海战颅脑创伤专科救治技术培训体系建设构想

张丹枫 陈文 王君玉 韩凯伟 徐浩翔 侯立军

我国海洋辽阔，领海线长，潜在战争因素多。当前，国家安全威胁主要在海上，军事斗争焦点在海上，国家利益拓展中心也在海上。建设一支强大的海军不仅关系着我国海上资源通道和对外贸易的安全，更是维护我国海洋权益和领海主权、发展海洋战略的根本依托。加强海战伤的救治水平和能力对于保障海军作战能力、保持士气具有重要意义。现代海战中，战场环境、武器类型等都呈现新的特点，伤员伤情、伤类也呈现出新的特征，主要表现为：（1）远海作战为主，远离岸基，后送困难；（2）精准制导武器应用广泛，杀伤力大，致死致残性损伤发病率高；（3）全方位立体作战，对火线救治提出了更高的要求[1]。由于海上特殊环境和海军舰艇的技术结构特点，海战伤伤情复杂、重伤多，颅脑战创伤的发生率高，是历来各次战争中死亡率最高的部位伤。颅脑创伤的急救技术在临床上已经十分成熟，在各级医院广泛应用，转化后即可用于海战颅脑战创伤的救治。虽然我们已经形成了初步的颅脑创伤救治培训制度，但是整体培训体系尚未形成，无法满足海军转型发展和保障需求，更无法与美、法等世界发达国家相比[2]。文章主要就基层舰艇军医对海战颅脑战创伤救治培训体系建设进行综述，为后续海军舰艇军医培训提供参考。

1 舰船外科中颅脑战创伤专科救治技术培训体系建设的必要性

1.1 需要提升基层舰艇军医救治能力

海战颅脑战创伤分为开放型损伤（脑组织外溢）和闭合型颅脑损伤（颅内高压）。在维持生命体征平稳之后，迫切需要解决脑组织外溢和颅内高压的问题。如果不能尽快解决在数小时内即可致命。在实施救治时，多数舰艇军医本身在专科知识水平相对薄弱，加之平时治疗对象主要是基层的官兵，遇到的颅脑创伤病例多为脑震荡、头皮血肿、头皮裂伤等，病种较简单、病情较轻，临床经验较少，操作不熟练，无法常规开展侧脑室穿刺术、去骨瓣减压术等颅脑战创伤急救手术[3]。在面对重型或特重型颅脑损伤时，部分医生救治经验严重不足，甚至对救治原则不熟悉，出现慌乱的情况。

1.2 需要建立海军舰艇军医颅脑战创伤培训体系

对于医生来说，90%以上的临床救治能力来源于毕业后教育和临床工作中不断积累的经验。我军现有战伤培训课程比较单一、时间较短，结业考核不够严格，培训效果有待提高。基层部队组织的培训甚至难以实现标准化和系统化[4]。而且，目前培训课程主要集中在颅骨钻孔减压等操作，没有建立专门针对颅脑战创伤的培训课程体系。

因此，亟需创建符合现代战争中基于海上联合作战的颅脑战创伤救治培训体系，并且将其标准化，更易为基层军医掌握，在最短时间内实施现场急救，简化操作步骤，提高救治成功率。同时，提供更加专业、更加精细的培训与深度学习，加强颅脑战创伤专科人才培养，提高行业从业人员整体素质。

2 舰船外科中颅脑战创伤专科救治技术培训国内外研究现状

2.1 国内研究现状

由于海上恶劣天气、颠簸等复杂环境的影响，海上外科救治本身存在很大困难。1973 年，海军在潜艇上实施第一例海上手术。1980 年，海军研制了第一艘以运输舰为基础的改建医院船。2008 年我国第一艘920 型医疗船“和平方舟号”服役，标志着我国海上救治能力的巨大提升[5]。但是，硬件的提升必须依赖于舰艇军医救治能力的提高，才能真正实现救治水平的提高。颅脑创伤教学主要包括本科阶段各种疾病基础理论学习和毕业后继续教育阶段的各类技术培训。而关于颅脑战创伤救治，现有的舰艇军医培训制度在培训实施和培训对象仍存在一些问题，导致培训效果不佳。

2.1.1 培训实施

2.1.1.1 培训方案不够完善

美国已经建立了完善的创伤救治中心，也建立了24个军用战伤培训中心，用于军事医学人才的系统化培训。我国2017 年以北京大学人民医院为主体，以“一个区域”“两个链接”“三个团队”的原则建立了创伤救治系统，即国家创伤医学中心，主要用于突发伤员救治和医生培训，有助于优化创伤救治流程，提高创伤救治能力，改善创伤救治效果。相关救治和培训模式对颅脑创伤救治体系建设有重要参考价值[6]。但是我军目前在海战颅脑战创伤救治的培训内容、培训和考核标准等方面都没有形成健全的体系。参训的学员来源、学历、知识结构都不一样，训练内容也缺乏针对性。而且，一些内容也过于老旧，需要更新。

