川疆两地胸痹治痰之异同*

杜峣楠 郁京京 古丽葛娜·萨吾尔 徐仕宏 王晓峰

（1.川北医学院附属南充市中医医院心内科，四川 南充 637000；2.无锡市惠山区中医医院心内科，江苏 无锡 214000；3.新疆医科大学附属中医医院心内四科，新疆 乌鲁木齐 837000）

有关胸痹的记载最早见于《黄帝内经》，记载有：“邪在心，则病心痛”，“心病者，胸中痛……膺背肩胛间痛，两臂内痛”等内容，阐明了胸痹的临床表现。《素问·厥论》将胸痹严重者称为“真心痛”。胸痹病名始见于《金匮要略》，设《胸痹心痛短气病脉证治》专篇论述，归纳胸痹病因病机为“阳微阴弦”，即胸阳不振，阴寒内盛，认为本病为本虚标实之证，该理论至今仍被医家广泛认可。历代医家在“阳微阴弦”理论基础指导下结合地域特点进行胸痹辨治，形成了东西南北各具特色的遣方用药特色。地域因素属于“三因制宜”的重要内容，在中医病因学中占有重要地位，《素问·异法方宜论》说：“东方之域……其民食鱼而嗜咸……皆黑色疏理，其病皆为痈疡”“西方者……华食而脂肥……其病生于内”，“南方者……雾露之所聚也……其民皆致理而赤色，其病挛痹”“北方者……风寒冰冽，其民乐野处而乳食，脏寒生满病”“中央者……生万物也众，其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热”。中国地域辽阔，南北方、东西方气候迥异，各地区自然环境、风俗习惯、饮食习惯、文化传统、经济发展等因素均有一定差异，导致各地区疾病发病谱和发病特征不同。由于社会不断进步、文化互相交流、交通愈加便捷、时空距离缩短导致地域概念早已出现变迁，《黄帝内经》中的论述已不能完全适应当代国情[1]。笔者在四川、新疆两地均有多年的生活和工作经历，通过细心的临床观察发现，两地区胸痹患者舌苔白腻甚至厚腻、脉弦或滑，辨证属痰浊内阻范畴者均偏多，在治法上也有许多相似之处，都注重治痰，本文旨在探讨川疆两地胸痹辨治中治“痰”之异同，以便经验的传承和相互借鉴。

1 胸痹证候特点的异同

四川地处祖国西南地区，四川多数地区属于亚热带季风气候，气候温润多雨；新疆地处我国西北边疆，远离海洋，为温带大陆性气候，气候干燥少雨。川疆两地气候差异明显，但仍有一些相似之处，四川地区气候常年天阴多雾，多雨潮湿，周边广袤的山区更是湿润阴冷，造成四川人喜食辛辣燥热食物以逐寒湿的特点，而新疆地区则冬季漫长而严寒，两地区气候都偏于阴冷，导致川疆两地疾病的中医证候有许多相同之处。针对胸痹中医证候地域特点的临床流行病学研究显示[2]：主要中医证型，西南地区为气虚痰瘀（19.91%）、痰瘀互结（16.20%）、气虚血瘀（11.57%）、痰浊闭阻（10.19%）；西北地区为气虚血瘀（12.88%）、痰瘀互结（10.45%）、气虚痰瘀（10.06%）；而痰浊、血瘀、气虚均为两地区主要中医证候要素；相比之下，西北地区寒凝、阴虚更为显著，西南地区水饮、热蕴、血虚、阳虚更为突出。由此发现川疆两地胸痹证候特点存在诸多相同之处，亦存在一些差异，各有特色。笔者有幸长期跟诊国医大师沈宝藩教授学术继承人王晓峰教授和四川省名中医徐仕宏主任医师，通过临床体会，川疆两地在胸痹辨治中治“痰”互有异同。

