竹叶石膏汤联合针刺治疗胃失和降之呃逆验案

杨窑莉 万 盾

（1.南昌市洪都中医院内三科，江西 南昌 330008；2.南昌市洪都中医院康复科，江西 南昌330008）

呃逆是胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病证；最早见于《黄帝内经》，曰：“胃为气逆，为哕”。其主要病机为胃失和降、气逆动膈，病位在膈，病变关键脏腑在胃，与肝、脾、肺、肾脏腑有关。其相当于现代医学中的膈肌痉挛，是临床上常见疾病，其病因主要包括中枢性和周围性的，其中中枢性的是指反射弧抑制功能丧失，器质性病变部位以延脑最重要，包括脑肿瘤、脑血管意外、脑炎、脑膜炎，代谢性病变有尿毒症、酒精中毒，其他如多发性硬化症等；周围性的是指反射弧向心路径受刺激，膈神经的刺激包括纵隔肿瘤、食管炎、食管癌、胸主动脉瘤等，膈肌周围病变如肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌梗死、膈下脓肿、食管裂孔疝等，迷走神经刺激有胃扩张、胃炎、胃癌、胰腺炎等。苗秀芬[1]研究提示，通过结合中医手法治疗呃逆临床效果较好，并且绿色安全，无毒副作用，经济有效，临床上值得推广。作者运用竹叶石膏汤联合针刺治疗胃失和降之呃逆，临床效果较明显，现报道如下。

1 验案举隅

患者，男，84 岁，因呃逆第二次入科治疗；入科症见：右下腹胀满不适，呃逆，欲呕吐，口干、口渴，大小便失禁，舌质淡红、苔少微黄，脉弦。行相关生化检查、心电图、胸部CT 平扫、消化性+泌尿系彩超未见明显异常；行头颅CT 平扫提示老年性脑改变，双侧基底节区所见，梗死灶可能；常规给予抑酸护胃、促进胃肠蠕动效果不明显；故给予竹叶石膏汤联合针刺上脘、中脘、梁门、足三里（双）、阳陵泉（双）、攒竹（双）穴治疗，呃逆可好转2 h；第二天继续给予上诉治疗，呃逆好转时间较前增加，程度较前减轻；连续给予上诉治疗5 d 后，呃逆基本好转，巩固3 d 后呃逆未在复发出院，随访3个月，呃逆未在复发。

2 讨论

胃居于膈下，以其气以降为顺，胃与膈有经脉相互联系，肺处于膈上，主肃降，其经脉还循胃口，上膈，络属于肺。肺胃之气皆以降为顺，两者生理上相互联系，病理上相互影响；肺之肃降和胃之和降，还有依赖于脾之健运、肝之条达、肾之摄纳；总的来说，呃逆之病位在膈，病变的关键在胃，与肝、脾、肺、肾等脏腑相关；其病机是胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈所致。其病理性质有虚实之分，虚证是由于胃阴损耗等正虚气逆所致，临床上，呃逆虚证多见；此临床病例结合临床表现、舌苔脉象等分析，属于胃阴虚火旺、胃火上逆之证；临床上多用竹叶石膏汤加减以清胃泄火、降逆止呕。

竹叶石膏汤，出自《伤寒论》，属于清热剂之轻剂，治疗余热未清，气津两伤证，方中药物由淡竹叶、石膏、半夏、麦冬、人参、炙甘草、粳米等组成。

中药淡竹叶为禾本科植物淡竹叶的干燥茎叶，归胃、肺、心经，主要含大量木犀草素类黄酮、氨基酸、叶绿素和糖类、维生素、微量元素等成分，其中所含的糖类，以多糖为主，为最理想的免疫增强剂，可以促进NK 细胞、T 细胞、B 细胞等的功能，促进干扰素、白介素等细胞因子的产生[2]。采用水煎的方式提取的氨基酸和微量元素，其中含有至少15 种氨基酸，其中以谷氨酸、天门冬氨酸含量最高。占氨基酸总量14.3%的谷氨酸可以改善脑细胞的营养供给、促进红细胞生成，也是较好的胃酸调节剂[3]。

石膏属于矿物质类药物，主要含有含水硫酸钙（99.56%），还有锰、铁、铜、锌等微量元素，其清热解毒之作用与这些成分有关；取其寒凉能清，质重能降，辛能散郁之性，所以能治疗因热气逆；《神农本草经》曰：“石膏，味辛，微寒，主心下逆气惊喘，口干苦焦”等。叶灵兰等[4]研究提示，生石膏治疗呃逆总有效率达96.6%，并且此药不伤肠胃，用药量轻、用药时间短并且安全。

半夏，为天南星科植物半夏的干燥茎，主要产地在湖南、四川、河北、贵州等省，经过炮制后用于治疗呕吐反胃、胸膈痞闷等；半夏中含有挥发油、烟碱、淀粉、氨基酸（氨基丁酸、天门冬氨基酸、精氨酸等）及微量元素、L-麻黄碱、胆碱，其中半夏的止呕作用来自L-麻黄碱。吴皓等[5]研究提示，水煎半夏后其能抑制胃蛋白酶活性和胃酸或胃液等的分泌，降低胃液的游离酸度及总酸度，对黏膜有保护和修复作用，并可促进肠胃肌肉的蠕动；能激动迷走神经活动，具有镇吐作用，同时能适当延长呕吐的潜伏期或者抑制呕吐的发生[6]。隋艳华等[7]研究提示，半夏能够减少大鼠肠蠕动、减少肠平滑肌收缩次数，从而起到止呕作用；半夏生物碱对大鼠大肠上的NK1 受体和5-HT3 受体具有阻断作用，从而得出半夏治恶心呕吐的重要机制[8]。

