阴离子间隙对判断重症肺结核预后的作用

2023-01-11张瀚文陈效友

临床肺科杂志 2023年1期

张瀚文陈效友

肺结核是世界性的重大公共健康问题，是死亡率排名第一位的传染病[1]。国内对重症肺结核的死亡率预测少有研究[2]。国际上对于判断重症结核预后的研究较多，Delia Goletti[3]等认为分枝杆菌DNA测定以及T细胞激活标志物CD27、CD38、及Ki67等水平，可以预测结核患者的预后，但因费用高昂，不适合广泛应用。Dursun Tatar[4]等在对重症结核患者的死亡率随访研究中，得出APACHE-Ⅱ评分对于重症结核患者的死亡率有指导意义，但特异性极低[5-6]。

阴离子间隙(Anion Gap，AG)常用于诊断酸碱代谢紊乱，现有研究证实，血清AG水平可作为多种疾病的死亡率预测指标[7-11]。本次研究是评估于我院ICU住院治疗的重症肺结核患者的AG水平与预后的关系，旨为临床工作在重症肺结核的诊疗方面提供参考依据。

资料与方法

一、数据收集

回顾性分析2020年1月至2020年12月我科收治的100例重症肺结核患者，实验程序符合我院制定的伦理学批准,批号：SCR-2020-012。纳入标准[10,12]：①确诊为重症肺结核，符合《肺结核基层诊疗指南(2018年)》[13]中的诊断标准，肺部影像学检查显示结核病变范围超过3个肺野，肺部形成空洞和(或)长期排菌，血液检测红细胞沉降率快，患者伴有明显结核中毒症状及严重并发症；②年龄18周岁及以上；③患者知情并签署知情同意书。排除标准：①入院24小时内死亡；②合并除肺结核外其他肺部疾病者；合并除肺结核以外其他传染性疾病者；③合并免疫功能障碍者；④合并恶性肿瘤；⑤合并病毒性肝炎、癌症等其他可引发肝肾损害疾病；⑥临床资料不全或中途转院、自行出院者。

二、方法

三、统计学处理

采用R 4.0.2版本进行统计分析，满足正态分布的计量资料采用均数±标准差进行描述，差异性分析使用t检验。非正态分布的计量资料，采用中位数(四分位间距)描述，组间差异性分析使用Wilcoxon秩和检验。计数资料用频数(百分比)表示卡方检验进行组间差异分析。采用Pearson及Spearman相关分析AG与APACHEⅡ评分及实验室指标的相关性。采用单因素及多因素Logistic回归分析重症肺结核的死亡率的影响因素。P<0.05即有统计学意义。

结果

一、存活组和死亡组临床资料比较

符合条件的100例重症肺结核患者依据自入ICU后的病情转归情况，分为存活组及死亡组，对两组的临床数据进行研究。存活组共85人，女性占52.9%，中位年龄为42.0岁；死亡组共15人，女性占26.7%，中位年龄为57岁；两组的年龄比较，P值<0.05，具有统计学意义(表1)。实验室指标情况：存活组与死亡组两组之间的WBC、Hb、Alb、ESR、CRP及AG等指标进行比较，P值均<0.05，有统计学意义(表1)。

APACHEⅡ评分情况：将APACHEⅡ评分分数划分为四个等级，存活组中，APACHEⅡ评分为15～20分所占比例最大(87.1%)。死亡组中，>20分所占比例最大(60%)。两组对比P<0.05，有统计学意义(表1)。

表1 存活组及死亡组病人基本资料、实验室指标的比较

二、AG与APACHE Ⅱ评分及部分实验室指标的相关性研究结果

本实验采取Pearson相关系数(r)分析AG与APACHEⅡ评分及Alb、WBC及ESR之间的相关性。(表2)数据显示，AG与APACHEⅡ评分呈正相关(r=0.281，P<0.05)。AG与WBC、Alb、ESR及CRP均有相关性(P<0.05)。但AG与Alb呈负相关(r=-0.344，P<0.001)，与WBC、ESR呈正相关(r=0.216，P<0.05；r=0.209，P<0.05)。采用Spearman相关系数分析AG与Hb、CRP之间的相关性。结果显示，AG与CRP呈显著正相关(rs=0.419，P<0.001)，与Hb呈显著负相关(P<0.001)。