2 痰之成因、特点之异同

四川盆地，降雨量丰沛，年降水量可达1000～1300 mm，同时四川境内以长江为首的河流水系发达，河流有1400余条，且多数河流流域面积极广，储藏了丰富的水资源。又因云层厚实，高山阻挡，群山环绕，盆地内空气不易流通，水湿难以蒸发，极易产生湿气，而当湿气淫胜，伤人致病，则为湿邪[3]。湿为阴邪，易损伤阳气，脾阳受损，运化失司，痰湿内生。加之如今生活方式发生巨大改变，夏季室内多使用空调，且喜冰镇寒凉饮食，更加伤及脾阳，助长痰湿。内外合邪，“两湿相合”，故而形成湿邪、水饮偏盛，“川人多湿”之特点。同时四川春暖、夏秋炎热，冬季时间较短，全年气温偏高，人群体质又普遍偏于瘦小，腠理疏松，汗出较多，加之居民喜嗜辛辣燥热之品助热伤津，故而形成痰湿易兼夹蕴热、易兼夹阴虚之特点。

新疆位居西北内陆，气候干燥，植被稀疏，沙漠广布，严重干旱。有文献表明新疆上空全年的水汽总量仅为一万四千八百亿吨，只相当于黄河流域的1/3，长江流域的1/5 左右，因此新疆大气中水汽含量严重偏少，燥邪偏盛[4]。但新疆居民性情豪爽，喜烟酒，更偏嗜辛辣炙烤、肥甘厚味之品；饮食以面食、牛羊肉、马肉、乳制品居多，少食新鲜蔬菜，致脾胃受损，运化失司，痰湿内生，同时夏季喜食瓜果，且多为寒凉之品，助长痰湿。新疆地区温差较大，夏季炎热，地表温度可达47 ℃，冬季严寒，气温低至-30 ℃。夏季暑热盛，耗伤津液，湿气随汗外泄而痰浊滞留于体内，寒能收敛，腠理闭塞，痰浊内郁，加之全年燥邪偏盛，耗伤津液，湿邪去而痰浊留滞，形成痰浊胶结难化之特点。可见两地皆易成“痰”，“痰”的成因均与饮食及生活习惯密切相关。不同之处在于，四川地区痰湿并重或湿重于痰，而新疆地区多痰浊；四川地区易兼夹蕴热、兼夹阴虚，新疆地区则易形成痰浊胶结难化之势。

3 治痰之异同

3.1 健脾化痰法 对于脾虚失运、痰浊内阻者，遵循《金匮要略》“病痰饮水者，当以温药和之”的治疗原则，运用健脾益气、燥湿化痰的治法，常选用瓜蒌薤半夏汤合六君子汤为基础方。沈宝藩教授在治疗时常甘温并用，佐以辛苦，甘温益气补之不足，苦辛合用即“苦辛通降”，辛味药如薤白、半夏、干姜、延胡索等，能宣通气机、燥湿化痰；苦味药如黄连、枳实、枳壳等，能泄热和胃、理气化痰。痰浊胶结难化，常加桂枝通阳宣痹，加石菖蒲、胆南星、丝瓜络等豁痰通络之品。四川地区痰湿并重，或湿重于痰，湿为阴邪易伤阳气，脾虚甚而成脾阳亏虚，水饮偏盛，川派名医吴佩衡强调“扶阳驱寒，宜温不宜补，温则气血流通，补则寒湿易滞”，以附子、干姜、桂枝扶阳，达到“阳热运行，阴邪化去”的目的[5]。益气温阳健脾之外，祛湿亦很关键，四川名医江尔逊治疗痰湿主张吴鞠通“轻开肺气”之理，气化则湿化，以芳香化湿为主，合用苦温燥湿、淡渗利湿，方能祛湿[6]。

3.2 清热化痰法 因体质差异，饮食辛辣，药物温燥等因素，痰饮可从阳化热，郁而化火，出现痰热内郁之证，临证常选用瓜蒌薤白半夏汤合黄连温胆汤为基础方。热象甚者，沈宝藩教授常去薤白、半夏，加栀子。新疆地区燥邪偏甚，不能过用苦寒之品，以免助燥伤津，津伤而痰浊不化，当苦寒燥湿与甘寒凉血之品并用。蜀中之人更易兼夹蕴热，“热得湿而愈炽，湿得热而愈横”，祛邪务尽，治以分解湿热为主，兼以解毒、泻下，但不可过用苦寒之品，防止凉遏冰伏，以致湿邪难化，当苦寒、苦温、芳香、淡渗并用。

