视觉模拟评估法对AECOPD患者症状感知的适用性研究

汪东亮 董礼 刘斌

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstrutive Pulmonary Disease，COPD)是指具有持续性气流阻塞特征的慢性支气管炎/肺气肿，是一种常见的慢性可进展性疾病，同时影响着患者身心健康。其临床症状的急性加重表现形式主要为咳嗽、咳痰或喘息较前频繁和(或)加剧[1]，但近年来，临床上也存在部分AECOPD患者主诉有乏力不适[2]。鉴于国内外目前相关评估量表水平良莠不齐，临床操作耗时且选取难度偏大。本研究旨在运用视觉模拟评分(Visual Analog Scale，VAS)[3]法对因慢阻肺病情加重而需住院诊治的COPD患者进行普遍、高效的症状感知自我评估。同时将所得结果与其他代表性量表(如CAT、mMRC、医院焦虑抑郁量表(HAD)等)及受试者一般资料等进行比较，评估该法的临床适用性及可靠性，并进一步分析其影响因素。

资料与方法

一、研究对象

本次研究随机收集2021年2月—2021年8月在阜阳市人民医院住院诊治的455例AECOPD住院患者。对所有诊断符合为AECOPD的住院患者，在入院当天即调查并完善以下检查，如：一般资料(性别、年龄、入院生命体征、BMI、既往用药习惯、是否合并心肺疾病等)、血液炎症指标(WBC、PCT)、动脉血气分析(标准状态下)、痰培养及性质、胸部CT征象、肺功能(FEV1%pred等)、慢性阻塞性肺病评估测试(COPD Assessment Test, CAT)评分、改良英国医学研究学会呼吸困难指数(Modified Medical Research Council, mMRC)评分、临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS)、6 min步行试验(six minutes walk test, 6MWTY)等。

入选标准：①诊断符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版)》[4]诊断标准；②年龄≥45周岁；③知情同意并自愿参加。排除标准：①病情严重或不能顺利完成肺功能检查者；②精神及认知方面有缺陷者；③拒绝研究入组者。本研究已被本院伦理委员会批准 ( 编号:[2022]20号),所有患者均被告知研究目的、方法及注意事项,并已签署知情同意书。

二、研究方法

在受试者知情同意后，于入院当天即需完成所有项目评估，并在肺功能室由同一研究者采用统一指导语说明研究的目的和意义，由受试者自行评估并完成问卷调查。

1 肺功能检查[5]： 采用统一肺功能仪器(美国森迪斯公司)，测试受试者的肺功能状态数据，如FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC、TLC、FVC等。

2 症状感知评估：受试者被要求通过在一条背面标有刻度为0～100mm的片段上标记一个点来说明他/她对当前慢阻肺咳嗽、咳痰、喘息及乏力症状的实际感知。在这项研究中，0对应于无症状，而10对应于最严重的症状。为使受试者进一步明确各片段的代表意义，我们采用了渐变色法进行辅助指导：其中0～2 cm为绿色，代表无/轻微症状；3～7 cm为黄色，代表(稍)明显症状；8～10 cm为红色，代表(非常)显著症状。片段正面除颜色区分外无其它任何刻度提示。最终通过实际测量刻度值进行分值统计，总分为10分制。

3 其它问卷调查： ① CAT评分[6]包括咳嗽、咳痰、胸闷、爬坡或上1层楼时气喘情况、居家活动、外出信心、睡眠质量、精力等8项问题，根据严重程度，每项问题计 0～5 分，满分 40 分，其中 CAT 总分≤10分为轻度，11～20 分为中度，21～30 分为重度，31～40 分为极重度；评分越高提示患者健康状况受影响程度越重。② BODE指数[7]根据受试者BMI、FEV1%pred、mMRC评分和6MWTY等四项进行COPD多维分级评估，总分10分，4个等级：1级(0～2分)，2级(3～4分)，3级(5～6分)，4级(7～10分)，级别越高，说明患者情况越差。③CPIS评分[8]依据临床、影像学和微生物学来综合反映受试者的肺部感染严重程度，最高评分12分，分数越高，感染越严重；④焦虑抑郁量表(HAD)则是一个有14个条目的量表，其中7项与焦虑有关，7项与抑郁有关。每一项按照0～7/8～10/11～14/15～21分为无/轻/中/重等级。

