从名医医案论中医外科证型的命名*

战世宇 迟婷婷 刘 明 张玉冬 赵亚男 赵德杰

（1.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250014；2.山东青岛中西医结合医院，山东 青岛 266000；3.山东中医药大学附属医院周围血管病科，山东 济南 250014）

证型是指疾病在发生、发展、变化过程中，某一阶段的病因、病位、病机、病性、临床症状等方面，所作的总的病理性概括。它是在根据中医证候表现进行辨证论治过程中形成的辨证分型，简称“证型”[1]。

目前，在中医外科学教材和期刊中，中医外科证型的诊断尚存在着一些不够全面的证型名称。四字证型确实被普遍认可，也具有简单直观，对于初学者来说方便学习与记忆等优点，但在实际临床工作中，患者病情通常复杂，常存在一体多病的情况，这时四字证型就存在片面性和单一性。为了促进中医外科证型命名更加完整、全面，加速中医外科事业的发展，使其更好地服务于临床、教学、科研，笔者查阅《赵炳南临床经验集》《朱仁康临床经验集》《许履和外科医案医话集》等专著中141例中医外科名医医案，四字证型的有30例，六字证型的有12例，八字证型的有47例，八字以上的25例，未阐明证型的16例，其他情况的11例。发现这些医案中对证型命名以八字为多，其次是四字，然后是八字以上，而我们临床教学中的中医外科证型却以四字为多，就此展开论述，总结分析中医外科医案中八字证型偏多的原因及特点。

中医外科临床上除了应用内科常用的整体辨证外，还需要配合外科特有的疮面或溃疡等外在病变部位的局部辨证，而整体辨证与局部辨证一致的时候四个字的证型命名可以概括，但不一致的时候需要八个字的证型命名，中医外科临床中往往不一致的情况多见[2]。若遇到不一致的时候只诊断单一证型，如同只看到了山峰的一面，定会有视野的盲区。所以我们认为在中医外科疾病中八字辨证分型更能兼顾中医外治的整体辨证与局部辨证，理法方药更具针对性。结合中医名医的医案进行讨论，我们可以更直观地认识和理解八字证型命名的统筹性。以下结合病案进行讨论。

1 全面深刻准确地揭示疾病的本质

医案1：王某，男，58 岁，初诊日期：1971 年9 月2日。主诉：全身皮肤瘙痒1 年余。现病史：1 年来全身皮肤瘙痒，搔抓后皮肤发红，不起风团，影响睡眠，痒甚时用玉米棒搔抓也不解痒。曾使用镇静药及脱敏药，未效。检查：全身皮肤粗糙，个别区域苔藓样变，无渗出液，有明显抓痕血痂。西医诊断：皮肤瘙痒症。中医辨证：风湿内侵，结为湿毒。立法：除湿解毒，熄风止痒。方药：全蝎（打）二钱，皂角刺四钱，猪牙皂角二钱，刺蒺藜五钱，炒槐花五钱，炒枳壳三钱，苦参二钱，荆芥二钱，蝉蜕二钱，威灵仙四钱，白鲜皮一两，紫草根三钱。水煎服。10 月17 日服上方10 剂后，瘙痒有所减轻，全身皮损也逐渐光滑，皮肤润泽，已见恢复。又服上方15 剂，基本治愈。（北京中医医院，《赵炳南临床经验集》）。医案中的患者病情存在一个月的时间上的变化，病史1 年余，患者先是感受到了风湿邪气，风湿内侵，后湿久蕴生湿毒。风湿为病邪，途径为内侵，结为湿毒体现了疾病的动态变化。经过1 年时间病理发生了变化，出现了兼夹证，这种病理变化如用四字难以全面深刻准确地揭示疾病的本质，故赵炳南老先生采用八字来描述该证型。

2 有效根据中医外科特有病情特点指导立法处方

医案2：王某，女，23 岁，工人，初诊：1975 年7 月12 日。额上一处白斑已3 年余，近6 个月来逐渐发展，向两面颊漫延扩大，目前已有掌大一片。其他无不适。苔薄，脉平。风湿相搏，气血不和。拟祛风湿，调营卫，和气血。处方：豨莶草9 g，苍耳草9 g，浮萍9 g，补骨脂12 g，川芎9 g，红花9 g，白芷4.5 g，桂枝3 g，赤芍12 g。水煎服。

8 月11 日二诊：服药1 个月，无显效。白癜风四周色稍紫。苔薄舌红，脉平。久病入络，加重活血祛瘀、祛风通络之品。处方：当归尾9 g，赤芍15 g，川芎9 g，牡丹皮9 g，桂枝9 g，乌梢蛇9 g，白鲜皮9 g，地肤子9 g，豨莶草9 g。水煎服。