麦冬，有称“沿阶草”“麦门冬”，原产于中国，《医学衷中参西录》等古代医著称麦冬“久服轻身，不老不饥”“能入胃以养胃液，开胃进食，更能入脾以助脾散精于肺，定喘宁嗽”。麦冬主要成分有多糖类、高异黄酮类（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）、甾体皂苷类、挥发油类等，其中麦冬多糖对消化道有保护作用。现研究提示，麦冬多糖可使胃黏膜电位差（PD）值下降，特别可阻断有害因子攻击，起到增强胃黏膜屏障作用，还可促进胃黏膜分泌黏液使得H+在胃液中扩散变慢，使胃内上皮保持完整性；多糖还可以通过改善胃黏膜血液循环促进胃组织细胞增生，从而达到抑制炎症反应、治疗萎缩性胃炎的作用；麦冬多糖因为不能被人体吸收，在肠道中可促进益生菌增长。张建武等[9]研究发现皂苷类可通过激活鸟苷酸环化或钙内流来抑制胃肠道平滑肌收缩，促进胃肠道平滑肌舒张。

上脘穴，其位置在上腹部前正中线，肚脐中上5 寸，属于任脉，主治呃逆、呕吐、胃痛等；上脘联合中脘，可调理脾胃功能；母慧娟等[10]临床研究提示，通过刺激上脘等穴位可促进消化道平滑肌向远端蠕动加强，促进消化动能的恢复、减少消化道黏膜的损伤，从而缩短病程，最终治愈呃逆。中脘穴，其位置在上腹部前正中线，肚脐中上4 寸，属于任脉，其为胃之募穴、八会穴之腑会，主治呃逆、呕吐、胃痛等；战文翔等[11]研究提示，呃逆在胸神经的反射弧传入神经中有T6～12对应发出的交感神经束，T7～L2是中脘穴的交感传入神经元所在位置，由此看出，中脘交感传入神经元和呃逆反射弧传入神经有重叠及交叉，所有通过刺激中脘穴可调节呃逆反射；张绪峰等[12]临床研究提示，不论用何种（芒针刺、常规针刺）针刺中脘穴，都能明显缓解呃逆症状梁门穴，其位置在上腹部前正中旁开2 寸，肚脐中上4 寸，属于足阳明胃经，主治呃逆、呕吐等；周国赢等[13]采用经皮电刺激梁门穴可促进胃肠蠕动、增加胃酸分泌，促进呃逆痊愈。足三里穴，其位置在小腿外侧，犊鼻下3 寸，犊鼻与解溪连线上，属于足阳明胃经，为胃下合穴，主治呃逆、噎膈、呕吐、胃痛等；刺激足三里有通降胃气的作用；张慧苹等[14]研究提示，针刺足三里穴可调节肠道功能，其作用机制主要与化学性调控、神经性调控、肌源性调控相关，通过多层次、多靶点起到一种相对协同的良性调节。其中以化学性调控相关研究较多，其化学物质有胃动素、胃泌素、5-HT、P 物质等；黎军[15]研究证实，足三里穴可明显改善患者呃逆，且可减少复发；研究表明多种方式（针刺、艾灸、穴位注射、电刺激等）刺激足三里穴可通过胃黏膜、胃动力、内脏敏感性、脑功能、激素分泌等多种作用机制，缓解呃逆并治愈呃逆[16]。王培颖[17]通过观察90 例患者，证实通过刺激足三里穴可短时间内改善呃逆症状，促进胃肠向远端蠕动，从而治愈呃逆。阳陵泉穴，其位置在小腿外侧，腓骨头前下方凹陷中，属于足少阳胆经，主治呃逆、呕吐、黄疸等。攒竹穴，其位置在面部额切迹外眉头凹陷中，属于足太阳膀胱经，主治呃逆等；宋丰军[18]研究通过刺激攒竹可促进宽膈降逆、调理三焦促进呃逆的恢复；季卫明等[19]通过刺激攒竹起到醒脑开窍、调节五脏六腑之气机，促进呃逆的恢复。

朱俊峰[20]从总有效率和食管括约肌压力等方面证实，运用竹叶石膏汤加减可明显改善胃肠道肌肉向远端蠕动，减少呃逆的发生。

竹叶石膏汤，除用于病后余热、气阴两伤之外，还可用于伤暑、汗多、口渴、脉虚数、胃火呃逆、肺热咳嗽之气阴两伤者。其中重用石膏清热生津、除烦止渴，淡竹叶清热除烦止渴共为君药，人参和麦冬益气养阴生津，合而双补津气，共为臣药；半夏降逆止呕，粳米养胃和中，甘草益气和中共为佐使药。沈建霞等[21]临床观察提示，竹叶石膏汤中石膏能有效提高外周神经和肌肉神经的兴奋性，可抑制胃液分泌，治疗呕吐。文章中作者运用竹叶石膏汤加减联合针刺治疗胃失和降之呃逆，疗效显著。

综上所述，竹叶石膏汤加减联合针刺治疗胃失和降之呃逆疗效较好，临床上值得推广。