化瘀止痛补肾方联合腹腔镜手术治疗肾虚血瘀型子宫内膜异位症的疗效观察※

孙 静 王赛莉 朱娇芳 陈 霖 刘 琴△

(1.江苏省泰州市中医院妇产科，江苏 泰州 225300：2.江苏省泰州市中医院检验科，江苏 泰州 225300)

子宫内膜异位症也称内异症，是女性常见疾病，病理特征为子宫内膜异位增生，出现在其以外部位，表现为周期性出血、周围组织纤维化，出现异位病灶，主要症状包括痛经、盆腔疼痛等，月经、妊娠受到影响[1]。近年来受到剖宫产、人工流产手术等增多的影响，子宫内膜异位症发病率呈现出上升趋势，由其引发的痛经及不孕给患者带来严重的生理、心理伤害。腹腔镜手术是目前临床上治疗子宫内膜异位症的常用方法之一，但其属于对症治疗，患者术后恢复慢，且有一定复发率[2]。中医学认为，子宫内膜异位症是由于气滞血瘀导致的阴阳失衡，脏腑功能失调，所以肾虚血瘀是其临床最常见的证型之一[3-4]。2017年1月至2021年1月，我们采用化瘀止痛补肾方联合腹腔镜手术治疗肾虚血瘀型子宫内膜异位症50例，并与单纯采用腹腔镜手术治疗50例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部100例均为江苏省泰州市中医院妇产科肾虚血瘀型子宫内膜异位症住院患者，按随机数字表法分为2组，每组各50例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《子宫内膜异位症的诊治指南》中子宫内膜异位症的诊断标准[5]。中医诊断参照《中医妇科常见病诊疗指南》中肾虚血瘀型子宫内膜异位症的诊断标准[6]。主症:经期下腹疼痛，小腹冷痛得温痛减；次症:非经期疼痛，月经少经期后延夹血块，形寒肢冷，带下量多色白，大便稀；舌脉：舌黯红，苔薄白或腻，脉弦或沉紧。具备2项主症、2项次症以及舌脉即可确诊。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；年龄22～45岁；入组前1个月内无相关治疗史；治疗期间采取避孕措施；患者对治疗方案知情同意并自愿参加本研究，签署知情同意书，经过医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 绝经女性或月经周期不规律者；合并严重的盆腔炎症、肿瘤等其他疾病；合并心脑血管、肝、肾等其他严重疾病；合并精神疾病或配合度较差者；对研究所涉及药物过敏者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予腹腔镜手术治疗。采用气管插管全麻，建立二氧化碳(CO2)气腹后置入腹腔镜，镜下探查盆腔内病灶位置以及粘连程度，观察子宫、输卵管形态以及病变严重程度。将异位病灶切除并松解盆腔粘连，腹膜、骶韧带、子宫异位病灶采用电凝处理，除去病灶。卵巢内膜异位病灶采用剥除术切除，输卵管积液、阻塞者进行输卵管通液及成形等处理。手术完成后采用0.9%氯化钠注射液对盆腔进行反复冲洗，涂抹透明质酸钠预防粘连，逐层缝合切口。术后常规抗生素治疗3 d，术后第4 d开始口服地屈孕酮片(荷兰Abbott Biologicals B.V.，进口药品注册证号H20130110)10 mg，每日1次，连续治疗3个月经周期，若出现严重的阴道流血、腹痛等需及时停药并就医。

1.3.2 治疗组 在对照组的基础上加用中药化瘀止痛补肾方治疗。药物组成：桂枝6 g，淫羊藿10 g，桃仁15 g，牡丹皮6 g，赤芍15 g，益母草30 g，五灵脂10 g，川楝子10 g，鳖甲10 g，延胡索10 g，莪术15 g，巴戟天15 g，茯苓15 g，甘草6 g。日1剂，水煎取药汁300 mL，早、晚各150 mL，温服。术后第4 d开始服用，连续治疗3个月经周期。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后中医证候积分变化情况，参照《中药新药临床研究指导原则：第1辑》中相关内容拟定评分标准[7]，均按照无、轻、中、重的原则，主症经期下腹疼痛、小腹冷痛得温痛减分别评为0、2、4、6分，次症非经期疼痛、月经少经期后延夹血块、形寒肢冷、带下量多色白、大便稀及舌黯红苔薄白或腻、脉弦或沉紧分别评为0、1、2、3分，积分越高表示证候越严重。②比较2组治疗前后性激素黄体生成激素(LH)、卵泡刺激素(FSH)及雌二醇(E2)水平变化情况，采用全自动生化分析仪(型号：LABOSPECT 008，日本日立公司)进行检测。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则：第1辑》[7]根据患者中医证候积分变化情况拟定疗效标准。治愈：症状消失，中医证候积分减少≥90%；显效：症状显著减轻，中医证候积分减少≥70%，<90%；有效：症状有所改善，中医证候积分减少≥30%，<70%；无效：症状缓解不明显，中医证候积分减少<30%。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率96.00%(48/50)，对照组总有效率82.00%(41/50)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 例

2.2 2组治疗前后中医证候积分比较 与本组治疗前比较，2组治疗后中医证候经期下腹疼痛、小腹冷痛得温痛减、非经期疼痛、月经少经期后延夹血块、形寒肢冷、带下量多色白、大便稀、舌黯红苔薄白或腻、脉弦或沉紧积分及总分均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后中医证候各项积分及总分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后中医证候积分比较 分，

2.3 2组治疗前后性激素LH、FSH及E2水平变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗后LH水平均升高(P<0.05)，FSH及E2水平均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后LH水平高于对照组(P<0.05)，FSH及E2水平低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后性激素LH、FSH及E2水平变化比较

