纳米碳标识前哨淋巴结在早期宫颈癌淋巴结转移评估中的临床价值

齐美敬，王 静，张治宁

（1.宁夏医科大学总医院妇瘤外科，银川 750004；2.宁夏医科大学心脑血管病医院健康体检科，银川 750006）

宫颈癌是发展中国家15～44 岁女性中第二大癌症死亡原因，每年约有75 500 例新发病例和34 000 例死亡病例[1]。淋巴结转移是其进展的主要途径，有手术机会的早期宫颈癌患者盆腔淋巴结（pelvic lymph node，PLN）转移率不超过25%[2]，PLN 切除术仍是宫颈癌手术的重要步骤。如何在达到手术切除的彻底性和最大程度减少术中术后并发症、提高术后生存质量之间寻找平衡是临床方案制订的重要原则。前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）的准确识别和评估可能是其最有前景的关键研究之一。

宫颈癌的淋巴转移是有序的过程，被认为是SLN 接受肿瘤淋巴引流的第一站，也是近年来通过评估其转移状态及决策淋巴清扫范围的重要标志[3]，包括识别、切除和病理鉴定。纳米碳淋巴示踪剂作为第三代示踪产品能清晰地显示淋巴引流的路径，碳微颗粒有淋巴结趋向性和聚集性且不会进入毛细血管，因此从理论上来说，对准确定位识别SLN 并作出精准的淋巴清扫决策意义重大。本文对纳米碳标识SLN 在早期宫颈癌淋巴结转移评估中的临床价值进行分析总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2019年1月到2022年1月就诊于宁夏医科大学总医院妇瘤外科的早期宫颈癌患者124 例。患者年龄36～69 岁，平均年龄（44.19±7.82）岁。根据国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）临床分期分为：IA2（9 例）、IB1（43 例）、IB2（6 例）、IIA（66 例）；根据病理类型分为：腺癌（14 例）、鳞癌（96 例）、腺鳞癌（9 例）、小细胞癌（5 例）。本研究经宁夏医科大学总医院伦理委员会批准（2020-364），所有患者均签署知情同意书。

纳入标准：1）病理确诊为宫颈癌；2）术前分期为ⅠA2～ⅡA 期；3）行经腹/腹腔镜下广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结取样手术；4）临床资料完整。排除标准：1）有手术禁忌证者；2）拒绝参加本研究者。

1.2 方法

1.2.1 纳米碳示踪剂注射 患者取膀胱截石位，全麻铺单，经腹取耻剑间纵切口，经腹腔镜手术者盆腹腔置入腹腔镜器械后，宫颈3、6、9、12 四点注射0.5 mL 纳米碳（卡纳琳）混悬液，进针深度为0.5 cm。宫颈或宫颈管内肿瘤体积较大者，紧贴浆膜下层避开瘤体方向注射。

1.2.2 SLN 识别 向侧上方推挡肠管，充分暴露并打开后腹膜，寻找黑染淋巴管，沿其走行识别并切除SLN，单双侧计数并记录位置，单独装袋。

1.2.3 PLN 识别 PLN 多与血管并行，沿着动静脉周围的脂肪组织寻找PLN，切除后送病理活检。

1.2.4 手术方式 患者实施经腹/腹腔镜下广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结取样，标记淋巴结位置单独装袋。

1.3 参数指标

分别记录患者淋巴结显影数目、清扫淋巴结总数、SLN 的检出位置及数目，根据病理结果记录阳性淋巴结数目。

1.4 统计学方法

资料使用SPSS 23.0 软件进行统计学处理，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验（不满足条件时用Fisher 确切概率法），计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

以Kappa 值计算一致性，Kappa 值为0.75～1，表示一致性较好；Kappa 值为0.4～0.75，表示一致性中等；Kappa 值为0～0.4，表示一致性差。

2 结果

2.1 SLN 的诊断价值评估

2.1.1 检出情况 124 例患者中有SLN 者118例（95.2%），6 例未检出；118 例患者共检出PLN 2 482枚，SLN 1 104 枚（单侧383 枚，双侧721 枚），见表1。

