王健教授治疗青年人慢性萎缩性胃炎经验浅析*

杨 琳 王玉红 王 健

（1.山西中医药大学研究生2019 级，山西 太原 030024；2.山西中医药大学，山西 晋中 030619）

慢性萎缩性胃炎（CAG）属于消化科慢性常见病。随着经济的发展以及人们的生活饮食习惯改变等，使得CAG在青年人群中的患病率、检出率正在逐年上升，严重影响其学习、工作及生活质量，随着年龄的增长，远期癌变恶化风险也较大。对CAG 进行早期干预，有利于控制甚或逆转该病的发展，提高青年人的生活质量。

根据临床症状，该病归属于中医学“痞满”“胃痛”“嘈杂”“反酸”的范畴。中医药对CAG 的病因病机已经有了深刻的认识，通过运用辨证论方法体系，在CAG 的治疗上取得了比较肯定的成就，临床实践已经证实了服用中药能够明显改善该病的临床症状，对萎缩、肠化也有着肯定的疗效，但目前缺乏专门针对青年人CAG 的相关研究。

导师王健教授，医学博士，白氏脾胃学术流派主要继承人，山西中医药大学研究生导师，王健教授从事中医内科临床工作20 年余，对于慢性萎缩性胃炎的治疗积累了一定的经验，作者有幸跟随王教授学习，现将导师治疗青年人慢性萎缩性胃炎的临床经验总结如下。

1 对青年人慢性萎缩性胃炎的认识

1.1 现代医学认识 该病的发展趋势为：慢性非萎缩性胃炎-慢性萎缩性胃炎-肠上皮化生-上皮内瘤变-胃癌[1]。有调查发现，瑞典北部33～44 岁人群的CAG 患病率升高[2]；在2014 年的一个全国范围内、33 个胃镜中心参与的对8892 名慢性胃炎镜下检查的调查中发现，有2500 多名患者病理检查存在萎缩的情况，平均年龄为49.4 岁[3]；刘京运等[4]报道20～29 岁和30～39 岁CAG 发病率分别为16%、23.5%；袁索红等[5]通过对比CAG 在不同年龄段的患病率发现，30～39 岁为CAG 伴轻度异型增生的高发年龄段，这一结论值得引起人们的重视。现代医学认为慢性萎缩性胃炎（包括青年人慢性萎缩性胃炎）的发病与下列因素有关[6-8]，（1）Hp 感染：Hp 经口进入胃内后，定居于胃窦部黏液层和黏液上皮细胞表面，可产生氨及空泡毒素损伤胃细胞，引起炎症反应和自身免疫反应。（2）自身免疫因素：患者表现为自身免疫性胃炎，以壁细胞为主的胃体黏膜会出现持续性萎缩，且血清内含有抗体会面临恶性贫血。（3）药物及饮食因素：长期服用非甾体抗炎药物损伤胃黏膜；高盐及辛辣饮食会加重胃黏膜萎缩的情况。（4）十二指肠-胃反流：幽门括约肌功能障碍导致胆汁及十二指肠液反流至胃部，影响胃黏膜屏障功能。（5）遗传因素：一级亲属患食管癌、胃癌、慢性萎缩性胃炎和家族性腺瘤性息肉病是引发胃癌前病变的危险因素。其中Hp 感染为临床上公认的常见病因，我国Hp 的感染率在44%～65%，年龄分布以30～39 岁、40～49 岁为高峰期[9-11]。有研究表明，Hp 感染患者中CAG、肠化乃至恶性肿瘤的发生率明显高于阴性者，且Hp 感染可使肠化发生提前10 年左右[12]。

1.2 王健教授对本病的认识 现代医家通过总结前人经验，提出本病的发生与感受外邪、饮食不节、情志失调和脾胃虚弱等因素相关。导师认为，青年人CAG 在病因病机方面与老年人存在一些差异。随着年龄的增长，老年人的正气逐渐亏虚，导致机体抵御外邪的能力减弱，易受外界环境的影响，脾胃日渐衰弱，故脾胃虚弱、运化失常是其发病之关键，正如《黄帝内经》中提到：“三十岁，五脏大定，肌肉坚固，血气盛满……五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明”。而青年人CAG的发生多与饮食不节、情志失调和Hp 感染密切相关，青年人饮食上多存在饥饱无常、嗜食辛辣、生冷等不良习惯，饮食积滞不化，日久生湿化热，阻碍气机运行，正如《素问·痹论》所云：“饮食自倍，肠胃乃伤”。同时脾胃湿热的环境为Hp 提供了生存环境。加之疾病本身带给患者的心理负担很大，忧思伤脾，思则气结，怒则气逆，肝气不疏，横逆犯胃，致脾胃枢机不利，升清降浊失调，因而导致本病的发生。

2 青年人慢性萎缩性胃炎的临床分型

根据2017 年《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见》[13]将该病分为以下几个证型：肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证（包括脾胃虚寒证）、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀血证。根据文献记载及临床观察，脾胃虚弱证、肝胃不和证、脾胃湿热证在青年人CAG 中较为常见[14-17]。李婷[14]通过对112 例青年人CAG 的证型分析总结，其中脾胃虚弱证有35 例，肝胃不和（肝胃气滞）证有22 例，脾胃湿热有14 例，高于其他证型的例数；从实证虚证来说，实证48.2%，虚证44.6%，实证的占比稍高于虚证。连丽娟[15]对129 例慢性萎缩性胃炎患者进行证型分析，发现萎缩程度在中、重度以上的主要是湿热型、血瘀型、阳虚型。有诸多研究表明，脾胃湿热证Hp 感染率是最高的[18]。姜艾利[17]在研究CAG 证型与危险因素关系中发现，青年人群中脾胃湿热证和脾胃虚弱证较为多见。这个结果与上面提到的不同年龄段的发病原因基本一致。

