浅谈六腑以通为用在胰腺癌中的应用

胡博婷 方文岩

（1.天津中医药大学第一附属医院肿瘤科，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；3.天津中医药大学研究生院，天津 301617）

早在晋·葛洪《肘后备急方》就有关于猪胰用药的记载，却无对人体胰腺的具体描述，这似乎是说不通的。《难经·四十二难》提出：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意”。其中散膏似是对胰的描述，但也有医家否认这一说法，认为主裹血，温五脏，主藏意的描写与脾主统血，脾居中央灌四旁，脾主藏意相符。后世逐渐有了关于胰的描述，虽无准确的命名，却也是对胰的外形、位置的描写，古今各医家对于胰的认识都有自己的见解，很多医家认为胰是脾，中医学史上对胰的描述为“附脾之物”“脾生一物，曰‘甜肉’”“膵为脾之副脏”，王科军等[1]认为“胰脾同源”。《针灸大成》中认定：“脾……掩乎太仓，附脊十一椎”“脾……附脊十四椎”。第十四椎相当于第1、2 腰椎之间，是现代解剖学中胰腺的位置。命门最早见于《黄帝内经》，明清时期被历代医家重视，逐渐丰富和完善了其部位及功能，明代李时珍延续两肾之间为命门的思想，认为胰是命门，在《本草纲目》提出：“生两肾中间，似脂非脂，似肉非肉，乃人物之命门，三焦发源处也……盖颐养赖之，故称之颐……亦作胰”。金才杰等[2]结合古今通过对比三焦与胰腺的解剖位置、经络描述及生理功能推测胰腺似归属于三焦中的中焦。田雨河等[3，4]基于胰腺即三焦的理论探讨，运用六腑以通为用治疗消渴病、急性胰腺炎收效甚好。邓戎等[5]认为急性胰腺炎是“腑气不通”的表现，运用六腑以通为用，以通为补的理论基础，用通里攻下法迅速排空肠内容物，减少肠道内毒素的吸收，减轻肠道微生态紊乱，增加肠道蠕动，降低腹压，解除肠道梗阻。胰腺为实质性脏器，然其中又有胰管排泄胰液，于是又有学者张磊等[6]根据胰腺的生理功能、临床表现和治疗等方面并结合中医学对奇恒之腑的描述与认识，认为胰为奇恒之腑。王堇屹[7]提出“胰腺”代替“心包”，与十二指肠互为表里的创新观点。

现在胰腺的解剖位置、生理功能已非常明确，现代解剖学对于胰的描述主要将胰分为头、颈、体、尾4 部分，重约100 g。位于腹上区和左季肋区，横过第1、2腰椎前方，居网膜囊后方，形成胃床的大部分。清代医家王清任在《医林改错》中记载：“津门上有一管，名曰津管，是由胃出精汁水液之道路……总提俗名胰子，其体长于贲门之右、幽门之左，正盖津门”。此处记载的“津门”“津管”就是对应现在的胰与胰管，与现代解剖中胰管在胰头处与胆管汇合形成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头，引流胰液进入十二指肠内，与肠道相通相符。

1 六腑以通为用

藏象学说是中医理论的核心，主要是研究人体内在脏腑的形态结构、生理功能、病理变化及气血津液之间的相互关系。脏腑在中医学上是按其功能分属的，而非解剖位置上的脏腑划分。根据其生理功能的不同将其分为脏、腑以及奇恒之腑。何为六腑？胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦并称为六腑，六腑结构相似，功能相近，多为空腔脏器，主要参与食物的消化吸收、排泄及水液代谢。《素问·五脏别论》曰：“五脏者，藏精气而不泻，故满而不能实也；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也……食下，则肠实而胃虚也。故曰：实而不满，满而不实也”。概括说明了六腑的生理特点是“实而不能满”“泻而不藏”。“实”是六腑的生理，而“满”是其病理。明确地指出六腑以通为用。保持六腑通畅使其功能协调，故有“六腑以通为用，以降为和”。