10 月6 日三诊：药后1 个月，中间已有色素岛出现，目前已有70%色素沉着。前方续服。1 个月后痊愈。（顾伯华《外科经验选》）。该案病变部位在皮肤表面，这是外科疾病的特殊表现，与内科疾患多有区别。风湿相搏发于肌肤腠理，引起肌肤营卫气血失和。该证型体现疾病病因为风湿相搏，病机为气血不和。故立法处方不仅要祛风湿，更要调营卫、和气血，以兼顾表里。针对风湿相搏的病因，中药用豨莶草、苍耳草、浮萍以祛风除湿、清热解毒、发汗透疹；而气血不和则选用补骨脂、川芎、红花、白芷、桂枝、赤芍等活血化瘀、调和营卫。该病八字证型体现中医外科特有病情特点，能够有效地指导立法处方。

由于疾病存在一个动态变化过程，因而证候也具有其动态时相性，它是疾病过程中某一阶段机体对内、外致病因素做出的综合反应。在疾病发展过程中，证候也跟随发展变化，体现出一定的证候演变，具有空间感和时间感。因此，在对脏腑证候的分类和命名上一定要坚持其立体性和动态性，即要考虑证候之间层次上的递进，表现上的因果，部位上的深浅，程度上的轻重等[3]。中医外科的疾病除了具有内科的里证特点，还具有外科的外证表现，所以四个字往往不能准确表达出中医外科的证型特点。四个字的辨证分型适合西医疾病分期，按病情进展来划分（早期、中期、后期），如周围血管疾病脱疽的辨证分型：寒湿阻络证（Ⅰ期局部缺血期）、血脉瘀阻证（Ⅱ期营养障碍期）、湿热毒盛证（Ⅲ期组织坏死期1级）、热毒伤阴证（Ⅲ期组织坏死期2、3 级）、气阴两虚证（后期）；4 个字的辨证分型偏向时间（由近及远、久病则虚），但不利于从空间角度界定病情，而8个字及以上的辨证分型可弥补4 个字的不足，补充空间上对疾病的分析。例如，同样是外科感染，阶段辨证的治疗策略早期多数为热毒瘀结，以“消”为贵，治疗手段包括中医学的内服中药和外治疗法，以及使用抗生素；中期正气受损，热盛肉腐化脓，治疗策略包括切开引流，使邪有出路，内治以“托”为畏，包括支持疗法；后期邪毒已退，正虚为主，以“补”为宗。但无论是初起的实证，还是后期的虚证，都不能用简单的“消”法或“补”法对待，因为实证有寒热痰瘀之分，虚证也有气血阴阳之别[4]。八字证型可以将病情进展的阶段辨证包含在内，又能反映疾病总体的虚实寒热的差别，从而更有利于对疾病的整体辨证。

3 有效将整体辨证与局部辨证相结合

医案3：秘某，女，62 岁，初诊日期：1974 年2 月4日。主诉：上半身皮肤瘙痒5 个月。检查：上肢及胸背部皮肤干燥，搔痕血痂累累，稍见溢水。脉弦细，舌苔白腻。中医诊断：血风疮。西医诊断：皮肤瘙痒症。证属：脾经蕴湿，外受于风。治则：健脾除湿，疏风止痒。药用：荆芥9 g，防风6 g，羌活6 g，白芷6 g，陈皮9 g，茯苓皮9 g，金银花9 g，甘草6 g，水煎服。上方加减11 剂后痊愈。（中国中医研究院广安门医院，《朱仁康临床经验集》）。该病病变部位在上半身的皮肤表面，局部皮肤瘙痒、干燥，证属外受于风，而根据舌苔白腻，脉弦细，可整体辨证患者属脾经蕴湿，此时可见该病案中整体辨证与局部辨证不一致，而辨证与治疗均应统筹兼顾，表里双解，以适应临床辨证的复杂性，从而确立了八字证型，健脾除湿，疏风止痒的治则也随之制定，统筹整体与局部，贴近临床工作的实际情况，而非教材中四字证型，偏于简化、单一，无法将疾病的整体与局部表现于证型中体现出来。张力[5]曾指出辨证以全身症状和舌脉象为主要素材，无法完全适应外科临床。外科病症多与局部病灶为主，在疾病发展初期或许整体与局部辨证一致，但病灶的形成是一个漫长而复杂的过程，在疾病发展后期，真正反映脏腑失调的全身症状极有可能随着时间的推移而湮没了，并可能伴随多种疾病于一体的复杂辨证，无法与当前外科疾病的表现相统一。因此，中医外科名医医案中多以八字命名证型，以更加有效地将整体辨证与局部辨证相结合。

