经彩色多普勒超声测量脐动脉和大脑中动脉收缩期与舒张期流速比值对高龄二胎孕妇胎儿窘迫的诊断价值

周文姬

（滨州市第二人民医院超声科 山东 滨州 256800）

胎儿窘迫指的是胎儿在子宫中因慢性或急性缺氧所引起的症状，在孕晚期中慢性窘迫的发生率较高。胎儿窘迫在高龄产妇中较为多发，主要是因缺氧所致，主要表现为酸中毒、低氧血症，不利胎儿的正常发育，因此在临床早期鉴别胎儿窘迫十分关键。临床上多采用胎心监测、胎动监测、胎儿头皮血气分析等方式进行评估[1]。但胎动监测主观性占比较大，血气分析具有一定损伤性，且母体的血气分析需持续性监测，不利于孕检工作的顺利开展。当下，随着二胎政策的逐渐开放，年龄＞35岁的孕妇数量不断增加，而孕妇年龄越高，胎盘功能越差，妊娠期合并疾病发生的可能性就越大，胎儿窘迫的发生率也随之上升，故选择何种指标能够提高胎儿窘迫的诊断价值是目前妇产科领域的研究热点[2]。彩色多普勒超声可对血液流变学指标进行观察，且具有无创性的特点，为胎儿窘迫的预测提供了新思路[3]。本研究经彩色多普勒超声测量脐动脉、大脑中动脉收缩期和舒张期流速比值（S/D）在高龄二胎孕妇胎儿窘迫中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年4月—2021年3月滨州市第二人民医院接诊的高龄二胎足月生产且发生胎儿窘迫的患儿56例作为观察组。观察组孕妇年龄35～42岁，平均年龄（37.41±2.04）；孕周37～40周，平均孕周（38.52±0.41）周；产时孕周37～40周，平均孕周（38.16±1.11）周；剖宫产19例，经阴道分娩37 例。胎儿窘迫诊断标准：①胎动＜6次/2 h；②胎心率＞160 次/min或＜120次/min；③新生儿窒息，1～5 min Apgar评分≤7分。观察组纳入标准：①胎心率＞160 次/min、＜120次/min；②羊水胎粪污染；③经头皮血气分析发现酸中毒；④单胎头位。排除标准：①双胎；②胎儿横位或臀位；③胎儿染色体异常。另选择同时期健康胎儿50名作为对照组。对照组孕妇年龄34～40岁，平均年龄（36.87±2.16）岁；孕周38～42周，平均孕周（40.06±0.91）周；产时孕周35～41周，平均孕周（38.58±2.06）周；剖宫产21例，经阴道分娩29例。对照组孕妇身体健康，未发生胎儿窘迫情况，排除早产、巨大儿的情况。两组孕妇的年龄、产次、孕次、头位、分娩方式等资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用GE E8彩色多普勒超声诊断仪对孕妇进行孕期检查。孕妇取仰卧位，在静息、宫缩间歇、胎儿静止状态下进行诊断。①经不同切面测量胎儿双顶径、股骨长、羊水指数、羊水深度以及胎盘附着位置。②脐动脉指标：检测脐带游离端观察脐动脉血流信号，在获取＞5个的切面血流频谱后测量S/D值、阻力指数（resistance index，RI）以及搏动指数（pulse index，PI）。③大脑中动脉指标：在蝶骨大翼处探查大脑中动脉，维持取样线和血流方向角度为0°，获取＞5个切面血流频谱后，测定S/D值、RI值、PI值。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x-± s）表示，组间比较行t检验；计数资料采用频数（n）、百分率（%）表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胎儿的脐动脉指标对比

观察组脐动脉的S/D值、RI值、PI值均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组胎儿的脐动脉指标对比（x- ± s）

2.2 两组胎儿的大脑中动脉指标对比

观察组大脑中动脉的S/D值、RI值、PI值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组胎儿的大脑中动脉指标对比（x- ± s）

