成人胸腔巨大梭形细胞横纹肌肉瘤1例报道并文献复习

唐静 朱永胜 胡系伟

横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma，RMS)是起源于中胚叶原始干细胞的软组织肉瘤，属于高度恶性肿瘤，常见于儿童及青少年，成人RMS十分罕见[1]。绝大部分原发病灶位于头颈、四肢、躯干、臀及肩胛等肌肉丰富的部位，而原发于肺或胸膜少见[2]，易被误诊为胸膜间皮瘤、大量胸腔积液及孤立性纤维性肿瘤等，本文回顾性分析1例胸腔梭形细胞横纹肌肉瘤的临床特点、免疫表型特征及诊治经过，并复习相关文献，以提高临床对胸腔横纹肌肉瘤的认识水平。

临床资料

患者，男性，36岁，因“胸闷、气促1月余，加重半月”入院。自诉入院前1个月出现胸闷、气促，就诊于当地医院(2021年11月1日)行胸部CT检查提示：右侧胸腔大量积液并右肺压迫性肺不张；血常规提示白细胞12.39×109/L，偏高，中性粒细胞9.26×109/L，偏高，中性粒细胞百分比74.9%,偏高，淋巴细胞百分比16.1%,偏低，余未见异常，血沉45 mm/h，C-反应蛋白81.6 mg/L, 偏高，血生化、凝血功能、血肿瘤标志物、甲状腺功能、传染病筛查三项未见异常。遂行右侧胸腔穿刺置管引流术，胸腔积液常规示:颜色 血性，透明度 微浑，性状 有凝块，李凡他试验阳性，红细胞4+/HP，白细胞计数214×106/L，单个核细胞70%，多个核细胞30%。胸腔积液生化示: 总蛋白 63.70 g/L，腺苷脱氨酶 9.32 U/L、乳酸脱氢酶 883.2 U/L、葡萄糖 6. 21 mmol/L; 胸水CEA 0.76 ng/mL。考虑肺炎并类肺炎性胸腔积液，予抗感染、止咳化痰、胸腔穿刺引流等治疗后，症状无明显缓解，复查(2021年11月5日)胸部CT提示：右侧胸腔大量积液并右肺压迫性肺不张，为进一步诊治于2021年11月10日收入我科。患者既往3年余前因“右肘部骨肉瘤”行“右前臂截肢术”，术后进行1次MAID2(吡柔比星、异环磷酰胺)化疗后未再规律治疗。否认慢性病史、过敏史、家族遗传病史。

入院后查体示呼吸22次/分，心率121次/分，右侧呼吸运动减弱，右肺叩诊呈实音，左肺为清音，听诊右肺未闻及呼吸音，左肺呼吸音粗， 未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。右前臂缺如，截肢术后改变，余查体未见阳性体征。(2021年11月10日)胸部增强CT提示右侧胸腔巨大团块状偏低密度影，增强病灶内可见散在斑片状强化，病灶边界尚清晰，大小约21 cm×17 cm×11 cm，具恶性征象，孤立性纤维瘤？右侧胸腔少量积液(如图1)。血常规示白细胞计数11.3×109/L,偏高，余正常；血肿瘤标志物：CA125 38.25 U/mL，NSE 18.94 U/mL，Fer 1460.00 ng/mL，余未见异常；肝肾功能、凝血功能、乙肝五项、传染病筛查三项均未见异常。完善颅脑MRI平扫、腹部增强CT、全身骨扫描均未见异常。

与患者及家属沟通取得患者及家属知情同意后，在局麻下行床旁超声引导下经皮右侧胸腔肿物穿刺活检术。免疫组化结果：CK(-)，P40(-)，NapsinA(-)，TTF-1(-)，CgA(-)，CD56(+)，Syn(-)，CK5/6(-)，CK7(-)，Vim(+)，CD34(+)，STAT6(-)，Desmin(+)，B-Catenin(+)，S100(-)，SMA(-)，BCL-2(弱+)，CD99(+)，Ki-67(约20%+)。病理诊断为：梭形细胞肿瘤，考虑孤立性纤维性肿瘤。完善全身检查未发现其他部位占位性病灶，排除转移可能，遂转入胸外科治疗，并于2021 年 11 月24日在全麻下行开胸探查术，术中见巨大肿瘤完全填满胸腔，肿瘤呈鱼肉样，质脆，表面光滑，与肺组织分界较清楚，肺组织受压明显，肿瘤累及壁层胸膜、纵隔及膈肌，遂行右胸腔肿物切除+胸壁、膈肌病变切除术，标本送组织活检。免疫组化结果(图2)：(胸腔肿瘤)CD34(+)，Desmin(+)，ALK1(+),CD117(-)，DOG-1(-)，BCL-2(-)，S-100(-)，SOX-10(-)，EMA(-)，Vinentin(+)，SMA(-),CK(-)，CD99(+)，Myoglobin(-)，Myogenin(部分+)，MyoD1(+)，Ki-67(40%+)。