胰腺的生理功能主要有内分泌和外分泌2 种，内分泌主要是调节糖、脂肪、蛋白质的代谢，抑制胰液的分泌。胰腺的外分泌部分泌胰液，有很强的消化能力，胰液主要含有胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶和糜蛋白酶，可以水解食物中的糖、脂肪、蛋白质，是一种重要的消化液。从其生理结构及功能来看保持“通”的状态，胰腺才能发挥其正常的生理作用。根据古今历代医家对胰的描述记载，胰不仅有脾的生理特点，还具有胃、肠、胆腑的生理特点。由此可以看出“六腑以通为用”适用于胰腺疾病的治疗。

2 胰腺癌的病因病机及辨证分型

《说文解字》中提出：“瘤，肿也，从病，留声”，《圣济总录》提出：“瘤之为义，留滞而不去也”。肿瘤的形成是一个过程，脏腑功能失调，气血津液运行失常，产生气滞、血瘀、痰凝、湿浊、热毒等病理产物，而这些病理产物又进一步加重脏腑功能失调，从而加重气血津液运行失常，气滞、血瘀、痰凝、湿浊、热毒等病理产物蕴结于脏腑组织，相互搏结，日久积渐而成癌肿。《灵枢·百病始生》载：“内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六腑不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成也”。《素问·热论》曰：“三阴三阳，五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通，则死矣”。均提出癌肿的形成不仅与正虚邪实有关，亦与“不通”关系密切。在肿瘤的治疗过程中贯彻以通为用的基础理论，使脏腑疏泄正常，气血津液通畅，保持机体阴阳平衡，正气得复，提高人自身的抗病能力，从而达到抗肿瘤的目的。

中医古籍并未有“胰腺癌”病名的准确描述，但早有《素问·腹中论》载：“病有少腹盛，上下左右皆有根……病名曰伏梁……裹大脓血，居胃肠之外”。《伤寒·辨太阳病脉证并治》曰：“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死”。《伤寒论》有：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”。就记载了类似于胰腺癌症状的描述，因此根据其症状体征等可将其归属于“癥瘕积聚”“伏梁”“结胸”“黄疸”“腹痛”“脾积”“痞块”等范畴。《灵枢·百病始生》载：“内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六腑不通，温气不行，凝血蕴里而不散津液涩渗，著而不去，而积皆成也”；《医宗必读·积聚》：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”；《医宗必读·痰饮》所说：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，淤而成痰”等古籍中的记载认为由于正气虚弱、脏腑失调引起的气机不畅、脾虚湿困等是对胰腺癌的病因病机的阐述。

徐荷芬教授认为胰腺癌发病与外感湿热、七情郁结、饮食不节等因素有关，久积使肝脾受损、脏腑失和，进而导致气滞、血瘀、毒热、痰湿，相互搏结成积[8]。李佩文教授认为胰腺癌发病的关键是脾虚，脾虚导致脾失健运，湿浊内生，郁而化热，日久湿热内蕴，是以李教授认为湿热亦是引起胰腺癌发病的重要因素[9]。刘鲁明[10]认为湿、热是胰腺癌的病因，本病的发生、发展以及临床表现均与“湿”“热”密切相关。沈敏鹤认为胰腺癌病位在中焦，中焦气机以通为用、以和为期，故治疗当以“辛开苦降”为主[11]。刘沈林教授分析胰腺癌的病机主要与脾虚、气滞、湿热、瘀毒等4 方面有关[12]。提出以健脾益气，助运和中；清热化湿，疏泄肝胆；疏肝理气，行气止痛；活血化瘀，解毒散结为主的治疗大法。韩尽斌等[13]认为伤食和脾肾亏虚是胰腺癌的重要病因，且在发病过程多兼有湿热。对于胰腺癌目前并没有统一的辨证分型，国医大师刘嘉湘临床治疗胰腺癌的主要辨证分型为肝郁脾虚型、湿热内蕴型及肝肾阴虚型。肝郁脾虚型治疗方用柴芍六君子汤加减，使肝得疏泄，脾复健运，调畅腹部郁结之气机[14]。

