健翔理筋推拿手法分型诊治膝关节骨性关节炎的临床观察

黄俊铭，林钊，郑林标，王刚，龙翔宇△

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510006；2.广东省第二中医院（广东省中医药工程技术研究院），广东广州 510095；3.佛山健翔医院，广东佛山 528000）

膝关节骨性关节炎（Knee Osteoarthritis,KOA）是常见的以膝关节软骨的变性、破坏及关节周围骨质增生为特征的关节退行性疾病，严重影响中老年人生活质量。按照发病部位的不同可以分为髌股关节骨性关节炎（patellofemoral osteoarthritis,PFOA）、胫骨关节骨性关节炎（tibiofemoral osteoarthritis,TFOA）及混合型三种亚型，不同分型的KOA治疗亦有所侧重[1]。KOA目前尚无满意的治疗方法，疾病进展至后期需行关节置换治疗，但囿于置换假体寿命有限、费用高昂等原因，推广程度不足，因此需要积极寻找KOA的治疗方法。中医推拿治疗KOA有一定优势[2]，但手法局限于痛点治疗，缺乏对KOA分型的辨析及针对性治疗，远期疗效欠佳。导师龙翔宇教授长年从事手法治疗退行性骨关节病的机理及临床研究，在推拿手法学上有独特见解，总结成健翔理筋推拿手法，以“中轴关节发力、多关节协同用力”为特色，根据病症分型辨证治疗，在治疗骨关节疾病上取得满意疗效[3]。根据KOA分型特点，健翔理筋推拿提出分型诊疗方案，本研究旨在探讨健翔理筋推拿分型诊疗KOA的有效性，拓展临床诊疗思路，提供参考方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究对象来自2020年5月～2021年6月广东省第二中医院、佛山健翔医院的120名就诊患者。签署相关知情同意书后，按随机数表分组法，分为治疗组及对照组各60例。由于疫情等原因，治疗组脱落剔除10例，对照组脱落剔除12例。进入治疗的治疗组共50例，男24例，女26例，年龄52～77（61.66±13.31）岁，病 程2～12（5.57±5.90）年，其 中PFOA23例，TFOA16例，混合型11例；对照组共48例，男26例，女22例，年龄55～81（66.42±13.37）岁，病程2～14（4.97±4.79）年，诊断PFOA18例，TFOA16例，混合型14例。两组基线资料比较无统计学差异（P＞0.05），本研究获得院内伦理委员会批准。

1.2 诊断标准KOA诊断标准参考《中国骨关节炎诊疗指南（2018年版）》[4]。同时满足以下条件即可诊断为PFOA：①症状：膝前疼痛，上下楼梯、下蹲等加髌股关节活动时可诱发疼痛；②体征：下蹲试验（+）、髌骨研磨试验（+）和股四头肌抗阻试验（+）；③影像学：X线片示髌股关节间隙狭窄。同时满足以下条件即可诊断为TFOA：①症状：膝深部疼痛，有时侧方及后方亦有疼痛，始动痛，平地行走疼痛；②压痛点在关节间隙；③影像学：X线片示胫骨关节面增生、间隙变窄。混合型：上述两型的症状同时具备。

1.3 纳入标准①符合上述诊断标准；②年龄40～85周岁；③近1个月未接受相关治疗；④无精神类疾患可配合研究；⑤自愿加入本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准①长期服用激素类药物控制治疗；②伴有严重的心肺肝肾系统疾患；③膝部有肿瘤、严重骨质疏松等疾病者；④有精神疾患不能配合；⑤拒绝签署知情同意书者；⑥妊娠及哺乳期妇女。

1.5 剔除、脱落与终止标准①研究过程中不能坚持治疗；②研究过程中主动退出；③研究过程中出现不耐受或严重不良反应。

1.6 方法 对照组选用一般推拿手法治疗，治疗组选择健翔理筋推拿手法治疗，均为隔天治疗1次，10次1疗程，共计治疗2疗程。两个疗程结束后进行疗效评定。

1.6.1 对照组 选自十三五规划教材《推拿学》膝骨关节炎治疗方案[5]：①取仰卧位，掌揉大腿肌肉约5min，点揉鹤顶、内外膝眼、阳陵泉、血海、梁丘、伏兔、风市等穴位约3min，弹拨筋结点；③手扶小腿屈膝摇法，配合膝关节的屈伸、旋转等被动活动数次。

