底清除脑基底的血肿[12-13]，但并发症的危险也相对增加。去除骨瓣后，随着颅内压降低，止血效果逐渐减轻，出现同侧或对侧出血，引起脑血肿[14-15]。因脑组织再灌注或减压后毛细血管静水压力梯度增加引起的脑水肿，多发生在切除骨瓣边缘脑组织，引发脑疝并加重脑组织损伤，术后发生率约为25%，且去除骨瓣会破坏颅脑生理结构，不利于预后[16-17]。本研究中观察组弥漫性脑肿胀、急性脑膨出、迟发性血肿的发生率低于对照组，二次手术率低于对照组，术后脑梗死发生率两组差异无统计学意义（P＞0.05），赵卫平等[18]研究发现颅内压监测下阶梯减压可减少重型颅脑创伤患者术中脑膨出、急性脑肿胀发生情况，改善患者的预后，与本研究结果一致，表明脑室型颅内压监测联合阶梯性减压技术可减少手术并发症的发生，避免二次手术。分析原因，可能与脑室型颅内压监测联合阶梯性减压技术可精准控制颅内压降压速率，减轻脑水肿和再灌注损伤风险相关。

最后笔者观察了脑室型颅内压监测联合阶梯性减压技术对重型颅脑损伤患者预后的影响，发现观察组术后6 个月GOS 评分明显优于对照组，谢超等[19]发现颅内压监测下阶梯减压术较传统大骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者预后改善效果更好，张尚明等[20]发现在梯度减压术前采用脑室型颅内压监测可改善颅脑外伤后脑疝患者远期预后，与本研究结果一致，表明脑室型颅内压监测联合阶梯性减压技术可改善重型颅脑损伤患者远期预后，这可能与该方法能降低术后并发症发生率及增加脑灌注，改善神经功能相关。

综上所述，脑室型颅内压监测下阶梯性减压技术能够改善重型颅脑损伤患者围术期指标，增加脑灌注，改善神经功能和预后，减少并发症发生率，近期和远期疗效均优于传统开颅手术，值得临床推广。