椎板间入路腰骶段SPR相关参数的三维CT分析

隋 桐

（北京市清华大学玉泉医院<清华大学中西医结合医院>放射科 北京 100040）

显微镜下椎板间入路脊神经后根部分切断术（selective posterior rhizotomy，SPR）技术由清华大学玉泉医院神经外科陈业涛教授在国内率先提出并开展，目前国内仅有少数医院开展该技术。椎板间入路选择性脊神经后根部分切断术（SPR）手术完全从椎板间隙进入，不咬除骨质，镜下可见脊神经出口，同时显微镜与电生理结合，顺利完成选择性脊神经后根部分切断术。传统SPR手术基本上需要根据切断神经的范围打开相应节段椎板，对脊椎骨质有一定创伤。由于该手术操作空间变小，要求熟悉解剖及其相关参数的三维CT分析为手术提供依据及参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析清华大学玉泉医院2020年11月—2022年5月 收 治 的40例 脑 瘫 患 者 的CT三 维 影像扫描资料，患者年龄为3～34岁，平均年龄（12.05±8.27） 岁；≥13岁 者18例，＜13岁 者22 例；女性17例，男性23例。

1.2 方法

螺旋CT扫描：采用64排螺旋CT扫描机（西门子，德国），层厚0.8 mm，层间距0.8 mm。扫描体位为仰卧位，扫描条件：管电压80～90 kV，管电流150～250 mA，FOV 499.80。骨窗：WW 1 500，WL 450；软组织窗：WW 350，WL 40。

测量工具及指标：东软影像诊断PACS及西门子工作站，进行容积重建（volume rendering，VR）及多平面重建（multiple planar reconstruction，MPR）。主要观察指标：①腰神经根距离：软组织窗下，测量双侧腰2～5腰神经自上一神经根从硬脊膜囊发出处下缘至相邻的下一神经根从硬脊膜囊发出处上缘的距离；②硬膜囊下缘位置：软组织窗下，自腰5棘突下缘水平线至硬膜囊下缘最低点的垂线距离；③椎板间距离：骨窗下，腰1～2、腰2～3、腰3～4、腰4～5、腰5～骶1棘突间最小距离，自上一棘突下缘最低点至下一棘突上缘最高点之间的距离，如果多个棘突不在同一平面，选择不同层面，寻找并测量最小距离。VR图像显示骶裂较大及椎板部分缺如时，不采集数据。测量方法见图1～图2。

图1 腰神经的显示及测量方法

图2 腰骶椎骨质的显示及硬膜囊下缘距离、棘突间距离的测量

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x-± s）表示，行t检验，多组数据采用单因素方差分析；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

三维重建VR显示，40例患者中，骶裂18例，腰骶裂1例，腰椎骶化1例，骶椎腰化1例。椎板部分缺如4例，腰骶裂隙较大6例，相应椎板间距离未计入统计数据中。三维重建MPR显示，斜冠状位有助于显示腰神经根距离。同一患者，同节段，左右腰神经根距离无统计学意义，如表1所示。≥13岁者一组，＜13岁者一组，硬膜囊下缘距离差异无统计学意义（P＞0.05），如表2所示；腰2～腰5相邻神经根间距离均有显著性差异，随着年龄的增大，神经根间距离均增大，如表2所示；腰1～腰2、腰2～腰3棘突间距离差异有统计学意义（P＜0.05），≥13岁组大于＜13岁组，如表3所示；腰3～4、腰4～5、腰5～骶1棘突间距离两组差异无统计学意义（P＞0.05），如表3所示。40例患者硬膜囊下缘距离均值为（20.440±9.198）mm，最小值-12.9 mm，最大值43.6 mm。腰1～2、腰2～3、腰3～4、腰4～5、腰5～骶1棘突间距离，五组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），腰1～2、腰2～3棘突间距离较大，腰4～5棘突间距离较小，均值为（4.24±1.67）mm，如表4所示。

