超声诊断甲状腺乳头状癌的准确性研究

徐珍玉，何伯圣（通信作者）

（南通市第二人民医院超声科 江苏 南通 226001）

甲状腺癌（thyroid carcinoma）是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%，包括乳头状癌、滤泡癌、未分化癌和髓样癌[1]。乳头状癌最常见，恶性度低，预后好，其发病率与地区、种族和性别有关。女性发病率较高，男女发病率为1:2～4[2]。在高分化甲状腺癌患者中，女性明显多于男性，性激素与甲状腺癌之间的关系受到了关注，研究发现甲状腺组织中存在性激素受体：雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR），甲状腺癌组织也存在雌激素受体，性激素对甲状腺癌的影响尚未确定，可以发生在任何年龄，大多数是年轻人和中年人[3]。绝大多数甲状腺癌发生在一个甲状腺叶，通常是单个肿瘤。病理检查结果是甲状腺癌临床诊断的“金标准”。近年来，随着人们对甲状腺癌早期筛查意识的提高和辅助诊断技术的不断发展和普及，有了更好的甲状腺癌早期诊断方法。目前，临床诊断甲状腺癌的主要方法有彩色多普勒超声检查、X射线扫描、放射性核素扫描、甲状腺功能测试等。超声作为临床诊断甲状腺疾病的常用方法，可以全面检查甲状腺的实际情况，判断甲状腺及其周围是否有结节、积液、炎症等，为甲状腺癌的早期诊断和治疗提供可靠的参考[4]。本次研究重点讨论超声诊断甲状腺乳头状癌的准确性，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月—2022年7月南通市第二人民医院治疗的疑似甲状腺乳头状癌患者87例，其中男性40例，女性47例；年龄25～71岁，平均（30.54±1.32）岁；临床症状：甲状腺肿块32例，声音嘶哑者28例，肩颈处疼痛5例，吞咽困难22例；病理检查：甲状腺乳头状癌64例，甲状腺滤泡癌23例。

纳入标准：①病理结果及超声影像学资料齐全者；②患者及家属均知情并签署知情同意书；③均无精神异常者，听力完好，思维逻辑正常，无家族遗传疾病者；④临床资料完整者。排除标准：①依从性差患者；②有其他器官严重并发症者；③中途退出者。

1.2 方法

彩色多普勒超声检查：采用飞利浦和GE公司生产的彩色多普勒超声诊断仪进行诊断。帮助患者取仰卧位，指示患者抬起和倾斜颈部，将甲状腺部分完全暴露在视线中，并指示患者在检查期间不要移动，以保持稳定的呼吸。超声探头的频率设置为7.5 MHz，逐一检查受检患者的结节大小、形态、边界、位置、数目、回声、血流信号等。

病理诊断：手术过程：患者根据手术位置采取合适体位进行麻醉，将患者甲状腺部位切开，使其充分暴露出来，再切断分离甲状腺韧带，将甲状腺中、下静脉结扎切断，使用弯止血钳分离并切断气管甲状腺峡部与甲状腺侧叶，最后进行止血，利用引流管引流，将切口处逐层缝合，手术完成。将患者手术期间切下的病灶组织送去检查，并用中性福尔马林溶液固定病灶组织。固定24～48 h后，将其包埋在石蜡中。之后，进行病理切片和HE染色，并放置在光学显微镜下进行观察。记录检查结果并将其发送到工作站进行备份处理。三名超声科医生将病理诊断结果与超声声像图进行对比分析。

1.3 观察指标

①分析甲状腺乳头状癌的超声声像图特征，包括钙化、回声、血流信号、病灶边界清晰程度、形态，并与非甲状腺乳头状癌比较；②评估超声诊断甲状腺乳头状癌的诊断效能，计算诊断准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值与阴性预测值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x-± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。采用Kappa检验验证超声检查与病理诊断结果的一致性，Kappa值≥0.75表示一致性良好；Kappa值在0.4～＜0.75时表示一致性一般；Kappa值＜0.4则表示一致性较差。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分析超声检查在甲状腺乳头状癌中的诊断效能

