过渡期护理模式在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者中的应用效果

丁彦淳 吴华 彭艳艳

(苏州市立医院急诊内科,江苏 苏州 215000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以气流持续受限、肺功能呈进行性下降为主要特征的呼吸系统疾病，随着疾病的进展，易合并呼吸衰竭，需要采用机械通气治疗，以改善氧合状态、缓解呼吸肌疲劳，促进肺功能恢复[1]。重症监护病房(intensive care unit，ICU)是救治COPD合并呼吸衰竭的主要科室，从ICU转入普遍病房是疾病好转的标志，但这一转出过程会使患者产生迁移应激反应，持续的迁移应激会导致ICU后综合征的发生，不利于患者的后期治疗[2]。过渡期护理是指在患者疾病诊治和康复阶段，通过采取一系列护理行为，以保证患者过渡期间护理工作的协调性和连续性[3]。本文以迁移应激、肺通气功能等为切入点，分析过渡期护理模式在COPD合并呼吸衰竭患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年4月-2020年10月我院ICU收治的COPD合并呼吸衰竭患者83例为研究对象，男52例，女31例，年龄45～72岁，病程4～12年。采用分层随机法(先对性别、年龄、病程、有无配偶、文化程度、家庭人均月收入进行分层，再按随机数字表法分为2组)分为观察组42例、对照组41例。纳入标准：(1)均符合中华医学会《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[4]诊断标准，同时符合Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准[5]。(2)患者意识清楚、有正常沟通表达能力。(3)符合早期康复治疗及ICU转出标准[6]。(4)告知研究事项后，患者或家属均签署知情同意书。排除标准：(1)合并精神疾病或认知功能障碍者。(2)伴有明确神经肌肉疾病者。(3)卧床不起或不能自主活动者。(4)因疾病或经济原因，患者或家属拒绝或放弃治疗者。本次研究经医院伦理委员会批准(编号：20190215)。2组患者性别、年龄、病程、有无配偶、文化程度、家庭人均月收入比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者基线资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 对照组给予ICU转出前后常规护理干预，时间包括ICU转出前、转出时、转出后，转出前予生命体征监护、基础护理、体位干预、康复训练等。转出时根据ICU转出健康指导手册，对患者及家属进行用药管理、呼吸功能训练、饮食管理和作息管理等健康教育；同时与急诊内科病房护士及医生做好病情、病案等交接。转出后根据急诊内科病房要求，给予健康教育、遵医用药及呼吸功能锻炼等常规护理干预。

1.2.2观察组 观察组应用过渡期护理模式。

1.2.2.1组建ICU过渡期护理小组 包括护士长2名(ICU、急诊内科病房护士长各1名)，主治医师2名(ICU、急诊内科病房各1名)，专科护士6名(ICU、急诊内科病房各3名)，由急诊内科护士长任组长，主治医师任技术顾问，6名专科护士为过渡期护士。制定严格的过渡期护士岗位职责及护理内容。

1.2.2.2培训与考核 根据《ICU转出健康指导手册》，结合COPD合并呼吸衰竭患者实际情况，组织开展过渡期护理培训，包括COPD合并呼吸衰竭患者ICU及呼吸病房护理基础知识、护理方案(转出前、转出时、转出后)、注意事项等，培训时间8学时。考核合格(过渡期护理理论、操作技能均>90分)可参与过渡期护理。

1.2.2.3过渡期护理 过渡期时间共8 d，包括ICU转出前1 d、ICU转出后(急诊内科病房)7 d。整个过渡期护理期间，每天ICU、急诊内科病房各1名过渡期护士共同参与患者护理。(1)转出前1 d：2名护士一起查阅患者病历资料，评估患者病情、合理需求及心理状态，初步制定个性化过渡期护理方案，如气道管理、呼吸功能锻炼、病情观察、营养支持及心理干预等。2名护士一起对患者进行访视，对患者及家属进行健康教育，特别告知转科注意事项，告知患者不必对转科紧张，过渡期护士会在其转科后持续跟进护理。(2)转出当天：2名过渡期护士一起将患者转入呼吸病房，与病房医生、护士做好交接，向责任护士介绍患者的个体情况及注意事项，同时协助病房护士做好沟通，指导病房护士严格落实过渡期护理计划。(3)转出后2～7 d：2名过渡期护士每天进行床旁访视，了解病房护理情况，按过渡期护理方案落实相关护理内容，并定期监督评价护理质量。发现问题时过渡期护士与病房护士一起讨论，必要时根据具体情况修改护理措施，实施针对性护理干预。(4)迁移应激干预：过渡期护理期间，密切关注患者心理变化，采用正性引导、积极心理暗示的方法，疏导患者焦虑、抑郁情绪。明确告知患者过渡期护士会全程陪伴他们，同时介绍医院急诊内科病房的治疗及护理优势，帮助患者尽快适应新环境并产生信赖感，以降解患者对转入前科室ICU治疗及环境的过度依赖。