2.1.1.2 缺乏绩效考评机制

我军目前虽然初步建立了基层舰艇军医轮换制度、培训和进修制度，但是现在部队任职教育普遍存在的问题是“重培训、轻考核”，组织方将主要精力放在培训和实施方案上，但是考核时把关相对较松。部队也没有相应的考核奖惩和定期量化考核方法，也没有相应的考评和绩效管理方法。相关制度没有定期量化考核方法，无法对军医培训的效果进行定期评估，也没有相应的考评和绩效管理方法。相关专业技术能力与军医的绩效、职称、学历等均不挂钩，难以激发舰艇军医的积极性。

2.1.1.3 训练的实战性有待提高

海战环境复杂，岸基医疗资源难以覆盖战场前线。现代海战条件下，战争形态和武器类型都发生较大改变，传统救治理念已经无法满足海战场救治需求。由于我军多年未经历实战，缺乏战时伤情数据，更没有积累足够的真实战场救治经验，现有的伤情救治培训与实战需求有较大差距[7]。

2.1.2 培养对象

2.1.2.1 培训积极性不高

接受培训的学员一般为刚从大学毕业的舰艇军医，在思想上可能存在不稳定的情况，对未来的职业定位也不明确，还有同学认为基层无法施展所学。最终导致学员学习动力不足，得过且过，培训效果不满意。

2.1.2.2 职业提升困难

舰艇军医一般接触的病种都是简单的外伤，难以通过实践实现临床操作技能的提升。同时，舰艇训练任务重，军医培训时间短，30 岁以下、服役3 年以内的军校毕业生对于任职教育需求较大，而基层军医人均参加任职教育只有3.3 个月[8-9]。医学本身是一门实践性的科学，如果没有反复实践，难以掌握医学操作技能。

2.1.2.3 颅脑创伤救治意识和能力有待提升

由于现在医疗环境不容乐观，许多学员在本科学习阶段基本没有颅脑创伤救治实践机会，毕业后到了岗位，医学专业理论知识掌握比较全面，但是在颅脑创伤伤医学救治方面知识掌握不够，更没有急救经验和能力。可想而知，战时难以完成颅脑创伤任务。

2.2 国外研究现状

美国是目前军事医学教育最先进的国家，其军医教育分为本科教学和毕业后教学。本科期间，主要进行通识教育和医学专业教育。本科教学之后，美军为军医制定了终身教育机制，包括定期军事医学演练和综合救治能力培训。美海军基层军医实行轮转制度，根据任务需求，在不同级别医院之间轮换，提高了舰艇军医的个人认同感和工作效率，有助于个人专业素质、知识结构的提升[10-11]。

在颅脑战创伤救治方面，美海军依托前沿复苏外科手术系统、舰船外科手术队和移动舰船外科系统单元，可以完成颅骨钻孔外引流等急救操作。美军有专门机构开展许多培训班，为军队医疗人员提供战伤救治课程培训，由医院抽调专家进行理论教学和现场操作演示，课程内容经过专业学会认可，达到统一和规范的目的。在教学实施过程中，充分利用模拟教学等技术，包括仿真模拟人和化妆伤员等，对于军医心态、技术锻炼都有巨大的帮助。美军也非常重视培训过程的质量控制，不仅包括对学员的培训效果的反馈，也包括对教员资质和效果的督导。培训之前由专家组对教员进行培训、考核，确定教学资质。培训中和培训后，再由专家组对教学过程和教学效果进行专门客观评价。除此之外，美军定期开展的业务能力考核对舰艇医务人员起极大的推动作用，考核评估结果与其个人职业发展密切相关。通过制度规范舰艇军医的培训，从而使战伤救治能力保持在较高水平[12-14]。

3 技术培训体系建设设想

针对目前培训制度存在的问题，我们建议建设颅脑创伤专科救治技术培训体系，包括内容体系、支撑体系和教学模式。

3.1 内容体系建设

内容体系建设是颅脑战创伤救治培训的关键，主要包括培养目标、教学大纲和具体教学内容。

3.1.1 培养目标

3.1.1.1 丰富、完善、规范培训内容

目前关于颅脑创伤培训的内容主要是颅骨钻孔引流术，而临床实践中，该种方法对于重型、特重型颅脑创伤引起的颅内高压，甚至脑疝效果不佳，需要进行去骨瓣减压术等。针对实战需求，在军医岗位练兵的新形势下，丰富去骨瓣减压术我海军颅脑战创伤救治技术培训课程。

