探讨超声检测大脑中动脉峰值流速对预测胎儿重型α-地中海贫血的意义

孙彬彬，邵明芝，王海燕

（诸城市人民医院超声医学科 山东 潍坊 262200）

贫血会对胎儿健康、生命安全造成严重危害。地中海贫血属于先天性遗传性疾病[1]，在我国长江以南地区更为多见。从孕中期开始，重型α-地中海贫血胎儿贫血、水肿等症状的出现会引起胎死宫内、出生后死亡等不良围产儿结局，还可导致孕产妇发生子痫前期、产后大出血等并发症，因此尽早发现和确诊胎儿重型α-地中海贫血，有助于及时进行有效的干预，从而可改善母婴结局。以往临床中通过羊水或脐带带血穿刺、绒毛活检对地中海贫血进行基因分型诊断，虽然为诊断金标准，但是存在侵入性，在一定程度上有感染、流产等风险[2]，因此需要寻找高效、无创的产前诊断技术。超声是产前检查中比较常用且诊断效果较为可靠的一种技术，随着超声技术的发展与成熟，能够进一步对胎儿心血管功能、血流动力学等多个方面进行检测，结合胎儿组织结构的变化进行疾病诊断。胎儿贫血缺氧时，大脑等重要器官的血管扩张会引起血流量增加，降低血流阻力，改变胎儿大脑血容量、心脏及组织结构[3]。本次研究就大脑中动脉峰值流速在该病预测中的意义进行分析，旨在为临床优化母婴结局提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年12月诸城市人民医院接收的70名胎儿存在地中海贫血风险的孕妇。孕妇年龄为24～34岁，平均年龄（29.10±2.05）岁；胎龄为18～29周，平均胎龄为（24.21±1.85）周。

纳入标准：①胎儿的父母亲均检查出α-地中海贫血，但均为轻型；②单胎妊娠的孕妇；③既往月经周期规律、无内科疾病史者。排除标准：①胎儿畸形；②胎儿生长受限或巨大儿；③胎儿结构异常或可能因其他原因引起贫血；④孕前超声检查所获得的图像质量未能满足诊断需求者；⑤失访或未得到最终诊断结果者。所有孕妇及其家属对此次研究知情同意。

1.2 方法

仪器选用美国GE公司生产的E10型彩色多普勒超声诊断仪进行腹部超声检测，探头频率为3.5 MHz。孕妇取卧位，先进行常规二维超声检查，扫查胎儿、胎盘等情况，对胎儿双顶径、头腹围、胎盘厚度等生长指标进行测量和记。同时应用心胸横径比值评估心脏增大，测量胎盘厚度。在排除胎儿畸形后，首先确定胎儿双顶径的标准平面，再向颅底平行移动探头，显示颅窝之间的成对蝶骨大翼。应用彩色多普勒血流显像模式，获得胎儿颅内动脉的血流信号，利用脉冲多普勒模式进行取样，获得大脑中动脉流速的频谱图，观察收缩期峰值流速（Vs）、舒张末期流速（EDV）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI）测量数据的平均值。1.0 MOM为正常胎儿的Vs平均值，其中异常增高为＞1.50 MOM。

1.3 评价指标及判定标准

①以地贫基因检测结果为金标准，观察所有孕妇的检测结果。大脑中动脉峰值流速用中位数的倍数（multiples of the median，MOM）表示，1.0 MOM为正常妊娠胎儿的平均值，＞1.29 MOM判定为轻型α-地中海贫血，＞1.5 MOM表示中间型α-地中海贫血，＞1.55 MOM则判定为重型α-地中海贫血。②观察所有孕妇的产前超声检查结果。③绘制胎儿大脑中动脉峰值流速与孕周的散点图，采用Pearson相关系数对孕周与胎儿大脑中动脉峰值流速的关系展开分析，评估大脑中动脉Vs的预测效能。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x-± s）表示，行t检验，多组间对比采用F检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，行χ2检验；应用Pearson相关系数进行相关性分析。P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果

所有孕妇所获得的血流频谱图像质量良好，经地贫基因检测结果显示，70名孕妇中共有37例（52.86%）胎儿检出α-地中海贫血，其中轻型22例（31.43%，轻型组），重型15例（21.43%，重型组），未检出中间型，33名（47.14%）胎儿正常（对照组）。

2.2 超声检测结果

重型α-地中海贫血组胎儿的心脏增大比例、胎盘增厚比例、大脑中动脉Vs以及EDV均高于轻型组与对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；轻型组与对照组大脑中动脉Vs以及EDV比较差异有统计学意义（P＜0.05）。三组之间两两比较RI、PI差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 对比各组的超声检测结果