表1 腰2～腰5相邻神经根间距离（x- ± s，mm）

表2 ≥13岁组和＜13岁组硬膜囊下缘距离、神经根距离比较（x- ± s，mm）

表3 ≥13岁组和＜13岁组棘突间距离测量值比较（x- ± s，mm）（例数）

表4 五组棘突间距离测量值比较（x- ± s，mm）

3 讨论

脑性瘫痪简称脑瘫，是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限的症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致[1]，据文献报道全球范围内脑瘫的发病率为2.11‰[2]，而痉挛型脑瘫在脑瘫各个分型中占比最大，为60%～70%[3]。选择性脊神经后根切断术（SPR）可以有效降低肌张力并缓解痉挛状态，20世纪90年代初期，SPR被引入我国，目前已广泛应用于脑瘫治疗[4-5]。1990年徐林等[6]首先开展，2002年于炎冰等[7]首次将软性神经内镜应用于腰骶段SPR。詹琪佳等[8]在国内首次将“三分法”应用于治疗痉挛型脑瘫。总之，其暴露腰骶段脊神经根的术式主要有：单节段椎板切除、多节段全椎板切除、限制性椎板切除、跳跃式椎板切除、椎板及棘突部分切除、锁孔椎板间入路[4]。在不增加手术风险、同等手术效果的前提下，尽量减少对脊柱结构的破坏，从2016年开始，椎板间入路SPR，清华大学玉泉医院陈业涛教授陆续做了90多例。2020年12月5号的第十届全国功能神经外科学术会议上，陈教授分享了临床及电生理指导下椎板间入路腰骶段SPR的解剖操作和相关操作难点的解决方案，并指出了术前CT三维重建检查的重要性。很多文献报道了经椎间孔入路术式的相关解剖及影像参数，而对椎板间入路术式相关参数报道不多。

椎板间入路SPR，需自预先选定好的棘突做纵向切口，切开皮肤、皮下、腰背筋膜，直达棘突，分离棘突及椎板两侧软组织，暴露棘突及椎板，自选定好的椎间隙进入，切开硬脊膜，以丝线向两侧牵引。显微镜下剪开蛛网膜。以单极电刺激仪确认腰脊神经后根，并分成小束，按阈值大小部分切除脊神经后根。在此过程中，棘突间距离大小，直接决定切口位置。腰神经根距离可以预测切除脊神经后根时的倾斜角度。硬膜囊下端位置太高时，脊神经已经从硬膜袖里出来，很难找到神经根。所以这些测量值及规律都很重要。

测量神经根距离时，发现斜冠状位有助于显示腰神经根距离，与王艳华等[9]文献报道一致：正常腰神经呈索条状走行，略低于肌肉的密度；显示清晰程度斜冠状面＞斜冠状外旋切面＞斜矢状外旋切面＞冠状面＞矢状切面，CT的多平面重建技术可整体显示腰神经形态及其走行的方向、毗邻关系等解剖学特征[9]。本研究中同一患者同节段左右腰神经根距离差异无统计学意义（P＞0.05）。有文献报道[10]尸体标本相邻腰骶神经根间距离，男女同节段比较，差异无统计学意义（P＞0.05），故本文没有做男女的对比。丁一等[11]认为随腰椎节段向尾端移动，神经根发出的位置逐渐升高，神经根移行为神经节的距离及神经节的面积逐渐增大。本研究显示，随着年龄的增大，神经根间距离均增大。

有学者利用MRI显示，硬膜囊下端位置多在S1～2、S2上方，各性别、年龄、身高组差异无显著性,脊髓圆锥和硬膜囊二者间位置不相关[12]。本研究利用CT三维技术显示，40例患者硬膜囊下缘距离均值为（20.440±9.198）mm，最小值-12.9 mm，最大值43.6 mm，年龄组差异无统计学意义，硬膜囊下缘距离为负值，说明其位置很高，术前评估需引起注意。

三维重建VR显示，40例患者中，骶裂18例，腰骶裂1例，腰椎骶化1例，骶椎腰化1例，椎板部分缺如4例，脑瘫患者的腰骶椎骨质情况有可能不同于正常人。腰1～2、腰2～3、腰3～4、腰4～5、腰5～骶1棘突间距离，五组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），腰1～2、腰2～3棘突间距离较大，腰4～5棘突间距离较小。腰1～腰2、腰2～腰3棘突间距离随年龄增大而增大。

椎板间入路SPR对骨性结构无破坏，腰椎稳定性好，且不增加手术风险、术后并发症，不影响手术效果。由于手术操作空间变小，需要熟悉解剖、精细操作。脑瘫患者的腰骶椎变异较多，需要术前CT三维检查，确定具体情况，以制定个性化手术方案。术前患者三维CT解剖测量及评估是十分必要的。