1例免疫检查点抑制剂所致史蒂文斯—约翰逊综合征患者的护理

勾幸生 焦菲菲 董秀梅

(天津市第五中心医院，天津 300450)

免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors, ICIs)是指一类在免疫反应过程中具有抑制免疫调节作用位点的单克隆抗体,可阻断T细胞负性调控信号,恢复T细胞对肿瘤的杀伤功能，从而消除肿瘤。ICIs-引起史蒂文斯-约翰逊综合征(Stevens-Johnson syndrome ，SJS)在临床中比较罕见，是本病重要因素。常见的不良反应在皮肤的表现为瘙痒、红斑、斑疹、色素异常；胃肠道表现为腹泻、结肠炎、腹痛；内分泌表现为甲状腺、垂体及肾上腺功能的异常；肝脏可有转氨酶升高和肝炎；呼吸系统表现为肺炎和肺水肿。SJS是严重药疹及系统性疾病，皮肤出现大疱、有典型或不典型靶形损害和广泛黏膜损害，皮损面积可达体表面积10%～30%，伴有发热、内脏损害等全身症状，死亡率达3%～15%[1]。我科于2020年12月收治1例行ICIs治疗半月后出现SJS的患者，现将治疗及护理过程汇报如下。

1 临床资料

患者男， 38岁 ，于2014年3月确诊急性淋巴细胞白血病，经化疗缓解，于2014年12月行骨髓移植，术后口服小剂量激素、环孢菌素免疫抑制治疗近3年，出现皮肤排异反应，2016年无诱因出现左颊黏膜溃疡，顽固不缓解，2018年出现左颊黏膜肿物，逐渐增大至左腮肿胀，溃疡面病理检查示鳞癌，后期进行化疗，并定期输入PD-1抑制剂治疗。此次入院前半月患者行PD-1抑制剂治疗后出现周身皮疹，部分破溃，伴有高热，并出现黑便1次，于2020年12月4日收入我院。入院时体温39.6 ℃，白细胞10.44×109/L，血红蛋白51 g/L，血小板149×109/L；双眼裂分泌物附着，左侧面肌缺如，裸露牙槽及部分颌骨，口腔粘膜炎，面部及颈胸，双上肢皮肤可见多发陈旧破溃皮疹结痂，伴针扎样疼痛。数字评估量表(numbercal rating scale,NRS)基础评分：7 分，变换体位时针刺样疼痛加重至10分，注射吗啡及盐酸羟考酮(12 h/次)口服后疼痛 NRS 3 分，并给予激素退热、抗感染、保护胃黏膜、营养支持等治疗。患者疾病发展迅速，入院第2天周身皮疹、水疱迅速增长，阴囊皮肤大面积剥脱渗出明显；第3～第4天，水疱连结成片，双下肢及躯干皮肤大疱表皮剥脱严重伴出血；至第6天，患者面部及双眼睑满布结痂，球结膜轻度充血附着黄色分泌物，颈面部、外阴可见红斑、糜烂、血痂，阴囊可见肿胀性红斑，皮肤破溃无收敛趋势，给予大剂量激素冲击治疗，第7天患者并发消化道出血，呕吐鲜血约100 mL，至第10天， 患者周身表皮剥脱面积达70%，遵嘱给予抗感染、激素抑制免疫反应、输血、补充白蛋白及输注丙球等治疗。转归，患者于住院后第18天皮疹发展得到控制，水疱干结、脱屑，糜烂面结痂后无出血，并自然脱落，红肿完全消退，自觉疼痛明显减轻，查血化验各项指标正常。第 24天患者双上肢及头皮表皮恢复原本肤色，其余部位色素沉着，周身疼痛感完全缓解。于2021年1月4日病情平稳出院。