3 胰腺癌的现代治疗

多学科综合诊治是任何分期胰腺癌治疗的基础。采用多学科会诊的模式，根据不同患者身体状况、肿瘤部位、侵及范围、临床症状，有计划、合理地应用现有的诊疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤，减少并发症和改善患者生活质量[15]。胰腺癌的现代治疗：（1）手术治疗：手术切除是胰腺癌患者治愈和长期生存的惟一有效方法。但是疾病晚期超过80%的胰腺癌患者失去了手术机会。（2）化疗：目前还是以吉西他滨（GEM）为基础的化疗，对于不可手术切除的胰腺癌化疗效果有限。（3）靶向治疗：厄洛替尼靶向治疗联合GEM 与单药GEM 的对比研究结果，虽然联合治疗较GEM 有显著生存获益，但获益时间有限。（4）放疗：放射治疗是胰腺癌的重要治疗手段，贯穿胰腺癌的各个分期。胰腺癌的放疗适应证：①术后放射治疗；②新辅助放射治疗；③局部晚期胰腺癌根治性放射治疗；④姑息放射治疗[16]。（5）介入治疗：经动脉灌注化疗、消融治疗、经皮经肝胆管引流术（PTCD）、胆道支架植入、肠道支架植入、出血栓塞治疗等，主要是针对胰腺癌的相关并发症的治疗[15]。

4 六腑以通为用在胰腺癌治疗中的应用

全国名老中医彭培初教授在《黄帝内经》理论指导下，结合自己数十年的临床经验，提出了“不通乃百病之源，凡病唯求于通”[17]。周岱翰教授根据几十年的临床经验总结出“脏邪以腑为出路”，认为中医学“六腑以通为用”理论对肿瘤的临床治疗具有很高的指导价值[18]。胰腺癌的主症是乏力、消瘦、腹胀、腹痛、黄疸、臌胀、大便秘结等，此诸多症状都和不通有关，“不通则痛”。胰有脾和胃、肠、胆相似的生理功能，临床可用通里攻下、活血化瘀、清热解毒、和解少阳等治法来治疗胰腺癌，花永强等[19]通过分析古今中医文献中对胰腺解剖、脏腑属性、生理特征及胰腺相关疾病的证候特征、治则治法等，明确了胰腺外分泌生理以合成和排泄胰液参与六腑“传化物”为生理功能，符合“六腑传化物而不藏”的特征，病理符合“腑病多实”的特征，治则符合“六腑以通为用”的特征。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。丁洪刚等[20]结合这些症状以大柴胡汤为基础方联合化疗治疗胰腺癌，患者经中西医结合治疗后，病灶较前缩小，且临床症状较前明显改善，达到长期“带瘤生存”的目的。路枝红等[21]基于“六腑以通为用”的理论指导，运用大柴胡汤和解少阳，内泻热结，通腑泄浊，治疗病机属少阳兼阳明里实之证。大黄牡丹汤载于《金匮要略》，是治疗肠痈的方剂，现临床应用也很广泛，常被用于治疗肠癌、胆道肿瘤以及胰腺癌、膀胱癌等病。王云检等[22]发现大黄牡丹汤能够保护胰腺癌所诱发的大鼠肝肾功能损害，同时对于胰腺肿瘤的生长亦有一定的抑制作用。国医大师何任认为胰腺癌病机为气阴两虚，气郁毒聚，升降失常[23]。运用健脾和胃、行气消胀之法，以枳实消痞丸加减消除胰腺癌引起的脘腹胀满。何裕民应用膈下逐瘀汤加减治疗上腹部疼痛，收效良好[24]。现代药理学对于通里攻下药物的研究表明，通里攻下的方剂可以有效促进胃肠道蠕动、降低胃肠道压力，从而减轻腹胀、腹痛等症状，在一定程度上恢复胃肠功能，大黄、黄芩等中药可以抑制胰酶活性；还可以抑制TNF-α、IL-6、IL-8 等细胞炎症介质的产生[25]。