以病理诊断结果为金标准，超声诊断甲状腺乳头状癌的准确率为85.06%（74/87），灵敏度为92.19%（59/64），特异度为65.22%（15/23），阳性预测值为88.06%（59/67），阴性预测值为75.00%（15/20），诊断灵敏度较高，特异度偏低，Kappa=0.599，诊断一致性程度中等。8例甲状腺滤泡癌误诊为甲状腺乳头状癌，5例由于病变的回声为固体低回声，病变边缘模糊，边界欠清晰导致漏诊，见表1。

表1 超声检查甲状腺乳头状癌的诊断结果 单位：例

2.2 分析甲状腺乳头状癌的超声声像图特征

64例甲状腺乳头状癌患者的超声声像图显示，微小钙化（53.13%）、低回声（62.50%）、边缘性血供（59.37%）、病灶边界不清晰（60.94%）、纵横比＞1（64.06%）占比较高。见表2。

表2 甲状腺乳头状癌的超声声像图特征[n（%）]

2.3 甲状腺乳头状癌与非甲状腺乳头状癌的超声声像图特征比较

甲状腺乳头状癌的微小钙化、低回声、边缘性血供、病灶边界不清晰、纵横比＞1的占比均高于非甲状腺乳头状癌，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 甲状腺乳头状癌与非甲状腺乳头状癌的超声声像图特征比较[n（%）]

3 讨论

甲状腺的形状类似于蝴蝶状，位于人体颈部的甲状腺软骨下，分布于气管的左、右叶和峡部，主要功能是甲状腺素的合成、储存和分泌。甲状腺结节多为良性病变，多无明显临床症状。只有当结节较大且对食管、气管、神经等有压迫时，才会出现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑症状，甚至可能导致出血、局部肿胀和疼痛。甲状腺癌的治疗基于早期发现、早期诊断和早期治疗。如何早期诊断并及时进行临床干预是治疗甲状腺癌的最根本措施，对甲状腺癌患者具有重要的临床意义。在临床诊断中，无论甲状腺结节大小、质地、单发或多发，都有恶性的可能[5-6]。如果甲状腺结节质地坚硬，颈部淋巴结肿大，有压迫症状，且患者有多年甲状腺结节病史，并在短时间内迅速扩大，应怀疑为甲状腺癌。可以通过联合B超、核素扫描和针吸细胞学等检查，确定甲状腺结节的性质。甲状腺乳头状癌在甲状腺癌中占比较高，是一种最常见的甲状腺癌，据调查，每10万人中便有10人患有甲状腺癌，其中甲状腺乳头状癌的患病率高达89.9%，是甲状腺癌最主要的病理类型[7]。而在实际诊断中，由于大部分甲状腺乳头状癌患者在患病初期无明显症状，一般在体检时因为甲状腺触诊与颈部超声检查才发现甲状腺小肿块，无形中增加临床诊疗难度，特别是诊断准确率，有效的诊断方式成为临床治疗甲状腺乳头状癌的关键。