2 护理

2.1伤口护理

2.1.1皮肤护理 结合皮肤科专家意见，采用烧伤九分法(body surface area,BSA) 评估患者创面面积，采用伤口红黄黑3色评估方法评估创面特征[2]，采用创面渗液分类法评估渗液情况,为医生评估病情和调整治疗方案提供依据。本例SJS患者皮损面积较大、创面覆盖大量坏死痂皮，且渗出、易感染是导致并发症的重要原因。本例患者伤口管理包括清除坏死组织、控制感染、保持伤口湿润、促进伤口愈合4个方面。(1)水疱形成时处理：对于直径>5 cm、疱液清亮的水疱部位随时抽疱液，抽吸时尽量不破坏疱壁，防止创面暴露，抽吸完毕后，用稀释的碘伏棉球消毒抽疱部位皮肤。既可以杀灭如金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等微生物，又能减少对皮肤黏膜的刺激[3]。对于<5 cm 及渗液少的水疱采取避免破溃，让其自然吸收，保持局部皮肤干燥的方法。(2)皮肤剥脱时处理：无菌剪刀修剪贴附于创面的灰褐色坏死疱壁，呈现出新鲜的粉红色肉芽，用 0.9%生理盐水彻底清洗，而后予以康复新液与外用重组人碱性成纤维细胞生长因子(盖扶)交替喷涂。(3)渗液管理：根据外层敷料沾湿状态评定渗液量等级进行换药，在渗液较多的面部、颈部及躯干局部选择覆盖凡士林油纱敷料既保湿又吸收渗液 ，外层敷料全部沾湿，渗液量为3级，给予1～2次/d换药，并且每次清洗伤口后采用氦氖激光照射15 min以减少渗出。(4)伤口出血时处理：给予蛇毒血凝酶注射液及云南白药交替涂抹伤口以止血。夜间睡眠时用无菌凡士林纱布贴敷于创面上，湿润保护皮损[4]，减少出血。(5)清创处理：创面出血后表面形成血痂，采用红霉素软膏溶痂2 h，0.9%生理盐水棉签轻轻剥离血痂，并且随着病情得到有效控制，血痂可自然脱落，创面逐渐愈合。其次为保持创面干燥，防止衣被与皮肤摩擦导致皮损加重，加快创面愈合。(6)暴露疗法[5]：将患者裸露于床单上，双上肢上抬，暴露腋窝，双下肢外展，暴露腹股沟及会阴部，足跟垫高，下肢悬空，使用支架支撑盖被，减轻皮肤压力；病室内阳光充足时，将患者推床至阳光下晒躯体皮损创面，有利于创面愈合，同时予以隔帘遮挡保护患者隐私。

2.1.2黏膜护理 本例患者双眼睑、口腔、会阴部黏膜糜烂，覆盖黄褐色厚痂 ，进行黏膜护理包括：(1)眼部护理。生理盐水冲洗结膜, 清洗眼周8 h/次；生理盐水棉棒清除眼部周围血痂，予左氧氟沙星眼药水、玻璃酸钠滴眼液、红霉素眼膏外涂 , 交替使用2 h/次 ，每种滴眼液间隔15 min；检查患者视力情况。住院24 d眼部糜烂愈合 ，左眼视力下降，右眼视力正常。(2)口腔护理。由于患者左侧面肌缺如，裸露牙槽及部分颌骨，无法口含漱口液，给予口喷方法，生理盐水500 mL+利多卡因注射液10 mL+白介素50万U配制溶液和康复新液原液口喷，在饭前饭后睡前交替使用。由于康复新液具有特殊气味[6]，注意观察有无不良反应，患者能适应该药气味，未出现恶心呕吐等不适；住院18 d口腔内糜烂及口周糜烂愈合,口腔疼痛数字评分由8分降至2分，正常进食。(3)会阴护理。患者阴囊全层皮肤缺失，有黄色荚膜包裹，予0.9% 氯化钠溶液彻底清洗后凡士林纱布外敷及百克瑞喷涂与氦氖激光照射交替，并使用阴囊拖巾托起阴囊，以减轻水肿及与床单位摩擦皮肤刺激。干燥皮肤予尿素软膏外用保湿。给予患者床上尿壶接尿时，动作轻柔，避免尿壶接口处触及到阴囊，导致局部疼痛。同时避免尿液遗留到皮肤破损处，发生感染。患者在大便后用生理盐水冲洗或使用不含消毒液湿巾清洁肛周皮肤，自然待干。