图1 胸部增强CT示右侧胸腔巨大占位

图2 横纹肌肉瘤常规染色和免疫组化标记染色

(胸壁肿瘤)CD34(部分+)，Desmin(+)，ALK1(+),CD117(-)，DOG-1(-)，BCL-2(部分+)，S-100(部分+)，SOX-10(-)，EMA(-)，Vinentin(+)，SMA(-),CK(-)，CD99(+)，Myoglobin(-)，Myogenin(+)，MyoD1(+)，Ki-67(40%+)。(膈肌肿瘤)CD34(+)，Desmin(+)，ALK1(+),CD117(-)，DOG-1(-)，BCL-2(-)，S-100(部分+)，SOX-10(-)，EMA(-)，Vinentin(+)，SMA(-),CK(-)，CD99(+)，Myoglobin(+)，Myogenin(-)，MyoD1(+)，Ki-67(40%+)。病理诊断：(胸腔肿瘤)梭形细胞肿瘤，免疫组化标记结果支持高分化横纹肌肉瘤。(胸壁肿瘤)梭形细胞肿瘤，免疫组化标记结果支持高分化横纹肌肉瘤。(膈肌肿瘤)梭形细胞肿瘤，免疫组化标记结果支持高分化横纹肌肉瘤。

讨 论

横纹肌肉瘤属于骨骼肌分化的原始间叶恶性肿瘤，是较少见的软组织恶性肿瘤，但在儿童中较为常见，占儿童年龄段恶性软组织肿瘤的4% ～8%,其中大多数起源于泌尿生殖道, 主要在膀胱[3]。横纹肌肉瘤较少发生在成人，而发源于成人的胸膜或肺组织更是罕见。

2013年《WHO软组织与骨肿瘤分类》(第4版)[4]首次将横纹肌肉瘤按形态学分为4种亚型：胚胎性横纹肌肉瘤(embryonal rhabdomyosarcoma，ERMS)、腺泡状横纹肌肉瘤(acinar rhabdomyosarcoma，ARMS)、多形性横纹肌肉瘤(pleomorphic rhabdomyosarcoma，PRMS)以及梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤(spindle cell/sclerosing rhabdomyosarcoma，SRMS/ScRMS)。由于SRMS和ScRMS 在形态学上有重叠且关系密切，故将这二者合为一个新的独立亚型，称为SRMS/ScRMS，此型在临床上极为少见，在已有的病例报告中，大多见于男性儿童，以睾丸旁最常见，其次是头颈部，其发病率约占所有RMS的3%～7%[5-6]。

成人SRMS好发于头颈部，也有发生于前列腺、子宫、阴囊及骨的相关报道[7-9]，而原发于肺或胸膜者临床较少，查阅近几年国内外文献均只见个案报道，未见大样本量分析，可见发生于胸腔的SRMS病例极其罕见。