3 讨论

近年来，随着国家二胎政策的开放，高龄产妇的数量逐年上升。对于高龄产妇而言，其坐骨、耻骨、髂骨已经完成骨化，形成固定骨盆，故在分娩过程中易出现产程延长以及难产的情况，这一情况会增加分娩时胎儿窘迫的发生风险[4]。胎儿窘迫指的是胎儿在子宫中因慢性或急性缺氧所引起的症状，在孕晚期中慢性窘迫的发生率较高。引起胎儿窘迫的因素有很多，包括母体、胎儿、胎盘以及脐带羊水等方面。高龄产妇除骨盆固定之外，可能会合并妊娠期并发症和多种全身疾病，这为急性缺氧的发生提供了便利条件，亦会增加胎儿窘迫的发生风险。产妇患有妊娠期高血压、妊娠期糖尿病是引起胎儿窘迫的主要原因。在临床实际工作中，以妊娠期高血压较为常见。若产妇存在先心病，会影响血液流变学指标，继而引起胎儿宫内窘迫，不利于胎儿的正常生长发育。对于合并糖尿病的产妇，若血糖未得到良好的控制，也会提高胎儿窘迫的发生风险。若胎儿处于缺氧状态，机体会通过某些变化来发挥代偿作用，如血氧浓度降低、神经反射调节、提高交感神经兴奋度、促进激素的产生等，进而引起血压以及胎心率的适应性变化，以保证心、脑、肾等重要脏器的血液供应，保证血流量的同时降低血流阻力[5]。若缺氧症状无法得到改善，将会促进无氧糖酵解的发生，提高酸中毒的风险，使胎儿的血液pH值降低、血钾上升，继而对胎儿的呼吸系统造成影响，导致其吸入羊水过多，在出生后会导致吸入型肺炎以及窒息的发生，除吸入羊水外，胎儿也会过多吸入胎粪，这往往不利于胎儿的生长以及生命安全。另外，分娩期间当宫缩加剧时，胎头在下降的过程中会出现脐带缠绕的情况，随着胎头的不断下降，脐带不断拉紧，若脐带过短则会造成胎儿窘迫，影响胎儿的顺利娩出。相关研究指出，胎儿在宫内缺氧是引起胎儿窘迫、窒息等不良妊娠结局的主要原因，在妊娠期间，胎儿长时间出现宫内缺氧会导致新生儿出现神经系统损伤，引起严重后遗症[6]。随着缺氧状态的加剧，有氧呼吸减少，出现糖酵解，增加酸中毒的发生风险，继而对于胎儿的生命安全造成严重威胁。因此，早期诊断鉴别胎儿窘迫对高龄产妇的妊娠结局具有重要意义[7]。

当下，临床在诊断胎儿窘迫时多采用胎心监护，但因为该检查结果以假阳性居多，故胎心监护多起到预警的作用。随着彩色多普勒超声在临床中的广泛应用，逐渐发现其能够结合器官以及组织中的血流情况来评估胎儿是否存在脐带绕颈或缺氧所导致的胎儿窘迫，帮助临床医师根据胎儿的实际情况来为产妇选择合理的分娩方式，有效减少因缺氧所引起的不良妊娠结局。脐动脉是连接胎盘和胎儿相通道，主要进行血液循环和营养交换，其血流动力学的变化会对胎儿的生长发育造成影响。随着孕期的增长，胎儿体积增大，在压力、胎盘生长等因素的影响下促进绒毛血管数量上升，进而血流量也随之上升，最终提高了胎盘的循环压力，以阻力指数上升或降低为主要表现[8]。当脐动脉S/D值＞3时胎儿窘迫的发生风险较高，随着该数值的增加，胎儿窘迫的严重程度也随之上升[9]。本研究结果显示，观察组脐动脉的S/D值、PI值、RI值均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明当胎儿窘迫发生后，胎儿的缺氧状态会促使脐动脉血液流变学发生变化，在提高阻力的同时，促使S/D值上升。大脑中动脉供应了大部分的半球血流量，当缺氧症状发生后，其反应较为灵敏。在妊娠阶段，随着胎儿的不断发育，大脑中阻力指数将会不断降低，以此保证大脑可接收到所需的营养物质。当胎儿发生缺氧症状后，缺氧状态和酸中毒程度将会加重，循环系统在保证心脑供血的同时，会调节原本的血流分布，进而使大脑中动脉阻力降低，以提高血容量。本研究结果显示，观察组MCA的S/D值、PI值、RI值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析主要原因在于，在胎儿窘迫发生后，机体会在第一时间调节心脑供血，故大脑中动脉血流量发生改变，脑保护效应消失，从而表现出下降的情况。根据这一特征，可对某些胎儿大脑中动脉血流参数处于正常状态下，胎儿却发生重度缺氧的情况做出解释[10]。