2.2积极预防感染 大面积的皮肤受损是SJS患者的典型症状之一，因此预防创面感染并对其实施有效地控制起到至关重要的作用。将本例患者安置于单间病房，禁止探视，给予患者集中治疗护理，减少人员走动，按照保护性隔离要求进行护理操作；每日更换软绵床单，患者皮肤渗液较多，为保持床单位清洁干燥，并避免因频繁更换床单诱发患者疼痛，将多块清洁的软棉布拼至床单位大小，垫于身下，一旦患者皮肤渗出液污染时，可局部小面积更换。更换下来的棉布用500 mg/L有效氯浸泡后洗净、晾干备用。确保患者病室环境清洁，物体表面、地面及床单位使用 500 mg/L有效氯溶液清洁消毒，病室内每日通风换气2次，每次30 min 。防止仪器设备携带病菌导致患者感染，患者的医疗垃圾放入黄色垃圾袋 单独处理，医护人员严格执行手卫生标准。严格按照无菌操作要求为患者更换辅料等。

2.3疼痛管理 患者存在关节疼痛及皮肤破损处疼痛，及口腔溃疡处疼痛，使用数字评估量表对患者进行综合疼痛评估，疼痛评分4～6分，属于中度疼痛，鼓励患者表达疼痛感受；灌输无需忍痛的观念，患者消化道出血得到控制后，可进食时遵医嘱给予盐酸羟考酮20 mg/12 h口服，患者疼痛得到缓解，基础疼痛NRS评分2 分。由于患者在处理皮肤伤口时多诱发爆发痛，疼痛评分可达10分，因此我们按预期性疼痛处理，在每次换药前注射吗啡注射液，换药时给予2%利多卡因与0.9%生理盐水配置成1∶1的溶液，将纱布浸透，湿敷于换药处3～5 min，以减轻患者疼痛的感觉。进食前5 min，给予口腔内喷涂2%利多卡因溶液，以减轻因进食造成口腔内疼痛。该患者未出现镇痛药物不良反应。

2.4用药护理

2.4.1穿刺部位的选择 本例患者双上臂及颈部皮损程度严重，请院内静疗专家会诊，建议选择前臂皮肤较完整的部位给予留置针穿刺保留，留置针固定贴膜根据皮损面积进行裁剪塑形，减少胶布使用[7]，用纱布绷带固定输液管，避免加重皮损。住院期间双上肢肘内侧交替留置针穿刺保留，顺利完成输血输液治疗。

2.4.2糖皮质激素的护理 糖皮质激素是ICIs-所致药疹的首选药物，但长期使用会带来一系列不良反应，严重时可影响患者生活质量，甚至威胁生命。合理安排患者的用药时间，选择上午输液开始给药[8]，同时密切观察激素使用期间的并发症，遵嘱严格给药剂量；观察患者水电解质平衡，合理安排患者饮食，避免食用高糖的食物；观察患者精神状态，有无行为异常表现，观察有无呕血及黑便等情况的发生，及时发现并处理。

2.5营养支持 使用营养风险筛查简表(nutri-tion risk screening，NRS 2002)[9]对患者进行营养筛查， 评分5分，说明存在营养不良风险，请营养科医生会诊，给予营养干预；患者出现消化出血期间给予患者禁食水通过全胃肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)、葡萄糖氯化钠溶液 、钠钾镁钙葡萄糖溶液静脉输入给予营养支持，患者消化道出血病情控制后，协助其口服肠内营养液TPF、蛋白粉，每日热量达900kcal，指导每日进水 2500～3 000 mL，以加速体内毒素的排泄。患者由入院时NRS -2002营养筛查评分5分降至4分，未发生电解质紊乱。患者皮肤大量组织液渗出需摄入蛋白质，早餐及睡前加饮牛奶200 mL，中餐加饮蛋白粉；血浆白蛋白低于 22 g/L 时，遵医嘱静脉补充白蛋白 10 g/d。