1.6.2 治疗组 参考《健翔理筋推拿临证精要》膝关节骨性关节炎治疗方案[6]：（1）髌股关节型。①仰卧位，膝关节下垫圆枕。擦法作用于其关节内外侧，重点针对内外侧副韧带附着点，时间内外侧各约3min，至局部微微发热为度。②拇指指揉髌股关节间隙、髌前两侧直至局部酸胀感。③双手小鱼际紧贴患者内外髌股关节间隙，来回施行擦法，至局部发热。④拇指弹拨股四头肌腱、髌腱，拇指弹拨按压内外侧副韧带附着点。⑤俯卧位。㨰法、拇指弹拨作用于其腘肌腱、腓肠肌腹及远近端肌腱，直至局部有酸胀感，时间约5min。⑥摇法配合患者屈伸膝关节至最大极限处6次保持15s，并以胫骨纵轴为方向适当拔伸。（2）股胫关节型：①仰卧伸直位。㨰法作用于其关节内外侧，小腿外侧胫前肌、骨长肌等肌群，至局部有酸胀感；②拇指按揉、弹拨交替作用于内外关节间隙，内外膝眼、内侧鹅足附着点、腓骨长肌附着点；③双手掌相对作用于关节内外侧进行对擦，直至局部皮肤发红发热；④俯卧位。用㨰法、拇指弹拨、按压膝关节后侧腓肠肌、比目鱼肌等肌群，点按局部穴位或痛点。（3）混合型：综合以上两型手法操作。

1.7 观察指标①WOMAC[7]：从疼痛、僵硬及活动能力三个角度对膝关节的结构功能进行评分，分数越高膝关节功能越差；②Lysholm[8]：包含疼痛、失稳、绞锁、肿胀、跛行、爬楼，支撑、下蹲等方面，分数越高膝关节功能越好；③ⅤAS[9]：根据患者对疼痛的主观感受评分，分数越高疼痛症状越明显。

1.7.1 疗效评定 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]分为治愈、显效、有效、无效四种，n=[（治疗前WOMAC评 分-治 疗 后WOMAC评 分）/治 疗 前WOMAC评分]×100%。治愈：疼痛消失，关节正常活动，n≥90%；显效：疼痛基本消失，关节活动基本消失，70%≤n＜90%；有效：疼痛感与关节活动情况有改善，30%≤n＜70%；无效：疼痛无改善，关节活动受限，n＜30%。有效率=[（治愈数+显效数+有效数）/总数]×100%。

2 结果

2.1 Lysholm评分、ⅤAS评分治疗前，两组患者的Lysholm评分、ⅤAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的Lysholm评分、ⅤAS评分均较治疗前改善（P＜0.01），且治疗组治疗后的Lysholm评分高于对照组、ⅤAS评分低于对照组（P＜0.01）。见表1。

表1 两组患者治疗前后Lysholm评分、ⅤAS评分比较（±s，分）

表1 两组患者治疗前后Lysholm评分、ⅤAS评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，①P＜0.01；与对照组比较，②P＜0.01

?

2.2 WOMAC评分 治疗前，两组患者的WOMAC评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的WOMAC疼痛、僵硬、功能、总分均较治疗前降低（P＜0.01），且治疗组治疗后的WOMAC疼痛、僵硬、功能、总分均低于对照组（P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者治疗前后WOMAC评分比较（±s，分）

表2 两组患者治疗前后WOMAC评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，①P＜0.01；与对照组比较，②P＜0.01

?

2.3疗效治疗组总有效率86%，对照组总有效率68.75%，治疗组高于对照组（P＜0.01），两组总有效率差异有统计学意义。见表3。

表3 两组疗效比较（f，Rˉ，P）

3 讨论

膝关节骨性关节炎是临床常见的中老年退行性骨关节疾病之一，中国健康与养老追踪调查数据库显示[11]症状性KOA患病率为8.1%，随着人口老龄化进程加快，可以预见KOA发病率将不断攀升。KOA的主要症状包括膝关节疼痛、肿胀、僵硬、发冷及关节活动功能受限等，严重影响患者生活质量。研究表明，肌肉功能障碍是KOA的重要发病机制之一，膝关节周围肌肉软组织生物力学性能关系到关节的力量强弱和关节稳定性[12]。膝关节骨性结构（髌股关节、胫股关节）与周围肌肉（股四头肌、股内外侧肌群等）、韧带（髌腱、内外侧副韧带、髌内外侧韧带等）维持膝关节力学平衡，当膝关节周围肌肉因保护性痉挛、废用性萎缩等原因导致肌群肌力肌张力变化，膝关节的动力装置及稳定系统失衡，在关节活动过程中膝关节轴线改变，关节稳定性下降，髌股关节面、胫股关节面出现应力分布异常，磨损关节软骨，最终导致膝关节疼痛的发生，炎症因子释出激惹膝关节肌群影响肌力肌张力，促使疾病的进一步加重[13]。因此，改善关节肌肉功能障碍，调整下肢生物力线，提高膝关节稳定性，是KOA治疗的关键措施。

推拿作为中医传统治疗手段，被广泛运用于KOA肌肉软组织的治疗中，因其成本低廉、运用方便、无创操作、疗效显著等优点，受到广大患者的青睐。研究表明，推拿可改善膝关节血液循环，促进炎症物质吸收，缓解疼痛；松解局部肌肉和韧带紧张，增强软组织顺应性，改善关节活动功能[2]。但目前推拿方案缺乏对KOA分型的辨析及针对性，治疗过于笼统，不利于推拿手法的进一步研究；推拿手法局限于痛点治疗，松解局部软组织，刺激局部穴位，忽视了膝关节整体性，导致长期疗效欠佳。因此重视KOA分型特点，优化推拿治疗方案是重要的研究方向。