4 为一个完整的、精炼的“因果”复句

病案4：马某，男，37 岁，初诊日期：1964 年4 月15 日。主诉：脸面出现散在紫红色斑片、起鳞屑已1年。检查：在鼻右侧可见一片境界清晰5 cm×2 cm大小深红色斑，表面附有鳞屑，用力剥后鳞屑背面可见角化栓，在上唇右侧及右颌部各有1 片直径0.5 cm 大小的表面附有鳞屑的萎缩性红斑。病理诊断：盘状红斑狼疮。脉弦数，舌质正常，苔薄。中医诊断：鸦啗疮。西医诊断：盘状红斑狼疮。证属：肝脾失和，气滞血瘀。治则：疏肝和脾，活血化瘀。方药：当归9 g，赤白芍（各）9 g，柴胡6 g，茯苓9 g，炒白术9 g，丹参9 g，紫草9 g，红花6 g，牡丹皮6 g，甘草6 g。5 剂，水煎服。现病史：于1 年前先于左下颌出现小片紫红色斑片，叠起鳞屑，不易剥落，有轻微痒感。3 个月后鼻背偏右又出现2 片紫红斑，互相融合成片，表面附有干燥鳞屑，周边见紫红晕。又隔3 个月口唇右方又起小片类似之皮损，伴午后低烧，体疲肢倦，困乏无力。

4 月20 日二诊：因药后低烧已去，仍宗前方继服10 剂。

5 月8 日三诊：局部已不痒，精神振作，体质量增加，皮损边缘明显缩小。患者要求拟方带回东北继服中药治疗，从前方加香附9 g，桃仁9 g。7 月4 日来信称鼻部皮损逐渐缩小，周围红晕已退，仍嘱继服前方，以竟全功。（中国中医研究院广安门医院，《朱仁康临床经验集》）。该病案的证型为“肝脾失和、气滞血瘀”，二者存在着因果关系，肝主疏泄，脾主统血，肝脾失和则会导致气滞血瘀。这样完整、精炼的“因果”复句，能明确地反映疾病的病因病机，从而更有针对性地进行立法处方。

规范的证候全称从语法角度看，应该是一个完整的、精炼的复句。其分句与分句之间，必须存在着哲学的“原因”与“结果”的关系。该病案中的“肝脾失和、气滞血瘀”证，它们是由两个单句组合而成的复句。从单句角度看，各自均能独立地表达一个完整的意思。“肝脾失和”是肝与脾失和，肝失疏泄，脾失健运，两脏联系失调，功能紊乱所致的症状。又称肝脾不调。临床以胁腹胀痛为主要表现。常见于泄泻、腹痛、胁痛、臌胀、月经不调等；“气滞血瘀”是指气机长时间郁滞而导致血行瘀阻的病机。血液的正常运行，有赖于气的推动，肝主疏泄，主条达气机，若肝失疏泄失条达，则气行不畅，无法行血，则血停而瘀生矣。再以复句看“肝脾失和”是导致“气滞血瘀”的原因；而“气滞血瘀”则又是“肝脾失和”的结果。又例如：“气虚血亏、筋脉失养”，它们也是一个表因果关系的复句。“气虚血亏”是“筋脉失养”的原因；而“筋脉失养”则又是“气虚血亏”的结果。四字证型多数仅能体现疾病单方面的原因或病机，而八字证型多可将疾病的因果关系较全面地体现出来。

5 小结

临证贵在详审，以局部证候为主，结合全身证候，并从疾病发展的整个过程着手。立足于整体来分析局部征象，以抓住疾病本质及反映其本质的主证[6]。有效的中医外科证型全称，需要具备比较全面、深刻、准确地揭示疾病的本质，而不是表面、片面、零碎地获取疾病的某一方面。它所包含的内容应为外科疾病处于某一阶段的各种临床表现；反映疾病的病因、病机、病位、病性以及疾病的发展趋势；反映机体自身的调节能力；机体与外环境的联系，为疾病治疗提供正确的方向。综上所述，笔者认为任何一个中医外科诊断中的证型全称是否全面，衡量它的标准不外4 条：一则看它是不是能全面、深刻、准确地揭示疾病的本质，二则看它能不能有效地根据中医外科病情的特点指导立法处方；三则看它能不能有效地将整体辨证与局部辨证相结合；四则多是一个完整精炼的“因果”关系的复句。它们具体组成的内容，至少要具备病位、病因、病机这3个方面。只有这样才能谓之较为完整，从而逐步走向证型命名的规范和统一[7]。本文分析的四则医案均以八字证型命名，均能体现上述4 点标准，同时又各有侧重，较四字证型更能体现中医外科疾病的辨证思维，从而准确地指导诊疗用药。诚然，中医外科诊断中的证型命名规范化，是一个事关重大的问题，四字证型有着普遍认可性和简便直观性，临床使用广泛，但应逐渐认识到八字证型在临床诊疗工作中更具针对性，能统筹整体辨证与局部辨证，是中医外科名医临床辨证用药的经验体现。合理规范化的证型基于博大的中医基础理论，贯穿临床实践的过程，研究解决“证”的问题，对于中医理论的传承与创新和中医临床疗效的提高意义重大[8]。希望能引起大家的重视。