中医皮肤病学专业学位研究生培养模式探讨*

孙占学

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院皮肤科，北京 100078）

皮肤病学是一门临床实践性非常强的学科，皮肤科具有病种多、门诊量大、不分性别、老幼皆有、需内外治疗相结合的特点。大部分医院皮肤科都是大门诊、小病房，对于门诊皮肤科医生的能力要求是非常高的，要具备召之即来，来之能战的能力。我国从1981 年开始正式招收攻读中医药硕士学位研究生[1]，1998 年设立中医临床医学学位[2]，中医皮肤病学作为中医外科学的重要分支得到了逐步的发展。目前国家级、省部级中医院校可以招收中医外科学皮肤病学方向硕士、博士研究生，报考人数与年俱增。在招生规模不断扩大的情况下，如何做好对中医院校中医皮肤病学专业学位研究生培养教育，寻求怎样的中医皮肤病学专业学位研究生培养模式，提高其综合素质成为亟需解决的问题。下面就笔者对中医皮肤病学专业学位研究生培养模式的尝试与思考介绍如下。

1 专业研究生面临的问题

2014 年11 月教育部等六部门印发的《关于医教协同深化临床医学人才培养意见》和2015 年国务院学位委员会颁布的《关于印发临床医学、口腔医学和中医硕士专业学位研究生指导性培养方案的通知》（学位〔2015〕9 号）提出的建设专业学位研究生教育与住院医生规范化培训有机融合的制度，是这轮医学教育改革的重点[3]。专业学位研究生教育与住院医生规范化培训融合以后，研究生毕业后直接进入临床工作，为医疗行业输注新生力量，避免之前医院招到毕业生后转而外出进行住院医师规培而无人可用的弊端。但是，目前很多专业学位研究生毕业后仍无能力从事本专业临床工作，不能写出合格的文章甚至合格的住院病历，究其原因，可能与能进入研究生行列的生源相关性不大，很可能与专业学位研究生培养过程中的某些问题有关联：（1）重复的理论课程。学生所学课程种类繁多，大部分与本科阶段课程重复，本专业课时数相对不足，仍然广而不专；（2）疲劳战术。3 年研究生教育与3 年住院医师规培时间缩减为3 年，研究生要在轮转科室值班、导师跟诊、晚间和周末理论课程学习、频繁地迎接各种考试，疲劳至极，既无精力也无时间钻研本专业知识；（3）缺乏的素质教育。由于毕业必须“四证合一”（执业医师资格证书、住院医师规范化培训合格证书、硕士研究生毕业证书、硕士学位证书）[4]，导致“唯证是从”，素质教育不足；（4）彰显不足的本专业临床实践技能。总计34 个月的研究生生涯，33 个月用于住院医生规范化培训，其中每周导师跟诊仅半天，在本专业得不到充足的临床实践锻炼，临床实践能力得不到提升；（5）弱化的科研能力。频于应付非本专业工作，没有机会进行本专业临床实践，无暇顾及本专业知识进展，科研经费相对不足，撰写课题标书和论文动力欠缺等问题造成部分专业研究生临床科研能力较弱。

2 专业研究生需加强综合素质培养

如果说中医学本科教育是基础医学教育，那么中医皮肤病学专业研究生培养就是高层次专业教育，更强调其专业性、临床实践性以及过硬的科研能力和较高的文化素养。熟练的临床技能、过硬的科研能力以及底蕴深厚的文化素养是中医皮肤病学专业研究生执业本领、养家糊口的本事，更是发挥中医特色诊疗和造福患者的保障。研究生阶段应该加强的是综合素质培养，而不是本科阶段的基本知识、基本理论的教育。目前各高校对于临床实践能力和科研能力培养逐步得到重视，专业研究生临床和科研能力虽然不尽满意，但相对本科毕业生有了很大提高。我们在培养中医皮肤病学专业研究生过程中也借鉴兄弟院校教学经验[5]，在临床实践能力培养中主张研究生多看、多试、多操作，科研能力提升上鼓励多写、多练、多总结，对研究生临床技能和科研能力提高大有裨益。

