朴春丽教授解毒通络调肝降浊方治疗糖尿病合并高尿酸血症经验

王 丽 朴春丽 吴学敏 黄丽芳

[广州中医药大学深圳医院（福田）朴春丽全国基层名老中医药专家传承工作室，广东 深圳518034]

糖尿病属于代谢性疾病，以高血糖为特征，主要由遗传因素和环境因素共同作用导致。高尿酸血症亦属于代谢性疾病的一种，以高尿酸为特征（血液中尿酸浓度超出正常范围），主要由嘌呤代谢障碍导致。近年来，越来越多研究发现，高血糖与高尿酸有着密切关系。有研究指出[1]，在2 型糖尿病患者中高尿酸血症发病率为5.5%～10.3%，而在普通人中只有0.5%～4.3%。另有流行病学调查发现[2]，广东省2917 名2 型糖尿病患者中高尿酸血症发病率为32.6%，其中女性36.1%，男性28.4%。

现代研究表明，高血糖与高尿酸互相影响。长期高血糖可能会发生高尿酸血症，对于2 型糖尿病患者来说，往往存在胰岛素抵抗，使得正常的糖酵解途径受阻，中间产物途径转移，导致其合成嘌呤，从而间接致使尿酸的生成增多[3]。长期高血糖状态下，肾脏功能易受损，影响肾脏功能，从而导致尿酸排泄减少，可形成尿酸结晶沉积于胰岛β 细胞，故可干扰糖代谢的功能，从而导致糖代谢紊乱，促进糖尿病的发生[4]。

朴春丽教授，医学博士，博士研究生导师，广东省名中医，现任广州中医药大学深圳医院内分泌科主任，擅长中医及中西医结合诊治内分泌代谢病如糖尿病及其相关并发症；中医药辨证治疗甲状腺相关疾病及高尿酸血症、肥胖等代谢性疾病。

1 病因病机

糖尿病归属中医学“消渴”范畴，早在《黄帝内经》中就有对“消渴”之名的记载，其主要与禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度、房事不节等有关，阴津亏损、燥热偏盛为其主要病因病机，常以阴虚为本，燥热为标。高尿酸血症在中医学中未有明确的记载，随着病情发展，有一部分进展为痛风，可归属于中医学“痹证”“热痹”等范畴，若单纯高尿酸血症且无明显临床症状者，现代学者常将其归属于“膏浊”“血浊”等范畴。对于高尿酸血症的病因病机，近现代中医各家在前人的基础上结合自己的临床经验，都有着各自独到的见解。国医大师朱良春教授提出高尿酸血症属于“浊瘀痹”，并强调其病机主要由于湿浊瘀滞内阻，此湿浊之物，不受之于外，而生之于内[5]。叶传蕙教授认为高尿酸血症病因病机主要为脾肾亏虚，肾虚化气利水受阻，脾虚不能运化水湿，导致湿浊内生[6]。于作盈教授根据无症状性高尿酸血症好发人群的病理生理特点，提出高尿酸血症的致病机制为湿热蕴毒，阻滞络脉[7]。

朴春丽教授根据多年临床经验总结，对糖尿病合并高尿酸血症的病因病机有着独到的见解，提出“毒损肝络”理论，认为消渴日久，脏腑功能紊乱，气血津液运化失常，致痰、湿、浊、瘀、热等病理产物不断堆积成“毒”，毒滞肝络，肝失调达，湿浊热毒交结内扰，损伤肾络，肾脏气化功能失常，影响周身代谢而致病，尤其是糖代谢及嘌呤代谢，故其治则以解毒通络调肝，清热祛湿化浊为主，使之协调气血阴阳平衡，肝络通，毒乃清，气机调畅，推陈出新。