5 验案举隅

蔡某，女，2019 年12 月15 日初诊。患者以腹胀、腹痛来诊。院外诊断为：胰腺癌伴多发转移（肝转移，腹膜转移，腹膜后淋巴结转移），患者及家属拒绝放化疗，就诊时患者乏力消瘦，精神不振，面色无华，语声低微，郁郁心烦，腹胀腹痛，恶心，呕吐，纳差，大便难下，质稀，舌色黯、苔薄白腻，脉沉细。诊断：胰腺癌伴多发转移。辨证为：脾虚湿蕴，毒瘀蕴结。治法：健脾益气，通腑利湿，解毒散结。处方：大黄5 g（后下），姜厚朴6 g，麸炒枳壳6 g，炒六神曲10 g，焦谷芽10 g，焦麦芽10 g，川楝子10 g，醋延胡索15 g，片姜黄10 g，郁金10 g，麸炒薏苡仁10 g，夏枯草10 g，生黄芪30 g，太子参15 g，炙甘草6 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。

12 月29 日复诊：患者腹胀、腹痛已减，余症同前。说明药已中病，但力度较浅，加用土贝母10 g，土鳖虫5 g，全蝎3 g 攻毒散结、通络止痛。服法同前。后每2 周复诊，在前方基础上加减，腹胀、腹痛、纳食等情况逐渐好转。后患者在门诊随诊月余，期间未行其他治疗，病情控制尚可，但由于胰腺癌预后极差，患者就诊时已是晚期，多发转移，预计生存时间较短，在服用中药期间患者生活质量得到了很大改善，但由于病情进展，患者终是不可避免地走向生命的终点，深感遗憾。

按语：患者老年女性，初查此病，不能接受，肝主疏泄，调畅情志，肝失疏泄，则精神抑郁，肝郁气滞影响脾之运化功能，加之患者年老体弱，脾虚运化无力，故见纳食减少；脾胃纳运不济，胃气上逆，则恶心呕吐；毒瘀蕴结，阻滞气机，气机不畅，故见腹胀腹痛，大便难下，舌色黯、苔薄白腻，脉沉细为脾虚湿瘀蕴结于内的表现。患者年老体虚，正虚邪实，又以正虚为本，邪实为标，虽未行手术及放化疗，正气尚未被药物攻伐，所以在补虚扶正的同时兼顾攻毒散结，所以应用土贝母、土鳖虫、全蝎等杀伐之药以攻毒散结；然虽正气尚存，可耐攻伐，但应念其年老体弱，在应用抗肿瘤药物的同时，应徐徐图之，不可用药过猛，再加用大黄、姜厚朴、麸炒枳壳，寒温并用下气宽中，消积导滞；生黄芪、太子参、麸炒薏苡仁等固护正气；川楝子、醋延胡索、姜黄、郁金，疏肝解郁，行气止痛，减轻患者疼痛，缓解患者焦虑，总的治则以扶正抗癌为主。

6 讨论

中医治疗在胰腺癌发病的不同时期，治疗上根据主要症状表现不同，观其脉症，随证治之。“带瘤生存”的姑息治疗被越来越多地提倡和接受，随着病情进展，无法手术及放化疗及其他治疗的患者，转而把目光投向中医治疗，因此中医治疗在胰腺癌的治疗中越来越得到重视。将“六腑以通为用”作为胰腺癌中医治疗的理论指导，结合辨证论治，正确地进行临证施治取得了较好的效果，能够有效控制病情，延长生存期、提高生活质量。