专业研究生的综合素质除了临床实践技能、科研能力外，还包括人文素质、创新素质、思想意识、职业道德以及身心素质等[6]，其中人文素质与创新素质的培养显得尤为重要，仅次于临床技能和科研能力培养。中医皮肤病学专业研究生培养过程中，我们在对其加强临床技能锻炼、科研能力训练外，还促进研究生人文素质与创新素质的培养。至于人文素质与创新素质的培养形式，我们可以充分利用大学现有资源（专业师资队伍、图书馆、数据库等）或校际间的资源，采用讲座、论坛、会议或培训班等方式传授人文素质（包括人文知识和人文精神），这是学校“教”的层面，完善的培训是一个医生成长的关键，是知识转化为技能，进而形成个人能力的重要过程[5]；我们还可以给学生充足的时间，让学生自己了解人文知识，比如文学、哲学、伦理学、心理学、法律、宗教等领域的知识，这是学生自己“学”的层面，良好的学习过程是知识储备的必备条件，是实现创造力的前提。当然，这层面的学习首要条件是“学生得有时间，我们得给学生时间”。中医学是综合学科，与天、地、人，与文、史、哲，与儒、释、道，以及与政治、经济、社会等形成了一个多层次、多角度互相交叉渗透的学术体系[6]。中医学的发生发展，离不开传统文化源泉的灌溉滋养，“文化育人”是培养创新人才的最佳最有效的手段之一[7]。中医皮肤病学专业研究生要在三年的学习生涯中，对上述领域有所知悉，建立科学、整体的思维方法，对自己综合素质的养成具有重要帮助。人文精神是一种以人为本的理念，体现为患者的生命价值、健康利益、医疗权利及人格尊严予以关怀的思想感情和价值观念，其核心是医学人道主义伦理精神[8]，人文精神的培养是时刻提醒中医皮肤病学专业研究生在学习和以后的职业生涯中，救治患者生命，缓解患者痛苦的工作时始终要遵守医学人道主义伦理精神，这个红线不能超越。

创新素质是创新意识与创新能力的统一，中医皮肤病学专业研究生应该具备创新素质。中医皮肤病学的发展既需要传承，也需要在此基础上的创新[9]，才能具有生机和活力，才能在中医皮肤病学的发展中立于不败之地。创新意识是一种怀疑精神，这种怀疑精神的养成，才能激励中医皮肤病学专业研究生主动总结和反思医疗实践，才能激发他们强烈的好奇心，这种精神是创新的动力源泉。创新能力是发现问题、分析问题和解决问题的能力。中医药治疗皮肤病具有非常好的疗效，对于防止皮肤病复发优势凸显，但是很多作用机制不清楚，如何将中医药治疗皮肤病机制讲清楚，需要通过培养中医皮肤病学专业研究生的科研能力、创新意识和创新能力，达到临床疗效显著、中医讲得通，西医听得明白的目的。在培养这些研究生过程中，我们要营造有利于创新素质培养的氛围，促进他们的创新意识，提高他们的创新能力，并最终取得突破的能力。

3 因时因地制宜 优选专业研究生培养模式

皮肤病学是一门临床实践性非常强的学科，中医皮肤病学专业研究生不仅要有扎实的理论知识，更需要超强的临床技能，不仅要掌握西医师熟知的皮损及组织病理以诊断皮肤病，更要谙熟中医师的望闻问切辨证论治皮肤病。高超的临床技能离不开合理的培养模式。根据研究生三年培养时段，门诊、病房工作场所实施因时因地教学，优选并制定专业研究生培养模式，当然这些培养模式的实施需要科室、教办和学校强有力的支持才能达到较好的培养效果。

3.1 多媒体技术与CBL联合 在中医皮肤病学专业研究生培养中，多媒体技术与以临床病例为基础的学习方法（Case-based learning，CBL）[10，11]联合教学模式是个不错的选择。