胸腔横纹肌肉瘤的临床表现多为胸腔内占位性病变或胸腔积液的相关症状，常以胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰为主，咳嗽多为刺激性干咳，病程可长可短，多于症状出现数十天至数月后就诊[10]。本病例为36岁男性，以胸闷、气促为主要临床症状，病程中偶有咳嗽，伴少许咳痰，无发热、盗汗、咯血、胸痛症状，胸闷、气促症状随时间逐渐加重，最初于当地医院诊断为肺炎并类肺炎性胸腔积液，并予抗感染治疗无效，后转诊至我院我科，完善血肿瘤标志物中CA125 38.25U/mL(参考值0～35U/mL)，NSE 18.94U/mL(参考值0～16.3U/mL)，均为轻度升高且无特异性，Fer 1460.00 ng/mL(参考值30～40 ng/mL)明显升高，但该指标并不是肿瘤的特异性指标，其也可见于一些良性疾病，如急慢性感染、急慢性肝炎、肾病综合征、血液系统疾病等；胸部影像学主要表现为右侧胸腔巨大团块状偏低密度影，病灶边界尚清晰，伴少许胸腔积液，纵隔向左侧移位，肺门、纵隔淋巴结未见肿大，遂行床旁超声引导下肿块穿刺活检及免疫组化结果考虑孤立性纤维性肿瘤，完善全身相关检查未见转移征象，故于外科行手术治疗，最终通过手术切除标本活检病理确诊为梭形细胞横纹肌肉瘤。

成人原发性SRMS是一类非常罕见的疾病，发病率极低，且临床表现和影像学均缺乏特异性，常使诊断困难，尤其是发生在胸腔者，因位置较深，且易与肺癌、胸腔积液、胸膜间皮瘤等常见胸部疾病相混淆，尤其是当病变组织巨大，胸部CT表现为形态尚规则，凸向胸腔生长，临近肺组织受压明显，增强后呈不均匀斑片状强化等特点[11]，易与孤立性纤维性肿瘤混淆，从而导致诊断更加困难，容易出现误诊误治。结合该病例，该患者入院时胸部CT即考虑孤立性纤维性肿瘤，后经肿物穿刺活检及免疫组化标记结果也考虑孤立性纤维性肿瘤，若不行肿物切除术及手术标本组织活检及病理检查，该患者即被误诊为孤立性纤维性肿瘤。孤立性纤维性肿瘤是一类起源于胸膜间皮下树突状间质细胞、生长缓慢的肿瘤，大部分为良性、交界性，仅有10%～20%为恶性[11]，其手术方式及化疗方案均与横纹肌肉瘤不同，若诊断错误将给患者造成巨大伤害及延误最佳治疗时机。

SRMS其肿瘤细胞常表达Desmin、Myogenin、MyoD1、Myoglobin等肌源性标志，常不表达上皮标志(CK、EMA等)及神经源性标志(S-100、SOX-10 等)，部分SRMS还可异常表达CK、S-100、NF、CD56、CD99、CD20、CD34、CD117等，其中CD56、CD99 在 SCRM 中阳性率高达95%和100%[12-13]。本病例中，该患者肿瘤细胞均表达Desmin、Myogenin、MyoD1，部分表达Myoglobin等肌源性标志，同时CD99阳性，而CK、EMA、S-100、SOX-10、BCL-2阴性，Ki-67增殖指数40%+，与文献[13]报道相符。该患者肿瘤细胞均表达CD34，该指标是目前用于诊断孤立性纤维性肿瘤的一线免疫组化标志物，且同时表达CD99(在孤立性纤维性肿瘤中表达阳性率88.6%)，分析这是导致最初误诊为孤立性纤维性肿瘤主要原因，另一原因是由于穿刺标本送检组织较小，标本少，且在局部取材，无法反应整个肿瘤组织情况，同时在今后的工作中，应尽可能多做几个免疫组化标记协助诊断，避免误诊漏诊。

成人SRMS是高度恶性肿瘤，呈高度侵袭性，预后差。其治疗具有特征性，制订治疗方案前要根据患者的肿瘤部位、分期、年龄等因素决定。目前的主流治疗方法仍以手术治疗为主，同时根据患者年龄、病灶部位、肿瘤分期选用放疗联合化疗的综合治疗方式，从而提升临床治疗效果。有研究显示[14]，化疗在横纹肌肉瘤治疗中占有重要地位，也是各类软组织肉瘤中疗效最好及最敏感的，其长期生存的疗效是外科手术所不能达到的，合理选用化疗、手术及放疗的综合治疗方式，已使横纹肌肉瘤的2年生存率超过了70%。结合本案例，患者已行根治性手术切除，术毕探查右肺复张良好，血运可。术后胸闷、气促症状明显缓解，并予VAC方案(长春新碱、放线菌素D和环磷酰胺)化疗，目前在进行第二周期化疗中，一般情况尚可，暂无术后并发症及肿瘤复发转移情况，后续将继续对其进行随访，以了解其2年生存及长期预后情况。