2.3 孕周与胎儿大脑中动脉Vs的关系

重型α-地中海贫血组中，胎儿大脑中动脉Vs会随着孕妇孕周的增加而增加（P＜0.001），两者之间呈正相关关系（r=0.698，P＜0.001）。见表2。

表2 不同孕周同胎儿大脑中动脉Vs的关系（x- ± s，cm/s）

2.4 预测效能

以＞1.5 MOM为截断值，重型α-地中海贫血组中大脑中动脉Vs＞1.5 MOM、≤1.5 MOM者分别为5例、10例；轻型组与对照组中共有4例、51例。在预测胎儿重型α-地中海贫血中，根据数据计算可知，大脑中动脉Vs的灵敏度为33.33%（5/15），特异度为91.07%（51/55）。

3 讨论

胎儿贫血一般是由红细胞先天性缺陷、同种异体免疫性贫血、血红蛋白Bart's胎儿水肿综合征所引起的[4]，其中地中海贫血属于溶血性贫血，主要与染色体遗传性缺陷、珠蛋白链合成障碍有关。血红蛋白Bart's存在高氧亲和性，在氧化变性后形成包涵体，会损伤细胞及改变渗透性，引起溶血，全身组织缺氧、严重贫血会引发水肿、发育障碍[5]。重型α-地中海贫血胎儿的水肿症状在二维声像图中的改变相似于其他原因所致的胎儿水肿，因此在临床诊断时应结合病史以及多项检查结果进行综合诊断。

目前在诊断胎儿贫血时多采用侵入性检查方法，可能会对母体和胎儿造成一定的危害[6-7]，二维超声检查在胎儿未出现水肿、心脏明显扩大时并不能有效诊断。贫血情况下，胎儿在高循环动力学状态下会出现血细胞比容、血液黏滞性下降等情况，会加快全身血流速度[8-9]。产前超声诊断重型α-地中海贫血的超声图像特点包括以下几点：①心胸面积比增大：胎儿早期出现贫血、缺氧情况，为了改善上述情况，通过扩大心脏来使心排血量代偿增加。从孕12周开始，经腹部超声可观察到重型α-地中海贫血胎儿的心脏扩大[10]。②宫内发育迟缓：重型α-地中海贫血胎儿存在子宫胎盘供血不足的情况，胎儿因宫内缺血缺氧会导致宫内发育迟缓情况的发生。③胎盘增厚：α珠蛋白肽链合成减少会引起机体缺氧，促使胎盘绒毛水肿，导致绒毛间腔狭窄，最终出现胎盘血流灌注不足、胎盘巨大的情况[11]。④胎儿浆膜腔积液、肠管回声增强、肝脾肿大等。⑤大脑中动脉峰值流速：大脑中动脉是颈内动脉的分支之一，在大脑半球的动脉中最为粗大，能够为大脑半球提供灌注。脑组织对缺氧具有较高的敏感性，胎儿在缺血缺氧状况下，机体会通过脑血管、外周血管的扩张及收缩来实现脑血供，故通常将其作为评估脑循环血管中最适合的一条。超声声像图上可清楚显示大脑中动脉，且超声声束平行于大脑中动脉走行方向，因此通过彩色多普勒超声可获得大脑中动脉血流速度，进而对贫血胎儿的脑血流动态变化进行反映[12-13]。

通过分析此次研究数据可以得知，70名高危孕妇中，地贫基因检测确诊重型α-地中海贫血胎儿15例，其中比较心脏增大比例、胎盘增厚比例、大脑中动脉Vs以及EDV，重型α-地中海贫血组胎儿的数值均高于轻型组与对照组，说明重型α-地中海贫血胎儿容易出现心脏增大、胎盘增厚等情况，同时大脑中动脉Vs以及EDV可为α-地中海贫血的严重程度进行评估[14-15]。但三组的PI、RI对比差异较小，原因主要在于这两项血流相关指数不依赖超声角度，同血流速度不相关，故在贫血胎脑循环血流速度增加时的敏感度并不高，而胎儿大脑中动脉血流速度异常增高，能够对胎儿贫血时的高循环动力状况进行评估，为临床预测重型α-地中海贫血提供参考[16]。另外本次研究结果还表明，重型α-地中海贫血胎儿的大脑中动脉Vs与孕妇孕周呈正相关，这是因为，随着孕周的增加，胎儿脑组织、脑血管不断发育，血管管径增粗，会增加脑血流量及供氧量，血流速度会随之增加[17-18]。重型α-地中海贫血胎儿的大脑中动脉Vs异常增高一般最早出现在孕19周，因此尽早通过超声测定大脑中动脉Vs，可对胎儿贫血进行预测[19]。大脑中动脉Vs＞1.5 MOM能够作为超声预测该病的有效标准，但灵敏度低，具有较高的特异度，是一种比较可靠的非侵入性检查手段。

本次研究存在一定的局限性，所纳入的样本量少，且主要为中孕期，未能了解产前超声测定大脑中动脉Vs对早孕期重型α-地中海贫血胎儿的预测价值。另外随访时间短，未能进一步分析产前超声对母婴结局的影响。因此在今后应加大样本量进行多中心研究，以促进超声预测该病准确性的提升，为临床寻找宫内治疗方法提供思路。

综上所述，产前超声测定大脑中动脉Vs是一种有效的预测方法，能够为尽早检查胎儿重型α-地中海贫血提供可靠的影像学数据。