肺炎支原体肺炎支气管镜介入治疗与未介入治疗患儿临床资料分析

曹芳，曹凤光，刘文君，张晓翠

肺炎是当前我国5岁以下儿童死亡的主要原因之一，其中绝大部分儿童肺炎为社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)。肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae,MP )不仅是学龄前期和学龄期儿童CAP的常见病原，在1～3岁婴幼儿中亦不少见[1]。根据国内多个省市儿童MPP流行病学特征，MPP的发病率有逐年增加的趋势[2-4]。MPP发病机制目前尚不十分清楚，且部分肺炎支原体经大环内酯类抗生素规范治疗7 d，患儿病情仍不能控制，仍持续发热、肺部影像学继续加重，进展为RMPP，甚至出现肺坏死、塑型性痰栓堵塞气管以及闭塞性支气管炎、闭塞性细支气管炎等并发症威胁患儿生命及并影响患儿预后。近年来对于MPP形成塑型性痰栓堵塞支气管管腔以及合并肺不张等并发症的患儿经支气管镜灌洗治疗并进一步明确病原等疗效确切[5-7]，但实际支气管镜操作为侵入性操作，也会存在不良反应发生。CRP、SAA均为急性时相蛋白，有文章[8]提示与WBC、CRP相比较，SAA诊断各感染性疾病的敏感性是最高的，其特异性也是较好的。本文对390例住院后给予不同治疗方法MPP患儿的炎症指标及临床资料进行了回顾性分析，以了解住院后支气管镜介入治疗与常规治疗患儿临床资料以及CRP、SAA、WBC炎症指标的特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2020年4月1日—2021年5月31日收治的390例肺炎支原体肺炎患儿临床资料。所有患儿诊治依据儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)[9]，入院后临床医生评估需要经支气管镜介入诊治为支气管镜治疗组，未建议行支气管镜治疗组为常规治疗组。支气管镜治疗组患儿210例，男116例，女94例；年龄2～13(5.43±2.14)岁。常规治疗组180例，男94例，女86例；年龄2～12(4.17±2.09)岁。2组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。支气管镜治疗入组标准：临床考虑诊断为RMPP的患儿，包括部分疗效不佳的重症肺炎、久治不愈的肺炎及吸收缓慢的肺炎，其近亲属及监护人签署支气管镜检查知情同意书。其中：(1)重症肺炎是指出现严重的通气和(或)换气功能障碍或肺内外并发症者。(2)久治不愈指病程延长(﹥2周)，经积极治疗无效且病情恶化、迁延不愈者。(3)吸收缓慢是指患者在使用抗感，染药物治疗后症状、体征虽有好转，但2周后复查胸部X线和计算机断层扫描(CT)，病灶吸收<50%者[10]。排除标准：建议行支气管镜介入诊治但家属签字拒绝的患儿；严重的心、肝、肾功能不全、血液系统疾病等；存在自身免疫性疾病或应用激素药物者。本研究经安徽省儿童医院医学研究伦理委员会审批，医学伦理号为：2021007，符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法

1.2.1 仪器与试剂 WBC选用迈瑞6800血细胞分析仪，试剂为厂家配套原装试剂；SAA、CRP选用雅培C160000型全自动生化分析仪，SAA试剂为安徽伊普诺康试剂盒，CRP试剂选用日本和光CRP试剂盒；MP抗体使用山东潍坊康华试剂盒。

1.2.2 检测方法 所有患儿在入院后次日清晨采取空腹静脉血2 mL，1 mL抗凝管收集作为WBC检测，1 mL待血液凝固后进行离心10 min，分离上部血清保存待检。WBC采用电阻抗法；SAA及CRP采用免疫比浊法；MP抗体检测使用金标法。

1.3 支气管镜治疗 行支气管镜治疗组在常规治疗基础上，结合患儿临床症状及辅助检查，经家长知情签字同意，术前常规完善心电图、凝血功能及免疫组合检查，禁食4～6 h。操作前约10 min给予咪达唑仑0.2 mg/kg静推镇静。根据患儿不同年龄及体重选择OLYMPUS CV-260(外径4.0 mm及外径2.8 mm)电子纤维支气管镜，术中常规心电监护、单侧鼻导管吸氧及经皮氧饱和度测定。手术取仰卧头低位，助手固定头部，经鼻腔在利多卡因气道黏膜麻醉下，边麻边进入支气管镜，依次观察会厌、声门、气管隆突及各叶、段支气管；先健侧再患侧，常规患侧灌洗并3次回收灌洗液送检。支气管肺泡灌洗液(BALF)回收方法参照相关技术指南[11]。对于镜下表现为塑型性痰栓及支气管粘膜炎症严重的患儿退镜时患侧保留布地奈德0.5 mg灌注抗炎。所有患儿术中经皮氧饱和度测定若有低于85%及口唇发绀，停止操作，待患儿症状缓解后再行操作，术毕患儿安返病房后嘱术后禁食水2 h，常规给予布地奈德雾化处理，术后心电监护及经皮氧饱和度监护2 h。

1.4 观察指标 (1)比较2组患儿入院前咳嗽及发热时间。(2)比较2组患儿肺叶受累≥2叶、肺不张及胸腔积液的发生率。(3)比较2组患儿血清SAA、CRP及WBC炎症指标水平。(4)统计2组患儿SMPP发生率及支气管镜治疗组不良反应发生情况。