2.6心理护理 本例患者存在自卑心理，情绪焦虑，使用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS) 对患者进行评估，SAS得分61分，中度焦虑，主管医生向患者耐心解释治疗的有效性及下一步诊疗方案的可行性，增加患者信心，缓解患者的不安和焦虑 。护士热情主动耐心倾听患者主诉，通过护患沟通,应用评判性思维观察患者心理状态。鼓励患者心情烦躁时倾听自己喜爱的歌曲、相声等，让患者宣泄内心的不良情绪，同时调动患者家庭支持系统，鼓励患者配偶及近亲属给予患者陪伴守护，加强其心理疏导，减少患者负性情绪。家属在治疗中起到积极正向的作用，应医护人员共同配合，治疗疾病。经以上护理，患者能够积极配合治疗及护理，情绪稳定，顺利康复出院并对我们的护理工作表示高度评价。

2.7制定出院及随访计划 患者出院时病情稳定，为提高患者及家属对疾病管理能力，出院前责任护士对患者进行全面评估，结合疾病特点，除进行出院指导外，为其制订出院及随访管理计划，提高其出院后疾病应对能力[10]，见表1。

表1 出院及随访管理计划表

3 讨论

3.1多学科团队合作为患者制定个体化方案 ICIs-广泛应用于恶性肿瘤的免疫治疗， SJS是其较为严重的不良反应，对于抑制剂所致的不良反应原则为尽早确诊，停用药物，在治疗和护理上需要多学科团队协作，才能提高治愈率。专科医师、皮肤科、营养科医师，肿瘤专科护士等成员在内的多学科团队合作，共同为患者制定了个体化、针对性的综合管理方案。在使用糖皮质激素药物的过程中，医护合作，规范用药及护理，精准出入量管理，定时营养筛查，保证充足的营养供应，能够有效维持机体正常的免疫状态。

3.2伤口处理是护理的重点环节 SJS是以皮肤大面积水疱样损害为主要临床表现，每次的伤口处理需要消耗大量时间，包括清除坏死组织、喷涂抹药物、以保持伤口湿润，促进伤口愈合；同时采用暴露疗法，能够有效减少摩擦刺激，减轻疼痛，提升患者的舒适度。每步操作都需注意动作轻柔，需要护士的精心与耐心。

3.3预防感染是促进患者康复的关键 大面积的皮肤受损，缺乏屏障保护功能，患者易受细菌和真菌感染，给予患者实施保护性隔离，严格无菌操作，保持患者周围环境、物品、仪器等每日消毒，均是预防感染的有效措施。

3.4静脉通路的建立与维持是保证患者生命通道的关键 患者颈部、上臂皮肤剥脱受损严重，PICC及深静脉可穿刺部位选择困难，不可予以置管。只可选用手背留置针穿刺保留，由静脉穿刺技术娴熟的护士做到一针穿刺成功，同时留置期间尽量减少贴膜固定面积，避免胶带固定，防止局部皮肤受损，减轻痛苦，最大限度的保证留置针的有效留置时间。

3.5加强生活护理和心理护理 该患者严重存在自卑心理，心理负担重，责任护士采用倾听主诉，耐心沟通,转移注意力等方法与患者建立相互信任关系。同时关心患者生活需求，第一时间帮助解决，在生活和心理上为患者提供有效的支持及帮助，增加患者信心，缓解患者的不安和焦虑，对促进患者康复具有非常积极地作用。

综上所述，通过多学科团队的密切合作，在伤口处理、预防感染等重点环节采取切实有效的措施，能够有效减少各种并发症的发生，促进患者康复。但该病发病率较低，个体差异不同，缺少大样本的护理经验，以上措施是否适用于所有患者有待继续研究。