三、统计学处理

结 果

一、一般资料分析

此次共发放问卷480份，收回有效问卷455份，有效回收率为94.79%(13人因问卷调查时间太长而中断调查，9人因其它检查到预约时间点而被迫中断，3人因敷衍填写而宣布问卷无效)。其中男性322例(70.77%)，平均年龄(70.11±9.42)岁，吸烟者386例(84.84%)；初中以下(不含初中)学历者264例(58.02%)；COPD病程1年以上患者为251人(55.16%)，平素规律用药的仅有140例(占总调查人数的30.77%)，在过去一年内264例(58.02%)患者因COPD急性加重而住过院。

二、多种评分之间的相关性比较

VAS(总)评分与CAT、CPIS、BODE指数和HAD评分结果均呈高度相关性，尤以与CAT相关性最高(r=0.859，P<0.001)，与各表型VAS之间亦有着一定的相关性。

而各表型VAS与其它评分之间也有着不同的相关性，其中：①VAS(咳嗽)与CAT相关系数较高(r=0.507，P<0.001)；②VAS(咳痰)分别与CPIS、CAT、Anx(r=0.776、r=0.637、r=0.595，P<0.001)之间有着较高的相关性；③VAS(喘息)分别与BODE指数、CAT(r=0.763、r=0.598，P<0.001)之间有着较高的相关性；④VAS(乏力)分别与CAT、BODE指数、Anx(r=0.695，r=0.592，r=0.618，P<0.001)之间有着较高的相关性(详见表1、图1)。

表1 AECOPD患者的症状感知评分情况 (n=455例，

图1 多种评分之间的相关性比较

三、对AECOPD患者VAS(总)的影响因素分析

对AECOPD患者VAS(总)的影响因素进行多元线性回归分析(计数资料的赋值方法见表2)。以VAS(总)作为因变量，对涉及变量进行逐步回归分析，选入自变量的检验水准为 0.05，剔除自变量的检验水准为0.10，分析结果示：患者近1年急性加重次数、感染、分泌物性状、FEV1%pred、抑郁、焦虑均是VAS(总)的影响因素(见表3)。

表2 对AECOPD患者VAS(总)的影响因素分析的赋值方法

表3 多元线性回归分析AECOPD患者VAS(总)的影响因素

讨 论

COPD作为一种长期迁延不愈的慢性疾病，同时影响着患者身心健康。在针对患者每次急性发作治疗前，加强对COPD疾病严重程度的精准把握，不仅关乎着患者的后续诊疗，还会进一步影响其整体预后水平。而临床上如何准确、高效的评估病患情况，一直以来，各种方法层出不穷，基于生物学指标的基础上，各式评分问卷的质量水平也是良莠不齐。

如目前临床上应用最多的CAT问卷，其中8个条项基本涵盖有患者身心与运动耐力方面，如果能够顺利完成，确实能够很好的评价患者整体情况。但在此次研究调查中，我们发现部分患者面对该问卷中若干问题，存在疑问、不理解(如外出信心度不好掌握、精力不好把控等)，在研究者解释后仍然填写犹豫、拿捏不准，其最终结果也容易与真实状况产生偏颇，增大样本误差。另外即使在正常填写过程中患者也会出现理解不同，需反复询问研究者并要求予以解释，总体调查耗时偏长，可重复性较差。相反，VAS法作为心理学方法应用于主观感受评价已有近百年历史，可仅凭一条片段即快速、有效的得出患者咳痰喘乏的症状评分[9]。此研究也证明，所计算的VAS(总)与受试者CAT、CPIS、BODE指数和HAD评分结果之间均有高度相关性，尤以与CAT相关性最高(r=0.859，P<0.001)，这表明VAS(总)在一定程度上也可反映AECOPD患者的基本症状感知情况。