表2 AG与APACHEⅡ评分及部分实验室指标之间的相关性

三、逻辑回归分析影响重症肺结核病人死亡的危险因素

应用逻辑回归分析影响重症肺结核病人死亡的危险因素，将(表1)中差异具有统计学意义的实验室指标进行Logistic回归分析，结果显示WBC、ESR、CRP、AG及APACHEⅡ评分的OR值>1，且P<0.05，具有统计学意义。(表3)纳入单因素Logistic回归分析中有差异的变量(如AG、APACHEⅡ评分)进行多因素Logistic回归分析，结果显示AG及APACHEⅡ评分的OR值明显升高(表4)。

表3 单因素逻辑回归分析实验室指标与重症肺结核病人死亡率的关系

表4 多因素逻辑回归分析AG、APACHEⅡ评分与重症肺结核病人死亡率的关系

表5 AG、APACHEⅡ评分及两者联合预测重症肺结核患者病情严重度的AUC值

四、AG、APACHEⅡ评分以及两者联合对重症肺结核病人严重程度的评估

通过绘制ROC曲线并计算曲线下面积(即AUC值)，比较AG与APACHEⅡ评分在评估重症肺结核病人严重程度的准确性，以及判断AG联合APACHEⅡ评分能否改善评估性能。结果显示，单独应用AG及APACHEⅡ评分预测重症肺结核患者病情严重度的AUC值分别为0.992(95% CI：0.98～1.00，P<0.001)、0.936(95% CI：0.892～0.981，P<0.001)。AG联合APACHE Ⅱ评分的AUC值较单独应用AG、APACHEⅡ评分明显升高(AUC=0.998，95% CI：0.995～1.00)(见表5及图1)。

图1 单独的AG及其联合APACHEⅡ评分预测重症肺结核患者病情严重度的ROC曲线

讨论

重症肺结核的诊断、治疗技术已经成熟，而预后的评估则相对空白。AG作为实用的参考指标，可以更准确判断许多疾病及病理状态中的酸碱平衡紊乱。近年来的国内外研究证明，AG也可以作为有效指标预测疾病的预后及判断疾病的严重程度。DursunTatar[4]及Silva D.R.[14]对于预测指标和重症肺结核死亡率进行了单变量分析与多变量分析，证实APACHE-Ⅱ评分对于重症结核患者的死亡率有指导意义，血浆白蛋白水平与重症肺结核患者死亡率呈反比，而AG与血浆白蛋白水平呈负相关[15]。因此，AG与重症肺结核患者的预后有间接关系。

本次研究结果显示AG与APACHEⅡ评分显著正相关(r=0.381，P<0.05)，且与血浆白蛋白呈负相关(r=-0.344，P<0.05)，说明AG能够在一定程度上判断重症肺结核患者的预后。另外，本实验通过绘制AG、APACHEⅡ评分及两者联合在预测重症肺结核患者严重度的ROC曲线，并计算各曲线下面积(AUC值)。研究结果发现，AG、APACHEⅡ评分以及两者联合的AUC值，分别为0.992、0.936、0.998，其中AG的AUC值高于APACHEⅡ评分，两者联合的AUC值最大。上述结果说明，AG值及APACHEⅡ评分与重症肺结核患者的死亡率显著相关(P<0.001)，两者结合可以更准确的判断重症肺结核患者的预后。

究其原因，AG可帮助诊断混合型酸碱平衡紊乱,特别是对伴有代谢性酸中毒的混合型酸碱平衡紊乱的诊断，具有重要意义，而重症肺结核患者多需要机械通气[16],极易发生混合型酸碱平衡紊乱，这可以解释AG与重症肺结核预后的关系。另外，肺结核患者血液呈高凝状态，重症肺结核因长期卧床，血液高凝状态更加严重，而抗凝药物的使用并不充分，AG曾被证明与静脉血栓有关。最后，重症肺结核患者易并发其它重要脏器衰竭，如肾功能衰竭、心功能衰竭等，而这些疾病状态都可以造成AG升高[17-18]。

本研究同样存在一定的局限性。首先，本研究为回顾性研究，不可避免的偏差可能会影响研究结果的真实性；其次，样本数量少，数据统计结果会有误差，降低了研究结果的意义；第三，AG水平受多种因素影响，研究中有很多可以影响AG水平的变量是不可控制的；最后，仅选择入ICU时血清AG水平这一单一数值来评估与全因死亡率之间的关系，没有评估其动态变化对生存结果的影响，如有可能动态监测，可能对预后预测更有价值，还需要大规模前瞻性临床实验研究来证实。