本次研究对87例疑似甲状腺乳头状癌患者先后进行超声检查与病理诊断，结果显示为：在64例病理检查确诊的甲状腺乳头状癌患者中，超声声像图特征表现为微小钙化（53.13%）、低回声（62.50%）、边缘性血供（59.37%）、病灶边界不清晰（60.94%）、纵横比＞1（64.06%）占比较高；超声诊断甲状腺乳头状癌的准确率为85.06%，灵敏度为92.19%，特异度为65.22%，阳性预测值为88.06%，阴性预测值为75.00%，其中最高为灵敏度，说明较少出现假阴性，疾病检出率较高。在甲状腺乳头状癌的诊断过程中，超声技术已经能够识别直径小于2 mm的结节。在此基础上，结合彩色多普勒血流成像技术，可以有效提高甲状腺疾病的诊断水平[7]。甲状腺乳头状癌的超声声像图可以显示甲状腺结节的形状、大小和数量，确定结节是实性或非实性，还可以了解结节是否有包膜以及其内部和周围的血流情况。在超声诊断甲状腺结节的过程中，如果回声分布均匀，边界整齐，内部无明显乳头状回声，则结节为良性可能性大。如果图像显示结节异质性，未见明显包膜，且血流丰富，则结节恶性可能性大。现阶段，超声诊断技术已被视为诊断甲状腺乳头状癌的重要方法之一。但本研究显示超声诊断甲状腺乳头状癌的特异性偏低，说明确定非病人的能力较低，在实际诊疗中，如果仅仅依靠影像数据进行判断，很容易误诊和漏诊，也是超声诊断的局限性。如何提高超声诊断的准确性是我们需要关注的问题。而发生误诊漏诊的主要原因为：甲状腺良、恶性病变在超声图像中的交叉表现使图像更加复杂多样，且特异性影像特征少见，极易误诊。一些微小癌症被误诊。甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺癌，患病率远高于其他类型甲状腺癌，在所有甲状腺癌中占85%～90%[8]。结合本次研究结果可发现，甲状腺乳头状癌存在非常典型的声像图特征，在结节内部钙化中，甲状腺癌常见包括斑块状钙化、弧形钙化、砂砾样或点状钙化，而甲状腺乳头状癌以砂砾样、细点样钙化为主，因此钙化特征为微小钙化。在回声中，甲状腺乳头状癌在超声上多表现为低回声，且边界相对不清晰，与周围正常甲状腺组织无明显界限；形态上相对不规则，纵横比多＞1，提示结节呈纵向生长。考虑到本文样本数量有限，可能对结果有一定的影响，在后续研究中，我们将进一步扩大样本量，以提高研究结果的准确性。在甲状腺乳头状癌的临床诊断中，医生还需要充分考虑到影像诊断易受不同疾病的同一征象、同一疾病的不同征象等因素的影响，因此仍有必要结合实验室、临床、影像学等检查进行准确判断。

超声诊断甲状腺乳头状癌的优势在于无创性，分辨能力强，能够获得丰富的病灶信息，实现实时动态观察，对病灶进行多方面、多切面扫查，且借助彩色多普勒超声可观察血流方向和速度。针对甲状腺乳头状癌患者，彩色多普勒超声提示血流不规则、分布杂乱，阻力指数较高，其中甲状腺乳头状癌颈部转移性淋巴结多位于同侧颈部气管前、气管旁或是颈内静脉周围，具有多发性特点，利用淋巴结超声可见形态饱满，长径和短径比＜2，髓质变窄或是消失，皮质增厚，淋巴门结构不清晰、偏移或消失，部分淋巴结内见微小钙化或囊性变，代表淋巴结内微小钙化和囊性变是甲状腺乳头状癌淋巴结转移的特异性征象[9]。在组织学中，甲状腺乳头状癌有多种类型，主要包括滤泡亚型、柱状细胞亚型、高细胞亚型、弥漫硬化型等，不同类型的甲状腺乳头状癌组织学形态存在一定差异，如经典型的甲状腺乳头状癌形态特征为乳头结构、核型改变，较少出现核分裂现象，砂砾样钙化常见，多位于淋巴管或是间质，预后良好；高细胞亚型的甲状腺乳头状癌含有丰富的嗜酸性胞质，核型特点与经典型相同，但侵袭性比经典型强，十分容易发生甲状腺外侵犯和远处转移，患者年龄偏大；筛状-桑葚样亚型是甲状腺乳头状癌的独特亚型，一般指包膜内病变，生长方式复杂，包括滤泡、乳头、实性、梁状、桑葚样结构等，都发生在女性群体中。对此，不同亚型的组织学形态特点为临床诊断甲状腺乳头状癌提供可靠支撑，而超声检查能够把模糊的组织学形态用声像图真实反映出来，成为一种可靠诊断方式。许田田等[10]在研究中同样明确表示，针对弥漫硬化型甲状腺乳头状癌，在超声引导下进行细针穿刺细胞学的诊断准确率高，细胞学特征表现为较多砂砾体、大量淋巴细胞浸润，排列紧密的三维立体细胞簇和排列松散的鳞状化生细胞，超声检查有利于早期诊断和制定手术方案。

综上所述，甲状腺乳头状癌的超声声像图特征明显，用超声进行诊断的准确率较高，但特异度偏低，可能出现假阳性者，需要合理应用。