2 验案举隅

彭某某，男，39 岁，2019 年6 月6 初诊。主诉：发现血尿酸升高1 个月。患者1 个月前在单位例行体检中发现血尿酸564.9 μmol/L、血脂1.96 mmol/L、空腹血糖7.6 mmol/L，自诉既往未有痛风发作。患者既往糖尿病病史2 年，目前口服盐酸二甲双胍片0.5 g，日2 次，未系统监测血糖。本次就诊查糖化血红蛋白7.8%。患者平素喜食肥甘厚味，因工作原因，运动较少，体型肥胖，体质量指数为29.39 kg/m2（体质量90 kg，身高175 cm）。现症：口干微渴，咽干，乏力困倦，偶有腰酸不适，性情急躁，睡眠尚可，二便尚可，偶有大便干，饮食可。舌暗红、苔黄腻、边有齿痕，脉弦滑。朴春丽教授辨证为肝胃郁热、毒损肝络证，治宜解毒通络调肝、清热祛湿化浊。处方：黄连15 g，榛花10 g，黄芪15 g，丹参20 g，酒大黄6 g，柴胡10 g，土茯苓45 g，威灵仙30 g，车前子15 g，萆薢30 g，牛膝20 g，甘草10 g，红曲6 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。给予患者饮食、运动宣教，低盐、低脂饮食，并嘱其禁食海鲜类、动物内脏等高嘌呤食物。

2019 年6 月20 日二诊：患者体力回增，乏力困倦较前明显缓解，无口干微渴症状，舌淡红、苔黄微腻、舌齿痕减轻，脉滑数。患者自诉偶感风寒，有咳嗽症状，故加紫菀15 g，款冬花15 g，荆芥穗10 g，嘱患者多饮温水，继续饮食运动控制，2 周后复诊。

2019 年7 月4 日三诊：复查糖化血红蛋白7.0%。空腹血糖6.8 mmol/L，血脂正常、肝功正常，血尿酸449.6 μmol/L。患者无口干微渴，无乏力困倦，无腰酸不适，因近期工作压力较大，故睡眠差。后调整方药至黄连10 g，知母20 g，黄芪15 g，丹参20 g，酒大黄3 g，柴胡10 g，土茯苓30 g，威灵仙20 g，萆薢15 g，甘草10 g，茯神20 g，酸枣仁30 g。嘱患者继续饮食运动控制，2 周后复诊。

2019 年7 月18 日四诊：患者无不适症状，睡眠较前好转，效不更方，继续服药14 剂。嘱其2 周后复诊。

2019 年7 月31 日五诊：患者再次就诊复查糖化血红蛋白6.5%，空腹血糖6.2 mmol/L，血尿酸360.5 μmol/L，血脂、肝功正常，近2 个月体质量下降7 kg。患者无不适症状，嘱其继续坚持饮食、运动疗法，禁食高嘌呤食物，多饮水。后患者坚持糖尿病饮食、低嘌呤饮食，适当运动，定期复查，空腹血糖均在6.2～6.5 mmol/L，血尿酸均在330 μmol/L 左右。

按语：患者为青年男性，既往有糖尿病病史1 年，血糖控制不达标、尿酸高、血脂高、肥胖，此可诊断为代谢综合征，中医诊断为“膏浊”。患者因起居失序，气机失调，过食肥甘厚味，脾土壅滞，生痰生湿，肝木被郁，肝失疏泄，肝气郁结，气郁化火，聚于上焦，肺热炽盛，耗液伤津，发为消渴。气机不畅，气血津液运化失常，脏腑功能紊乱，痰、湿、浊、瘀、热等病理产物堆积成“毒”，湿浊热毒交结内扰，损伤肾络，肾脏气化功能失常，日久壅滞经络，影响嘌呤代谢等。朴春丽教授常应用解毒通络调肝降浊方治疗糖尿病合并高尿酸血症，收效颇佳。方中主要由黄连、榛花、黄芪、丹参、酒大黄、柴胡、土茯苓、威灵仙、车前子、萆薢、牛膝、甘草等组成。方中黄连燥湿祛浊、清热解毒，榛花清热养肝、调肝解毒，共为君药；黄芪、丹参、酒大黄益气化瘀、通络解毒，土茯苓、威灵仙、萆薢、车前子清热解毒、健脾除湿利水、通利关节，共为臣药；柴胡引药入肝经，牛膝补益肝肾、活血通经，二药共为佐药；甘草为使药，调和诸药。全方共奏解毒通络调肝，清热祛湿化浊，畅达气机之功。如口干，可予天花粉、芦根、麦冬等；如便秘可加火麻仁、白术、枳实；如睡眠差，可予酸枣仁、茯神；血脂高，可予红曲、山楂；肝功异常，可予白芍、五味子。