3 王健教授治疗青年人慢性萎缩性胃炎的思路探讨

中医药不仅可以改善CAG 患者的临床症状，还可延缓病情的进展，甚至逆转肠化，在治疗CAG 方面有其独特优势。王健教授在多年的临床实际中，根据青年人的发病特点，总结出独特的治疗方法，即从症状入手，抓住病机，以辨证为核心，进行遣方用药。

3.1 探讨成因 分析病机演化规律 导师在实践中寻找本病的病因及发病机制，其中病因乃外邪侵袭（Hp 感染）、饮食、情志等因素，导致脾胃功能逐渐虚弱，正如“邪之所凑，其气必虚”之理。

Hp 属于中医学“邪气”的范畴，多数医家认为邪气是一种致病微生物，具有致病广泛、传染性高的特点，同时兼有中医学“毒”特性[19]。据文献报道，不同年龄段Hp 感染的阳性率，30～39 岁占比75.7%，40～49 岁占比78.5%，明显高于其他阶段人群[20]，这个结果提示青年人为感染Hp 的最高峰。而Hp 与湿热之邪密切相关，清代薛生白《湿热病篇》指出：伤脾胃者最为湿热，就是湿热居于人体中部，即脾胃为其病变中心。一则直接感受邪气致湿热，二则内生五邪致脏腑失调而内藏湿热之邪。病机则为湿热邪气横行脾胃中焦，致脾胃失和，升降失职，血脉不通，瘀血阻于胃络而发为本病。

综上所述，该病的病位在脾胃，与肝有密切关系。胃为多血多气之腑，由于病情反复，脾胃功能日渐虚损，故脾胃气机升降失司，气血失调是病变过程中重要的病理变化。

3.2 分辨虚实 选方注重消补兼施 由于青年人的生理特点和CAG 迁延难愈的特点，本病的变化是错综复杂的，临证多以虚实夹杂证居多。对于此类病证，导师深谙调整阴阳平衡之奥义，正虚者补之，邪实者攻之，如属邪实正虚，则消补兼施。导师强调，正气不足是发病的内在根据，而湿热、气滞是发病的条件，治疗多从脏腑辨证出发，补其正气，清除邪气，同时注重顾护脾胃，因脾胃乃后天气血生化之源，脾胃和，则气血安和，临证以六君子汤为基本方治疗。同时导师也灵活运用五脏相关理论以及五脏生克关系。肝郁气滞，乘脾犯胃，气机失和，湿浊内蕴，阻滞气机，故加陈皮、半夏、木香、砂仁理气化痰消积；浙贝母、鸡内金与丹参、莪术相伍，痰瘀并消。

3.3 调理脏腑 立法顺应脏腑升降 忧思恼怒、个人性格以及周遭环境的不同，都在无形中影响着人的情志，进而影响人体的气机升降。《素问·阴阳应象大论》中提到：“清气在下，则升飧泄；浊气在上，则生胀”，表明气机升降失常，出入无序，则百病乃生，气机升降这一特点在消化系统疾病中体现的尤为明显，故《素问·六微旨大论》曰：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”。

脾之升清，胃之降浊，肝的升发，肠腑泄降，无不与气机升降有着密切的关系。导师在本病治疗过程中，注重以病机立法，围绕“脾胃为中焦之枢纽而调之”的治疗思路，提出了“调畅气机升降、调理脏腑功能”的治疗原则，运用四逆散、小柴胡汤进行治疗，通过药物升降浮沉作用趋势的双向性来恢复机体气机的正常生理活动，使脏腑功能恢复平衡，从而脾升胃降，气机调畅，从而达到治疗本病的目的。

3.4 平调寒热 用药彰显寒热并重 胃为多血多气之腑，但由于病情反复缠绵不愈，脾胃功能日渐虚损，从而对于寒热的变化尤为敏感，加之寒邪郁久可以化热，由寒证转化为热证；热证过用寒凉，也可转为寒证，故在临床上见到寒热错杂之候。

临床上，寒热并见者以寒温并用，导师选用半夏泻心汤合左金丸治疗，药用大苦大寒之黄芩、黄连，配以大辛大热之干姜、半夏。由于寒邪易伤阳气，为避免苦寒败胃，加人参、甘草、大枣培补中焦，起寒温并用、辛开苦降、甘苦并施之效，达到祛邪而不伤正气的目的。《临证指南医案》云：“脾胃之病，寒热虚实”，指出“寒热”在脾胃系统病证的病理变化中的重要意义，故在用药时，谨遵“寒热并用谓之和”，寒温互佐，免伤脾胃，尤其是久病或脾胃虚弱之人，合用左金丸，使机体寒热之平衡得复，阴阳自和，疾病自愈。

4 结语

正所谓“正气存内，邪不可干”，人体正气的盛衰决定了疾病的发生和发展。正虚卫外不固，邪气乘机侵袭机体，正邪交争，邪胜正负而发病。因此导师在治疗慢性萎缩性胃炎时重视补益脾胃、顾护脾胃。中医学强调，治病在重视整体观的同时也要重视个体性，导师在治疗青年人CAG 一直遵循这个原则，立足于青年人的生理特点和发病原因加以辨证论治。此外，导师在治疗过程中，除了辨证准确用药精当外，还辅以心理疏导，提高了临床效果。