皮肤是人体最大的器官，皮肤性病学中病种达1000 余种，皮损更是种类繁多[12]。皮肤科医生接诊患者时，诊断疾病速度非常快，当然这种能力是依赖多年经验积累。如何在短时间内把典型的、足够数量的皮肤病皮损展示给中医皮肤病学专业研究生，提高其诊断能力呢？我们可以依靠多媒体技术。很多皮肤性病皮损特点是直观性强，容易被制作成图片、视频文件[13]。这些文件可以借助多媒体技术保存，授课之时，教师可以实时展示给学生，提高课堂教学质量。另外，这些文件我们可以充分利用电脑、智能手机等设备提供给研究生，随时可供研究生调取和阅览，提高学习质量。当然，对于专业学位研究生，仅仅通过多媒体技术教学还远远不够，临床实践能力的提高是至关重要的。临床实践能力的提高，要求研究生必须到门诊和病房多看看、多练练、多干干才能实现。但是，目前现实是研究生数量多，需分批实习、见习，而患者就诊又是随机的，很难满足临床教学需求。CBL 教学模式的介入，可以缓解教学过程中的供需矛盾。多媒体技术教学模式主要涵盖教材内容、理论知识和典型病例等内容，体现在“理论”的层面上，而CBL 教学模式是将临床病例（提前摄录或门诊随机就诊的病例）展现给临床研究生，后者转换学生角色为医生角色，变被动工作为主动工作，模拟接诊医生采集病史，诊断、治疗患者的疾病，然后交由导师审核、点评。当然，在整个诊疗过程中，导师严格把关，确保患者医疗安全。CBL 教学模式主要体现在“实战”的角度上。对于皮肤性病学教学中，课堂上充分利用多媒体技术讲授理论知识，见习及实习过程中多采纳CBL教学模式强化实践能力，课后利用多媒体课件和CBL温故相应的知识。多媒体技术联合CBL 教学模式不仅可以开拓学生的视野，增强学生的医患沟通能力，提高学习兴趣[14]，还可以减少临床实习时间短、病种少、患者怨言等诸多弊端，这种教学模式符合现代化教育理念，对学生的素质教育，临床实践能力培养有一定的意义[15].

3.2 采用LBL与PBL组合教学模式 在中医学教学中，有的高校采用传统教学法（Lecture-based learning，LBL），也有高校采用以问题为导向的教学法（Problem-based learning，PBL），2 种教学方法各有千秋。LBL 以教师传授为主体、课堂教学为中心，采用灌输式教学。该方法可以使学生在较短时间内获得大量教学信息，适合基本理论知识的讲解，但该教学方法比较沉闷、呆板，不利于调动学生积极性和主动性，也不利于学生发现并解决问题能力的培养[16]。PBL 是以问题为基础、以案例为先导、以学生为主体、以教师为向导的小组讨论式教学模式。本方法有利于培养学生的自学能力、实践能力、创新能力及团队合作精神，在许多学科的教学中得到了广泛应用[17，18]，但是学生的惰性、学习资源是否充足使其带有一定的弊端。我们在中医皮肤病学专业研究生教学中则借鉴兄弟院校其他专业教学模式，采用PBL+LBL 教学模式[19-21]，优势互补，很受学生青睐，教学效果显著。对于皮肤病研究进展、皮肤组织病理、理论性知识等内容，我们采用LBL+多媒体技术教学模式，先要求学生牢牢掌握概念、机制、学术进展等基本知识；在临床实践中，我们在已经进行的LBL 教学基础上，主要采用PBL 教学模式，如条件允许，最好配合CBL。课前1 周，我们先确定好专病或案例问题，研究生分组，分别通过复习基本理论知识、查阅文献、搜集专病研究进展等知识，为解答问题做充分准备。教学时以问题为基础、以案例为先导、以学生为主体、以导师为向导的小组讨论，如果是临床病例，我们会邀约患者或库存病例视频，模拟接诊过程，确定治疗方案，充分调动研究生的主动性、积极性和主人翁精神。