一般研究患者呼吸困难程度和活动耐力，我们会选用肺功能检查、mMRC问卷、6MWTY等，但上述检查均对患者配合及完成度有着一定的要求，且单一性较强。曾有研究显示，对于部分患者的呼吸困难程度与CAT、CCQ等评分呈现低相关性[10]，这可能是受到患者表型不一致的影响，毕竟并非所有AECOPD患者都有呼吸困难加剧的情况。在这次研究中，我们也比较了各表型VAS之间的关系，从中发现：除了VAS(乏力)与VAS(喘息)之间有着显著相关(r=0.523，P<0.001)外，其它各亚型之间仅有着低相关性，这进一步说明了AECOPD患者表型的异质性[11]，且互相之间相关性较弱。为此，我们更应该注意评估患者的所有慢阻肺症状，这样才能更好的综合评估患者病情。

另外，在各自VAS表型与其它评分之间的比较中可见：CAT与所有表型VAS之间均有着显著相关性，这可能与CAT中本身包含有咳痰喘乏单项评分有关[12]；Eskander A.等人认为BODE评分是COPD患者健康相关生活质量(HRQL)的重要预测指标[13]，本研究结果表明，BODE指数与患者的VAS(喘息)、VAS(乏力)相关，说明呼吸困难程度也会进一步影响着患者的躯体活动状态，由于闷喘症状加重，患者活动受限，开始精神萎靡，失去信心，更加畏惧运动，久之产生恶性循环，肺功能逐渐下降[14-15]；同时二者也再次证实了通过VAS法评估患者病情程度的可靠性与适用性[12-13]。而患者的VAS(咳痰)还分别与CPIS、Anx(r=0.776、r=0.595，P<0.001)、VAS(乏力)与Anx(r=0.618，P<0.001)之间也均有着显著的相关性，分析可能是炎症感染导致患者咳痰频繁、痰量增多；长时间的咳痰及乏力不适，患者主观感受明显，更易增加患者的焦虑情绪。因此，有效及时的心理疏导干预显得尤为必要[14-15]。

本次研究中，也评估了AECOPD患者住院天数(HOP)与其它因素之间的关系，数据显示其与VAS(总)之间的相关性为0.489(P<0.001)，而与其它评分之间的相关性接近甚至更弱，说明仅通过患者入院时的单次VAS评分和(或)其它数据很难准确评估患者的疾病转归情况，需要我们在患者住院期间继续动态评估与对比，以期更好的把握患者病情变化。事实上，这也正是本次研究的不足之处：仅有横断面调查，未对样本个体的纵向数据进行对比。目前国内外对于AECOPD预后评估看法不一，如：Ewert R.等人建议将心肺运动试验 (CPET) 期间评估的峰值摄氧量(VO2peak) 纳入COPD严重程度的评估中[16]；Takei N.则认为肺动脉扩大和冠状动脉钙化的联合评估可预测慢性阻塞性肺疾病患者的预后[17]等，我们也期待关于该法在患者后期随访评估的恰当时间点与条件能在更大的样本量与多中心中进行更深层次的研究。

此次分析还对患者的受教育程度、经济水平、居住地、病程时间、合并心肺疾病、焦虑、抑郁等多种相关因素进行分析查找，发现近1年急性加重次数、感染、分泌物性状、FEV1%pred、抑郁、焦虑等均为VAS(总)的危险因素。其中，焦虑情绪、FEV1%pred、分泌物性状分别与VAS(总)的标准化系数为0.283、-0.379、0.251，说明此三者对VAS(总)的评分影响最深，患者越焦虑、肺功能越差以及伴有脓性痰者，VAS(总)的评分便越高，患者的病情也越重。这与国外的慢阻肺患者疾病感知[18]存在一定差异，可能与调查主体相关，本次研究对象主要为AECOPD住院患者，与体检保健中心的患者症状病情不同，情绪影响程度也不一致。且因试验项目需求，此次高龄伴有认知功能障碍、无法完善肺功能检查者、病情严重者均未能入组，这也是影响研究结果的一个关键性因素。

综上所述，由于AECOPD 患者普遍年龄偏大，理解力下降，表达能力欠缺，同时受文化程度和经济水平的影响，自我症状管理能力有限。一个简单、有效、准确的评估手段极其重要，VAS法通俗易懂，可操作性强，可以很好的评估患者病情严重程度，临床上可尝试采用该法对患者进行高效评定；同时需要注意患者的情绪影响，必要时予以干预治疗，适当降低其抑郁、焦虑程度，改善患者的症状感知水平。