2 结果

2.1 2组患儿入院前咳嗽及发热时间比较 支气管镜治疗组，入院前咳嗽及发热时间均长于常规治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患儿入院前咳嗽及发热时间比较

2.2 2组患儿SAA、CRP及WBC水平比较 支气管镜治疗组SAA、CRP水平高于常规治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组WBC水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组SAA、CRP及WBC水平比较 [M(P25,P75)]

2.3 2组患儿肺部CT影像学比较：支气管镜治疗组肺叶病变范围、肺不张及胸腔积液发生率高于常规治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿肺叶受累、肺不张、胸腔积液比较

2.4 2组患儿RMPP及SMPP发生情况比较 支气管镜治疗组均为临床考虑RMPP患儿(100%)，其中SMPP患儿75例(35.71%)；常规治疗组RMPP患儿为12例(6.67%)，其中SMPP患儿4例(2.22%)。

2.5 支气管镜治疗患儿发生不良反应情况 210例患儿，操作过程中发生一过性经皮氧饱和下降85%以下50例(23.81%)，鼻出血18例(8.57%)，术中气管、支气管发生微量出血10例(4.47%)，术后声带水肿10例(4.76%)，术后患儿病情加重22例(10.48%)，总不良反应发生率为52.38%。

3 讨论

MP感染是近年导致儿童住院CAP最常见的病原体，且具体致病机制目前并不十分清楚，研究[12]认为与MP黏附、侵入、直接损伤细胞和免疫炎症机制有关。RMPP目前并无统一定义，有研究[13]提出RMPP为大环内酯类抗生素规范治疗7天，病情仍进展，持续发热且肺部影像学进行性加重，且容易并发重症肺炎，形成肺内外并发症等。当前MPP患儿支气管镜介入治疗的指针多从临床症状及影像学检查来判断[14-15]，RMPP临床并无特异性生化及影像学指征。

本研究通过对390例入院诊断MPP给予不同治疗方案的2组患儿进行临床资料回顾及数据分析发现，2组住院患儿并非发病初期，发病至入院时咳嗽及发热时间差异有统计学意义，与临床症状相符合。对于RMPP临床治疗的危险因素目前有较多文献对WBC、CRP、降钙素原、D-二聚体、肝功能、乳酸脱氢酶、血沉、血清铁蛋白及白介素系列细胞因子及血清中γ干扰素、血栓素和可溶性B7-H3甚至MP-IgG抗体等做了相关分析[16-18]，有较多文章提示CRP水平升高程度与RMPP病情呈正相关[19-20]，本研究2组患儿CRP水平比较差异有统计学意义，与当前文献结果提示相符合。2组患儿WBC水平差异无统计学意义，MP感染时WBC并没有明显增高，推测可能在混合细菌感染时，患儿WBC会明显增高。2组患儿SAA水平差异也有统计学意义。SAA属于高密度脂蛋白相关载脂蛋白，由104个氨基酸构成，编码位于11号染色体短臂，是一类多基因编码的多形态蛋白家族，可以被蛋白酶降解。正常情况下，机体内的SAA含量极低，但在受到外源性的细菌、病毒以及支原体、衣原体等刺激后，肝细胞可大量合成分泌SAA，血液中的SAA可在5～6 h内迅速升高，因其升高时间比CRP还要早，在病情控制后约数十分钟迅速下降。目前SAA临床多用来作为早期细菌与病毒感染的鉴别，很少有文章对MPP的SAA水平进行分析。本研究回顾性分析住院患儿并非疾病初期，但2组患儿SAA水平仍有统计学差异，SAA半衰期仅50 min,且一旦抗原被清除，疾病处于恢复期，血液中SAA可以迅速下降，行支气管镜治疗组SAA水平高于常规治疗组，提示SAA在炎症未控制时持续异常时间长，在一定程度上反映MPP病情持续进展可能，且支气管镜介入治疗组全为RMPP患儿，SMPP比例约占35.71%，分析这也是2组患儿炎症指标差异大的原因。支气管镜介入灌洗治疗RMPP，也可支气管镜下保留灌注一些药物，疗效确定，但支气管镜为侵入性操作，可有麻醉药物过敏、出血、喉痉挛、甚至呼吸心跳骤停等风险[11]，且随着支气管镜技术的发展应用，目前不当操作及过度应用也逐渐增加。支气管肺泡灌洗液量的多少会影响灌洗结果的准确性，负压吸引压力过大会引起支气管塌陷、黏膜损伤，过小影响灌洗回收量和质量，且感染性疾病灌洗操作不当甚至引起感染扩散等[21]。本研究发现行支气管镜治疗组患儿术后病情加重22例(10.48%)，可能为疾病本身炎症较重或患儿支气管镜介入治疗时机选择不合适或操作不当，导致炎症扩散可能。行支气管镜治疗组出现一定程度的缺氧、微出血、鼻出血及声带水肿等不良反应，故临床医生还需要综合评估患儿病情，以尽可能降低不良反应，减少除疾病以外给患儿带来的伤害。

综上所述，临床医生应结合患儿临床资料及影像学检查进行综合分析，慎重选择支气管镜检查及治疗，可进行CRP、SAA炎症指标联合检测，为MPP患儿支气管镜介入诊治提供更多实验室参考依据。本研究纳入患儿病例数毕竟有限，故期待更大样本数量的研究对比分析。