3.3 强化助手式和督导式门诊教学皮肤科具有病种多，门诊量大，大门诊、小病房的特点，对皮肤科门诊医生的临床实践能力要求是非常高的。所以，培养中医皮肤科学专业研究生病房管理患者的能力固然重要，但是门诊临床实践技能的培养更为重要。目前研究生“门诊教学”的形式一共有3 种，包括“观摩门诊”“助手门诊”及“督导式门诊”[22]。研究生入学时，我们进行严格的门诊岗前培训，要求研究生在最短时间内掌握门诊工作流程，快速从“观摩门诊”进入“助手门诊”状态。经过3～6 个月“助手门诊”训练，进入“督导式门诊”角色。督导式门诊教学可以参照准备阶段、观察和评估阶段、展示阶段、反馈阶段4 部分进行[23]，在准备阶段，由导师或高年资同门在教学前对皮肤科研究生进行教学目的、常见疾病处理及流程培训，使学生掌握皮肤科门诊操作流程和常见病基本常识及处理方法；观察和评估阶段，应由导师在研究生独立接诊中注意观察研究生接诊过程中的表现，包括病史采集、查体等，同时要保证医疗安全；展示阶段，一方面，研究生把诊疗过程展示给导师，另一方面导师要时刻保持督导意识，对研究生的诊疗过程中的优缺点进行总结，并通过自己的言行展示给研究生正确的医疗行为；反馈阶段是督导式门诊教学重要阶段，对研究生能力的提高至关重要的，每次门诊结束，导师及研究生同门集中在一起，相互交流、沟通，各抒己见。研究生提出问题、难点及困难，导师反馈意见、总结评价，提出改进建议。其实研究生的“督导式门诊”就是创造条件为专业研究生尽早进行临床实践能力锻炼的一种教学模式。这种教学模式是以研究生为主体，导师为协助者，通过反复实践，训练了研究生的接诊能力、诊疗思维能力、医患沟通能力、归纳总结能力，同时提高了理论与实践结合及临床实践能力，也培养了研究生的主人翁精神和能担当的责任心。

4 思考

专业研究生培养不同于全科医生培养，前者更注重专业性，毕业以后主要从事所学专业，解决专业内患者的痛苦。目前，研究生毕业必须达到“四证合一”，毕业以后才能进入临床工作。这种培养模式初衷是好的，可以为临床治疗快速补充人力资源。但实际情况是很多研究生毕业后，临床技能达不到临床要求，对本专业临床更不能胜任。所以，对于专业研究生培养模式提出几点思考：（1）专业研究生住院医师规培轮转时间能否通过减少本专业相关性较小的科室轮转来节约时间，空出时间留给专业研究生本专业的学习和临床实践，比如中医皮肤科学专业减少或剔除按摩理疗、针灸等科室轮转（很多科室大学本科阶段已经实习过了）。（2）专业研究生培养应该追求“专”和“高”，培养方式上是否可以针对性培养，比如中医皮肤病学专业，理论课培训要强化中医经典论著、西医皮肤病学、皮肤病组织病理学、皮肤病学科研方法等专业知识的培训；临床实践课培训除了皮肤科门诊、病房培训外，还要到西医院皮肤科实习，如此理论与实践相结合培养具有专业性、高层次、熟练中西医皮肤病的专业人才。（3）中医学是综合学科，涉及到文、史、哲、儒、释、道、政治、经济、社会等多学科，这些科目的学习可否选修，以自学为主，讲座、论坛为辅，作为中医皮肤病学专业的辅助课程，促进研究生综合素质提升。（4）目前，一个家庭对研究生培养的经济负担过于沉重，来自经济的压力，研究生难以专心研究学问；另外，研究生要值班、管理患者，甚至完全承担住院医师工作，潜心付出而无经济收入[24]。可否尝试给予一定的经济补偿，缓解家庭经济负担，提升工作动力。

5 展望

中医皮肤病学专业研究生教育喜忧参半，一些具有优势资源的高校，培养模式搭配合理，学生基础好，临床实践机会多，研究生毕业后能够从事临床、科研工作。但是，某些资源不足的高校或教学医院相对弱些，研究生毕业后临床、科研能力尚不能胜任工作。所以，我们应该针对中医皮肤病学专业研究生面对的现实问题，做到专业有别，不能每个专业的研究生一概而论的采用统一的住院医师规范化培训模式。高校和教学医院应该实施恰当的专业培养模式，施行规范化培养，临床技能培养为“君”，科研能力培养为“臣”，人文素质、创新素质、思想意识、职业道德以及身心素质培养为“佐使”，为医院皮肤科输送真正的能召之即来，来之能战的中医皮肤病学专业毕业生。