3 讨论

子宫内膜异位症是女性的常见疾病，是指保持活性的子宫内膜组织种植于子宫外的疾病，多累及盆腔脏器，以渐进性加重的盆腔疼痛、月经紊乱、不孕等为常见临床表现。子宫内膜异位症可见于女性初潮至绝经的任何阶段，也有部分患者因绝经后采用雌激素补充治疗而发病。虽然子宫内膜异位症癌变率较低，但由于其可种植在盆腔内多个部位，且具有增殖较快的特点，若不加以有效控制会持续生长，病程长，易复发[8]。子宫内膜异位症发病机制尚未完全明确，多数学者支持异位种植学说，即保持活性的子宫内膜组织脱落，经各种途径播散到其他脏器或器官表层,并继续增殖，形成异位病灶[9]。也有学者提出了血管生成学说，指出子宫内膜异位症与新生血管形成有一定关联，此外内分泌因素、免疫因素、遗传因素等也被证实与子宫内膜异位症的发生及发展有一定联系[10]。西医治疗子宫内膜异位症主要采取对症治疗，药物治疗包括孕激素、促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂、避孕药等，控制经期内膜组织播散，缩短内膜组织脱落时间，但长期用药可能出现一定的围绝经期症状，且对心血管、骨骼系统等产生一定副作用[11]。近年来腹腔镜手术已经成为子宫内膜异位症的重要治疗方法，手术切除异位病灶，松解盆腔粘连，恢复解剖结构，并可对合并不孕者进行输卵管通液术、输卵管造口等针对性处理，既能够保留生育功能，还能有效控制病情，术后再联合地屈孕酮治疗，可抑制异位内膜雌、孕激素受体的表达，促进子宫内膜细胞退化、凋亡，减轻痛经症状[12]。

中医学无子宫内膜异位症病名，但根据相关症状及体征，可归于“痛经”“癥瘕”等范畴[13]。经过长期经验总结，中医学者对子宫内膜异位症从病因病机到辨证施治形成独到的见解。《华佗神方》中有关于痛经的记载言“妇人行经时，腹痛如绞，谓之痛经”。《医读》记载“癥瘕之疾，患在脐下”。《医学衷中参西录》概括认为“女子癥瘕，多因产后恶露未净凝结于冲任之中，而流走之新血,又日凝滞其上以附益之,遂渐积而为癥瘕矣”。中医学认为，肾主生殖，为先天之本，寄藏命门之火，是脏腑阴阳之本，生命本源，女子又以血为本，以气为用，若肾气虚亏，无力推动气血运行，进而可导致脏腑功能失调，气血阻滞，瘀血内结，血瘀为癥，气聚为瘕，而成癥瘕[14-15]。因此在治疗肾虚血瘀型子宫内膜异位症时，以活血化瘀、通络止痛为第一要务，另外针对肾虚之根本，施以补肾温阳，用以调和阴阳，兼顾标本。我们所用化瘀止痛补肾方是以《四圣心源》中桂枝茯苓汤为基础化裁而来，方中桂枝、淫羊藿为君药，桂枝温经助阳，散寒解表，既能温经通络止痛，还能宣导活血中药，增加消瘀之效，《金匮要略》记载桂枝可治女子宿积；淫羊藿也称仙灵脾，具有补肾、壮阳、祛风等功效，善壮肾助阳，《日华子本草》记录淫羊藿可用于女子痛经、不孕等[16]。桃仁、牡丹皮、赤芍、益母草为臣药，桃仁主要功效为活血祛瘀，常用于治疗经闭痛经、癥瘕痞块等[17]；牡丹皮凉血清热，活血化瘀；赤芍具有散瘀止痛之功效；益母草重用意在发挥活血调经的功效。五灵脂、川楝子、鳖甲、延胡索、莪术、巴戟天为佐药，五灵脂行血止痛，是治疗妇女经闭之良药；川楝子行气止痛；延胡索行气活血止痛；鳖甲软坚散结；莪术破血行气，消积止痛；巴戟天可补肾阳，主治月经不调、少腹冷痛。茯苓、甘草为使药，茯苓协同桂枝通阳入阴；甘草调和药性。全方标本兼顾，配伍合理，共奏化瘀止痛、补肾助阳之功。相关研究表明，益母草不仅具有抑制微小血管血栓形成的作用，还能通过抑制血管新生对异位病灶增生产生抑制作用[18]；延胡索提取物延胡索乙素具有镇痛作用，能够缓解腹痛症状[19]；淫羊藿能够促进肾上腺皮质轴功能，并调节下丘脑以及垂体功能，有助于调节性激素水平，抑制子宫内膜异位增生，降低痛经症状[20]。

研究表明，子宫内膜异位症患者多具有卵巢功能、内分泌功能异常表现，如黄体功能下降、排卵功能异常等，FSH的主要作用在于促进卵泡颗粒层细胞的分化进而调节卵巢功能， E2与女性卵巢储备功能有关，LH可促进排卵和卵泡成熟，上述性激素水平的变化与子宫内膜异位症的发生、发展关系密切[21-22]。本研究结果显示，治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)，治疗后中医证候经期下腹疼痛、小腹冷痛得温痛减、非经期疼痛、月经少经期后延夹血块、形寒肢冷、带下量多色白、大便稀、舌黯红苔薄白或腻、脉弦或沉紧积分及总分均低于对照组(P<0.05)，血清FSH、E2水平低于对照组(P<0.05)，LH水平则高于对照组(P<0.05)。提示化瘀止痛补肾方联合腹腔镜手术治疗肾虚血瘀型子宫内膜异位症疗效确切，可有效改善患者的中医证候表现，调节性激素水平，提高临床疗效。但本研究由于纳入病例较少，观察指标单一，得出的结论可能存在一定偏倚，有待优化试验设计，增加多中心样本，再进行深入探讨。