表1 早期宫颈癌SLN 与PLN 检出情况

2.1.2 SLN 和PLN 分布情况 SLN 盆腔分布识别部位以闭孔（49.4%）最多，髂外（29.6%）其次；PLN 盆腔分布同样以闭孔（41.0%）最多，髂外（34.5%）其次，见表2。

表2 SLN 与PLN 分布情况［个（%）］

2.1.3 SLN 与PLN 诊断一致性 SLN 与PLN 检出一致性的Kappa 值为0.802，两者有较好的一致性，见表3。

表3 SLN 与PLN 检出一致性（个）

2.1.4 SLN 对早期宫颈癌淋巴转移的诊断价值 SLN 有转移且PLN 有转移的12 例，SLN 有转移但PLN 无转移（假阳性）2 例，SLN 无转移而PLN 有转移的（假阴性）0 例。以PLN 清扫病理结果为“金标准”，SLN 检测早期宫颈癌淋巴转移的灵敏度为100.00%，特异度为98.11%，阳性预测值为85.71%，阴性预测值为100.00%，准确度为98.31%。

2.2 SLN 显影的影响因素分析

根据临床病理特征进行分组，分析可能影响SLN 显影的因素，结果显示：不同肿瘤体积、术前是否有宫颈锥切、是否有淋巴血管间隙浸润、是否有宫颈深部间质浸润、术前是否进行辅助化疗患者的SLN 显影率差异均无统计学意义（P 均＞0.05），见表4。

表4 SLN 检出率的影响因素分析［例（%）］

3 讨论

淋巴结转移是宫颈癌转移的主要途径，有转移淋巴结或者微小转移淋巴结的残留都将影响患者的生存预后，系统性的盆腹腔淋巴结清扫术亦不能保证完全去除微小转移的所有淋巴结[4]。SLN 是一个功能学概念而非解剖学标识，其代表了肿瘤转移的第一站[5]，因此对于以淋巴结转移为主的恶性肿瘤的淋巴结转移状态评估和淋巴结清扫范围的决策具有重要的临床意义。

SLN 示踪已经被用于多个癌种的早期转移检测。蓝染、放射性同位素和组合是目前的示踪技术之一。为了弥补亚甲蓝等蓝染染料的水溶性缺点，蓝染常和放射性胶体组合用于提高检测成像的特异性[6-7]。然而，上述放射性胶体对长期操作的医务工作者造成了不必要的放射性暴露，并且昂贵复杂的成像设备限制了其应用。近年来出现了一些新技术，包括吲哚菁绿荧光（ICG）、使用微泡的造影剂增强超声和超顺磁性氧化铁纳米粒子用于SLN 示踪。相较于以上高成本的示踪技术，纳米碳便宜而且仅靠裸眼就能辨别，动物实验已经证明了纳米碳的安全性[8]。利用纳米碳的示踪显影原理，通过识别黑染的淋巴结、淋巴管，能避免无意义地扩大手术范围。近年来，纳米碳已被广泛用作多种恶性肿瘤手术中的淋巴结追踪器[9-11]，但纳米碳标识前哨淋巴结在评估早期宫颈癌淋巴结转移中的应用及相关研究仍比较少。

本研究通过纳米碳标识SLN 探讨其在评估早期宫颈癌淋巴结转移中的应用价值。研究结果显示，利用纳米碳标识SLN 检测早期宫颈癌淋巴结转移的灵敏度（100.00%）高，特异性（98.11%）强，且SLN 与PLN 有较好的一致性，提示纳米碳可以应用于早期宫颈癌SLN 的示踪。与有关蓝染的研究[12]结果相比，本研究结果显示，纳米碳在标记SLN 上的识别率和诊断价值与其相当甚至更好。检出率的高低是评判SLN 活检是否有临床意义的绝对指标。不同的示踪剂在不同的肿瘤中影响因素不同[13]。在乳腺癌中，肿瘤的大小、位置、脉管癌栓以及患者的年龄、体质量指数（BMI）都可能影响示踪结果[14]。本研究发现，肿瘤大小、术前是否有宫颈锥切、淋巴血管间隙浸润、宫颈深部间质浸润以及术前辅助化疗对纳米碳标识SLN 的示踪结果均无影响，考虑原因为本研究的样本量较小，后续需要扩大样本量以支撑该结论。

纳米碳示踪在宫颈癌中的应用仍处于探索阶段，可能有一些因素会导致示踪的跳跃式染色造成遗漏[15]，因此还需要更多层次的数据来检验其推广的可行性。另外，术中淋巴结的病理检测常因冰冻病理诊断与石蜡病理的失真性导致术中淋巴结清扫范围的决策错误。因此，围绕前哨淋巴结纳米碳示踪技术，尚需要与许多相关的技术共同形成质控方案来最大程度地保障患者手术治疗的质量。

综上所述，纳米碳示踪SLN 可应用于早期宫颈癌淋巴结转移的评估，且在适用范围、成像深度、性价比上具有一定优势，临床应用前景较好。