健翔理筋推拿是导师龙翔宇教授结合30余年临床实践总结出来的一套筋骨并治手法，其特色为“中轴关节发力、多关节协同用力”“手法用力分步、各关节分工明确”。结合现代医学对退行性骨关节疾病的辨证分型分期，相同的疾病处于不同的分型分期，治疗手法的种类、强度及治疗的重点、总量也会相应调整，体现了健翔理筋推拿治疗方案的科学性，相较一般推拿的优越之处[3]。与传统的推拿手法不同，健翔理筋推拿强调以脊柱为发力中心，多关节协同用力集中与手部，多关节形成的合力是健翔理筋推拿手法深透的基础和疗效显著的保证[14]。龙翔宇教授认为KOA发病核心是“筋骨失衡”，重在理筋，调整筋骨关系，师古而不泥古，在传统推拿手法基础上，结合现代医学对于KOA的认识，提出了KOA的理筋推拿分型治疗。（1）PFOA：PFOA以膝前痛、下蹲或上楼梯诱发疼痛加重为主要临床表现，其主要发病机制为股四头肌肌力下降，腘绳肌痉挛紧张，伸膝活动股四头肌需要更大力量克服拮抗肌；股内侧肌群、髌骨内侧支持带松弛，股外侧肌群、髌骨外侧支持带紧张，髌骨所受横向合力不平衡；髌股关节不稳，在膝关节屈伸过程中髌股关节面应力异常导致关节软骨、半月板损伤，诱发PFOA[13,15]。因此针对PFOA分型的手法治疗方案为擦法缓解膝关节前后、内外侧肌肉紧张，松解关节囊黏连及痉挛；指揉、擦髌股关节间隙改善局部血液循环，促进炎症吸收；拇指按揉松解髌韧带减少纵向牵拉压力；弹拨股四头肌腱、髌腱刺激肌肉感受器，强化对肌肉的控制以增强肌力；弹拨按压内外侧副韧带附着点以解除紧张，改善髌骨横向受力；滚法、拇指弹拨腘肌腱、腓肠肌腹及远近端肌腱以松解腘绳肌痉挛，减少对股四头肌伸膝的拮抗；最后通过配合患者伸膝屈膝，等张收缩股四头肌，提升肌力，稳定膝关节[16]。（2）TFOA：TFOA以膝深部疼痛，有时侧方及后方亦有疼痛，平地行走疼痛为主要临床特征。其发病机制为膝关节内外侧肌群、后侧肌群（腓肠肌、比目鱼肌等）、小腿外侧肌群（胫前肌、腓骨长肌等）痉挛紧张，导致膝关节出现向内或向外偏移，使膝关节承受的力不均匀地分布到膝关节内外两侧，相应的关节软骨面在膝关节反复作屈伸运动时异常磨损，最终导致KOA出现[12,15]。针对TFOA的手法治疗方案为：滚法放松关节内外侧肌群、小腿外侧肌群，按揉鹅足囊附着、腓骨长肌附着点，滚法、拇指弹拨、按压膝关节后侧肌群，解除肌肉紧张减少对胫股关节牵拉位移；拇指按揉、双手擦关节内外侧，缓解关节肿胀减轻炎症。（3）混合型：混合型即既要处理髌股关节又要处理胫股关节问题。

在本研究中，健翔理筋推拿手法与一般推拿手法治疗KOA均可以改善患者症状，Lysholm评分、ⅤAS评分、WOMAC评分均较治疗前显著改善（P＜0.01），而健翔理筋推拿手法改善程度更为显著（P＜0.01），在关节疼痛、僵硬、活动能力改善方面亦优于一般推拿手法（P＜0.01），健翔理筋推拿手法治疗PFOA整体有效率高于一般推拿手法（P＜0.01）。说明健翔理筋推拿手法分型诊疗KOA疗效显著，优于一般推拿手法。可能与健翔理筋推拿针对KOA分型特点，治疗手法有所偏倚。PFOA主要是髌骨轴线的问题，以调整髌骨受力为目标，手法重点治疗股四头肌，腘绳肌，内外侧副韧带，髌股关节间隙；TFOA是胫股关节周围损伤的问题，以改善关节内外侧受力为目标，手法重点治疗小腿外侧胫前肌、骨长肌等肌群，内侧鹅足囊、腓骨长肌附着点，后方腓肠肌、比目鱼肌等肌群。不仅针对局部痛症，还对患肌着重治疗，促进关节韧带及肌肉力量恢复，调整了膝关节生物力线平衡，稳定膝关节，所以在相同的治疗时长、相同的疗程内，其疗效优于一般推拿手法。

综上所述，健翔理筋推拿分型诊疗膝关节骨性关节炎疗效肯定，可改善患者疼痛及僵硬症状，提高关节活动能力，本文通过临床研究观察健翔理筋推拿分型诊疗KOA疗效，以期更好地发挥推拿治疗KOA优势，为优化KOA分型诊疗提供参考。本文缺少对KOA治疗的远期疗效观察及相关实验数据支撑，将在下一步继续深入研究与跟踪。