3.1.1.2 提升颅脑创伤救治水平

通过反复的培训、考核，不断提升颅脑创伤救治的质量，提高急救手术的成功率，减少术后并发症发生率。

3.1.1.3 颅脑创伤救治前伸

目前的颅脑创伤救治主要在医院船和后方医院，通过系统培训能够使更多的军医掌握颅脑创伤救治技术，使救治前伸，在一线作战舰艇上亦可进行。

3.1.1.4 强化舰艇军医业务能力和心理素质

通过不同层次的培训，舰艇军医在业务能力、心理素质等方面达到战时救治要求。

3.1.2 教学内容包括

3.1.2.1 理论讲授

理论课程6 次，包括：（1）颅脑创伤概述；（2）头皮损伤与颅骨骨折；（3）闭合性脑创伤概述、脑震荡和脑挫裂伤；（4）脑干损伤、颅内血肿与伤情分型；（5）开放性脑创伤概述；（6）颅脑创伤并发症及后遗症的防治。

3.1.2.2 实操演练

操作课程4 次，包括：（1）“三步法”脑室外引流技术；（2）基于移动终端的颅内血肿定位穿刺技术；（3）去骨瓣减压术；（4）便携式神经内镜下颅内血肿清除术。注重教学内容的标准化、规范化。通过学习，使参训学员基本掌握颅脑战创伤救治理论知识和操作技术。

3.2 支撑体系建设

颅脑战创伤救治培训班的支撑体系包括硬件和软件上的支撑。硬件方面，包括训练场地、各类训练设备和器材。配备专门教学用模拟人，建立能够完成颅脑创伤专科救治培训任务的技能培训中心和动物实验中心。区别地域，设置区域颅脑创伤救治中心，兼顾救治和教学训练任务，作为颅脑创伤教学的主要平台。软件方面，包括教材、教师和各类教考制度。我国现有颅脑创伤救治书籍较多，在药物和手术治疗方面都给予了较大指导。但是随着知识更新换代，救治理念、方法都都需要不断更新，以满足教学要求。而且，目前教材对于急救来说过于详尽，以图片为主、专门讲解重要步骤的手册对基层医生颅脑创伤救治学习也有重要意义。加强对教师队伍的培训，强化教学技能，提高业务能力和教学水平。选拔临床实践及带教能力强的颅脑创伤救治骨干，并进行相关技能培训，成为实践教学老师。

质量控制是教学过程中必须要面对的课题，适宜的教考制度是颅脑创伤救治培训的重要组成部分。制定专门的颅脑创伤救治评分，对学员的操作进行评分。只有真正将考核与个人发展结合起来才能更好的实现培训的目的，提高学员的颅脑创伤救治技能。根据考核成绩，制定适当的奖惩制度和师生反馈制度，实现“训练-考核-发现问题-改进-训练”的良性循环。采用问卷调查、历史对照等形式，评价本课程的培训效果，并持续改进。同时形成相关教学论文进行发表。

3.3 教学模式

结合实际需求制定适当的训练方法。传统训练方法包括理论授课、操作带教、分组练习、动物外科教学、综合模拟演练等。随着信息技术的发展，线上教学成为医学教育的重要方式。在颅脑创伤的教学方面，线上课程直播或录播、教学操作视频等方式都可以产生良好的教学效果。所有操作的视频保存在强军网网盘，方便进行浏览。模拟人技术的不断提升也为颅脑创伤教学提供了很大的便利，利用3D 打印技术、虚拟现实技术等可以建立临床各种颅脑创伤疾病模型，与模拟人技术相结合，可以达到逼真的临床教学效果。教学的目的是为了实践，在动物外科操作之后，建议通过临床真实疾病环境，检验教学的效果，如通过手术操作或救治流程的熟练程度评估学员掌握程度。但是临床真实环境教学对组织要求比较高，可逐渐在教学过程中探索、改进其方法。

教学方法方面，可以采用创新的翻转课堂、PBL、CBL 模式，引发学员的学习兴趣，提高教学效率和教学质量[15]。结合经典案例，有较强的代入感，引导学员快速进行诊断，并根据病情的轻重缓急并给出治疗措施。

4 思考与展望

多年来，我军没有经过战争，许多基层军医紧张性不高，缺乏实战意识和实战救治经验。如何利用现有技术条件，建立符合我国国情的颅脑创伤救治教学体系，对于提高海战救治能力，降低海战死亡率至关重要。本文中，我们初步提出了颅脑创伤救治教学培训体系的构建方法，包括教学内容体系建设、支撑体系建设和教学模式建设，基本涵盖了教学体系的主要因素。但是我们通过教学要提高的不仅是学员的操作技术，更要提高学员的临床决策能力和团队合作意识，在后续的教学中应该怎么突出？部队培训教育尚未与个人发展或地方培训体系挂钩也是我们面临的问题。现有的培训模式多局限于课堂和实验室，未来应更注重战救联训联演，把训练场地搬到一线作战舰艇，提高训练的实战性和针对性。针对层军医岗位变动大、人心不稳的问题，加强人才选拔机制、轮换机制和岗位胜任能力培训，使适当的人去合适的岗位。在未来的教学中，应积极将最新科技成果，如虚拟现实技术、创伤训练系统等，转化应用于颅脑创伤教学中。