在一般情况下，随着孕期的延长，胎盘循环阻力降低，血流量上升，胎儿脐动脉阻力下降。胎儿脑血管在不断发育成熟的过程中需氧量增加，血流阻力下降，脑血流量上升，大脑中动脉血流阻力降低。在正常情况下，胎儿的大脑中动脉血流阻力＞脐动脉血流阻力[11]。常见的导致胎儿缺氧的因素有胎盘三级绒毛血管分支不足，提高了脐动脉阻力，减少了胎盘绒毛和母体交换的氧气，继而引起胎儿缺氧。在缺氧状态下，胎儿脑部的器官血管出现扩张，阻力降低，周围血管处于紧缩，阻力上升，以保证脑部的正常血液供应，这一机制也被称为脑保护效应。在脑保护调节机制下，大脑可保证正常的血液供应。相关研究发现，胎儿窘迫患儿的脐动脉与大脑动脉的阻力指数发生了显著变化，但是宫内缺氧情况并不明显；当脐动脉与大脑动脉的阻力指数无明显变化时，宫内缺氧情况反而严重[12]。有学者指出，若脐动脉、大脑中动脉发生异常后，在之后的妊娠期中也无法准确评估胎儿的损伤情况[13]。由此可以了解到，评估任意一个单一指标对胎儿窘迫的诊断和预测均稍片面，而选择同时测量脐动脉、大脑中动脉可避免其他因素的影响，更能准确地反映胎儿缺氧的真实情况。脐动脉可反映周围血管的血流循环情况，大脑中动脉则可反映颅脑循环血液变化情况，随着脑保护效应的出现，脐动脉阻力发生改变，大脑中动脉受保护效应的影响变化不明显，此时根据胎儿脐动脉、大脑中动脉S/D值的变化，可了解当胎儿发生缺氧后血流动力学的变化情况[14-15]。

根据上述所言，当胎儿发生缺氧状态时，脐动脉血流将会出现变化，在一般情况下，脐动脉在孕12～14 周时无舒张期血流，随着孕周的变化，胎盘发育成熟后，胎盘绒毛毛细血管数量增加，循环阻力降低，血流量上升，在保证脏器发育的同时，可逐渐出现舒张期血流信号，故根据脐动脉血流频谱的变化可以早期识别胎儿宫内窘迫的发生。大脑中动脉对缺氧的反馈相对灵敏，当缺氧发生后，大脑中动脉的变化要早于脐动脉，并且在对机体重要脏器血流调节的同时，该指标将会呈现出下降趋势，从而反馈胎儿宫内窘迫的情况。上述2种指标在胎儿窘迫中均具有一定的测量价值，主要在胎儿窘迫中分别表现出前者上升或后者下降的趋势。

综上所述，脐动脉、大脑中动脉的S/D、RI以及PI对高龄二胎孕妇胎儿窘迫有一定的临床意义，建议联合脐动脉、大脑中动脉进行综合诊断。