3.3 养阴化痰法 痰浊兼阴虚者当养阴、化痰并施，使用当归配丹参、赤芍配鸡血藤养血活血，常用桃仁或柏子仁配首乌藤养阴润络，化痰利水则不宜使用桂枝、葶苈子等温燥、峻烈之品，选用药性较为平和的陈皮、瓜蒌、车前子、冬瓜皮等药物，化痰利水而不伤阴。沈宝藩教授经验方养心通络汤则使用生地黄补肾养阴，阴虚甚者可加黄精、麦冬、沙参。阴虚阳亢，虚火扰心，方中使用新疆特色药材辛凉之新塔花安神宁心。川派名医李斯炽先生认为：“湿邪为患，多兼他气”。阴虚湿热是四川常见证候，李氏总结出“补阴分而不腻，除湿热而不燥”的治疗法则，补阴药多碍湿，故使用百合、沙参、麦冬、石斛等甘淡微寒而少滋腻之品，苦寒药物有伤阴之弊，故使用甘寒清热，如地骨皮、白薇、知母等，再辅以茯苓、薏苡仁、车前子等甘淡渗湿，藿香、荷叶、佩兰等芳化之品，以养阴清热，利湿化痰[7]。

3.4 痰瘀同治 痰浊、瘀血既是病理产物也是致病因素，常相互影响。《医学正传》曰：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”；《血证论》提出：“须知痰水之壅，由瘀血使然”“血积既久，亦能化为痰水”，说明痰与瘀密切相关，互为因果，常常交互为患，而成痰瘀互结，治当痰瘀同治。“痰瘀同病、痰瘀同治”是沈宝藩教授重要的学术思想特点，沈氏总结出痰瘀同治当缓图，按标本、虚实、缓急灵活把握治则，辨治痰与瘀孰轻孰重，用药配伍注意寒热虚实，痰瘀同治注意佐以理气等具体的痰瘀同治法则，在蜀地也完全适用。

3.5 治痰先治气 在治痰的同时，也要兼治相关病因，如治痰必治气，气顺则痰消[8]，川疆两地均重视理气药物的配伍使用，多使用郁金、醋香附、延胡索、枳壳、合欢皮、合欢花、玫瑰花等药物，同时也都需警惕过用温燥，以防助热伤津。

4 验案举隅

病案1 患者木沙，出生、居住于新疆，维吾尔族，男，75 岁，2018 年3 月8 日就诊，主诉：胸闷、气短间作5 年余，加重1 周。稍大于日常活动后胸闷、气短，胸闷尤重，无胸痛，休息数分钟能缓解，纳呆、脘痞，大便干，舌质黯，苔白厚腻，脉滑。西医诊断：冠状动脉性心脏病；陈旧性下壁心肌梗死；PTCA+支架术后。中医诊断：胸痹，秽浊痰阻证。治法：通阳化痰，活血通络。方选瓜蒌薤白半夏汤加减。处方：瓜蒌皮、当归、丹参、延胡索、枳实、竹茹、丝瓜络、葶苈子、藿梗、浙贝母各12 g，法半夏、陈皮各9 g，干姜6 g，火麻仁15 g。每日1 剂，水煎服，早晚2 次温服。

2018 年3 月15 日复诊：胸闷、气短较前减轻，纳呆、脘痞亦较前好转，原方继服7 剂，每日1 剂。

2018 年3 月22 日三诊：诸症明显好转，大便调和，苔白微腻，原方去干姜、枳实、火麻仁，加枳壳12 g，生白术12 g，茯苓20 g。继服14 剂，每日1 剂。