1.4观察指标 (1)迁移应激：于转出前1 d，转出后7 d进行评价，参照相关文献[7-9]编制ICU患者迁移应激量表，包括分离焦虑(6条目)、迁移应对(5条目)、迁移满意度(3条目)3个维度共14条目，每个条目赋值1～5分，总分14～70分。量表经3位专家共3次修订并通过预调查，经检验Cronbach′s α=0.874。(2)肺通气功能：转出前1 d，转出后7 d进行评价，采集患者动脉血2 mL，采用动脉血气分析仪检测pH值、动脉血氧分压[P(O2)]、动脉二氧化碳分压[P(CO2)]等指标。(3)ICU后综合征：转出后7 d，采用简易智能精神状态量表(mini-mentalstateexamination，MMSE)、医院焦虑量表(hospital anxiety and depression,HADS)、Barthel指数进行测评。参照文献[10-11]资料，MMSE(文盲≤17分，小学≤20分、中学及以上≤24分)[10]、HADS≥7分[11]、Barthel指数≤60分[9]，符合其中1项判断为ICU后综合征。

2 结果

2.12组患者转出前后迁移应激评分比较 见表2。

表2 2组患者转出前后迁移应激评分比较(分，

2.22组患者转出前后肺通气功能比较 见表3。

表3 2组患者转出前后肺通气功能比较

2.3ICU后综合征 转出后7 d，观察组发生ICU后综合征6(14.29%)例，其中焦虑4例，生理功能障碍2例；对照组发生ICU后综合征14(34.15%)例，其中焦虑9例，生理功能障碍5例。观察组ICU后综合征发生率低于对照组(χ2=4.474,P<0.05)。

3 讨论

2018年，我国COPD患病人数保守估计超过1亿，已成为我国三大慢性疾病之一[12]。呼吸衰竭是COPD常见并发症，COPD急性加重期并发Ⅱ型呼吸衰竭高达10%左右[13]。COPD急性加重期并发Ⅱ型呼吸衰竭是ICU常见病种之一，接受机械通气治疗，能够改善患者临床症状及氧合状态。但COPD不可逆的特点，机械通气时易发生ICU获得性衰弱[14]。同时因经济原因、ICU病房床位紧张等多重因素的影响，部分患者可能会提前从ICU转入普遍病房，存在病情恶化的风险，这也是ICU重症患者产生迁移应激反应、ICU后综合征的主要原因[15]。

3.1过渡期护理干预有助于缓解患者迁移应激状态，减少ICU综合征发生 从ICU病房转入普通病房对患者而言，缺乏ICU各项设施的监护，患者及家属心理均有一个不适应的过程。维持护理服务的协调性与连续性是化解迁移应激的有效举措，如何设计并实施护理过渡期方案就显得至关重要。护士是过渡期护理的主体，只有及时了解患者治疗及康复信息、心理状况、对护理内容的需求，才能做好过渡期护理。ICU各种监护、急救设备更为齐全，护理人员配备更高，但也存在无家属陪护的医疗氛围，患者会产生强烈的对护士依赖情绪。普遍病房监护设备与专业护理人员数量明确减少，尽管有家属陪护，患者也存在不同程度的焦虑、抑郁情绪[16]。此时护理最关键的在于挑选ICU和普遍病房护士，组建过渡期护理小组，在准备评估患者心理状况、临床症状、家庭支持系统的基础上，由ICU、普遍病房过渡期护士共同实施个性化的干预方案，开展有效的心理支持和护理管理，使患者尽快适应不同的病房环境、护理模式。刘双[17]研究报道，基于“安全-支持-合作”的过渡期护理模式能够缓解ICU重症胰腺炎患者焦虑、抑郁情绪。本文研究中，以COPD合并呼吸衰竭患者转出、转入共8 d为过渡期护理干预时间段，以ICU、呼吸病房过渡期护士为主体，实施针对迁移应激干预措施。结果表明：观察组患者分离焦虑、迁移应对、迁移满意度、迁移应激总分以及ICU后综合征14.29%均低于对照组，说明过渡期护理模式有助于化解COPD合并呼吸衰竭患者迁移应激反应，预防ICU后综合征的发生。

3.2过渡期护理干预有助于改善患者肺通气功能 呼吸肌疲劳、肺通气功能受损是所有COPD合并呼吸衰竭患者的共同特征，pH值、P(O2)、P(CO2)是反映肺通气功能的有效指标，相关研究[19-19]表明，COPD合并呼吸衰竭患者pH值、P(O2)明显降低，P(CO2)明显升高，且降低/升高程度与肺通气功能受损程度明显相关。肺康复训练是COPD合并呼吸衰竭患者持之以恒项目，不同时期各有侧重点，ICU病房、呼吸病房肺康复训练会有细节上差异，这种转换也会对患者初步建立的肺康复训练概念带来影响，不利于肺康复训练依从行为在养成。过渡期护理模式的最大特点就是保证护理的协调性与连续性，也就是说要为患者提供ICU病房同质化的护理服务，以增强患者肺康复训练的信心[20]。从结果上分析，转出后7 d，观察组患者pH值、P(O2)高于对照组，P(CO2)低于对照组。

综上所述，过渡期护理模式应用于COPD合并呼吸衰竭患者中，能够缓解其迁移应激反应，改善肺通气功能，预防ICU后综合征的发生。需要指出的是，本文中尚未对过渡期护理内容进行细致分解，且过渡期时间仅选择ICU转入前1 d转出后7 d共8 d时间，如何构建从ICU到患者出院后全过程的过渡期护理方案，以最大发挥过渡期护理模式的效果，仍需继续探讨。