共服汤剂4 周后诸症明显改善，此后口服中成药化痰脉通片，门诊随访半年病情稳定。

按语：痰浊痹阻心脉，故以胸闷为主症，痰浊困脾，脾胃升降斡旋失司，故纳呆、脘痞，胃失通降，加之痰浊阻滞，津液失布，肠道失润故而便秘，结合舌脉，辨证属秽浊痰阻证。方中使用瓜蒌皮、浙贝母、法半夏、陈皮燥湿化痰；葶苈子利水化痰；藿梗辟秽化痰；干姜、枳实、延胡索辛苦并用，辛开苦降，化阻于中焦之秽浊；久病入络，佐丝瓜络化痰通络以开胶结与络脉之痰浊。当归、丹参活血化瘀而不燥，痰瘀同治而以化痰为主。反佐甘寒之竹茹化痰又可防止温燥化火；佐甘润之火麻仁既可通便又能润燥，防温燥伤津。服药2 周后诸症好转，痰浊已化，但痰瘀胶结之势仍在，故去干姜、枳实等攻伐之品，改用药性相对平和之枳壳、白术、茯苓健脾化痰。病情稳定后，针对痰瘀胶结之病机长期口服化痰脉通片以化痰祛瘀。

病案2 患者张某，出生、居住于四川，女，71 岁，2019 年7 月18 日就诊，主诉：胸闷、气短间作10 余年，加重1 周。快速步行、上楼时出现胸闷、气短，胸闷尤重，无胸痛，休息及含服硝酸甘油后数分钟能缓解，纳呆、脘痞，心烦、失眠，口干、口苦，大便干，舌质红，苔中黄腻，脉细。西医诊断：冠状动脉性心脏病；PTCA+支架术后。中医诊断：胸痹，痰浊内阻证。治法：清热化痰，理气活血。方选瓜蒌薤白半夏汤加减。处方：全瓜蒌、竹茹、茯苓、薏苡仁、车前子各15 g，桑白皮、地骨皮、知母、丹参、赤芍、麦冬各12 g，杏仁、藿香、荷叶、佩兰各9 g。每日1 剂，水煎服，早晚2 次温服。

2019 年7 月25 日复诊：胸闷、气短较前减轻，纳呆、脘痞、口干亦较前好转，大便质润，苔黄微腻，仍有心烦、失眠，原方去桑白皮，加炒栀子12 g，黄连6 g，炒酸枣仁15 g，首乌藤12 g，制远志6 g，继服7 剂，每日1 剂。

2019 年8 月1 日三诊：诸症好转，大便调和，苔微黄腻，上方去知母、黄连，炒栀子减量至9 g，继服7剂，每日1 剂。此后门诊随访3 个月病情稳定。

按语：痰湿兼夹蕴热、兼夹阴虚是蜀地常见证型，但以痰湿内阻为主，故仍以瓜蒌薤白半夏汤加减。方中全瓜蒌皮、竹茹清热化痰；杏仁、桑白皮轻开肺气，气化则湿化；茯苓、薏苡仁、车前子淡渗利湿；藿香、荷叶、佩兰芳香化湿；桑白皮、地骨皮、知母甘寒质润，清热不伤阴；丹参、赤芍凉血活血，活血而不伤阴；麦冬配伍知母，养阴而不碍湿；瓜蒌仁、杏仁又可润肠通便。服药1 周后痰浊之势减退，热象凸显，痰热扰心、心神不安而心烦、失眠，故加炒栀子、黄连、炒酸枣仁、首乌藤、制远志以清心安神。7 剂后，痰热、阴虚诸症均已减轻，尚有残留病邪，去凉润之知母、苦寒之黄连，炒栀子减量至9 g。此后邪去正安，病情平稳。

胸痹为本虚标实之证，痰浊是川疆两地胸痹的主要证候要素，辨“痰”治“痰”是胸痹辨治中的重要内容。笔者通过仔细临床观察发现，川疆两地痰浊成因、特点互有异同，治“痰”亦有许多相同之处，也各有特色。现将两地胸痹治“痰”法则进行对比分析，探讨其中异同，以便传承国医大师沈宝藩“痰瘀同治”之诊疗经验，发扬中医学“因地制宜”特色，在四川地区结合地域因素进行传承、运用。